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HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA Dr. Mario Luiz Conti Disciplina de Neurocirurgia da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo.

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1 HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA Dr. Mario Luiz Conti Disciplina de Neurocirurgia da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo

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3 Hemorragia Subaracnóidea Traumática Espontânea Aneurismas (75-80%) MAV (4-5%) Vasculites Tumores Discrasias Disssecção de Carótida Indeterminada (14-22%)

4 ANEURISMA GREGO ALARGAMENTO ECTASIA SACULAR FUSIFORME

5 ANEURISMAS INTRACRANIANOS ANEURISMA SACULAR Estresse hemodinâmico e/ou alterações degenerativas na parede arterial. Vasculopatia subjacente ou drogas. Aneurisma causado pelo alto fluxo (MAV). Trauma Infecção (an. micótico) Neoplasia (an. oncótico) ANEURISMA FUSIFORME Aterosclerose

6 Aneurismas Saculares

7 Hemorragia Subaracnóidea Pico etário anos ( 20% anos) 70-90% mulheres 30% das rupturas são durante o sono 50% dos pacientes tem sintomas 6-20 dias antes Cefaléia é lateralizada em 30% Complicações: Hematoma intracerebral 20-40%, intraventricular 15-35%, subdural 2-5% Mortalidade no 1 o mês é de 46%

8 Hemorragia Subaracnóidea Fatores de Risco Hipertensão Tabagismo Contraceptivos Alcoolismo Variações pressóricas durante o dia Gestação e puerpério Punção lombar/angiografia cerebral Intoxicação por cocaína

9 Hemorragia Subaracnóidea Quadro clínico Meningismo: Rigidez nucal, sinal de Kernig e Brudzinski Cefaléia: em até 97%. Sentinela 30-60% Hemorragia ocular: Retiniana, Subhialóidea pré-retiniana e Síndrome de Terson (humor vítreo, bilateral, aneurisma de CoA) Convulsões Sinais localizatórios: Paresia, afasia, nervos cranianos e visuais

10 Hemorragia Subaracnóidea Graduação Clínica Escala de Hunt & Hess 0 - Aneurisma não roto 1 - Assintomático, ou com mínima cefaléia e leve rigidez nucal 1a - Com déficit neurológico 2 - Moderada ou intensa cefaléia e rigidez nucal. Paralisia de nervos cranianos 3 - Letargia, confusão ou déficit focal leve 4 - Torpor, moderada ou intensa hemiparesia, distúrbios neurovegetativos e tendência a decerebração 5 - Coma profundo, rigidez em decerebração, moribundo Adicionar um ponto: doença sistêmica grave (HA, DM, arteriosclerose grave) ou vasoespasmo angiográfico acentuado

11 Aneurismas Saculares Tamanho < 3 mm 4-6 mm (pequeno) 7-10 mm (médio) mm (grande) > 25 mm (gigante)

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13 Aneurismas Saculares Localização A: Circulação anterior 90-95% 1. Artéria carótida interna a. Petroso b. Cavernoso c. Paraclinoideo (oftálmico) d. Comunicante posterior (25%) e. Coróidea anterior f. Bifurcação 2. Artéria cerebral anterior (30%) a. Pré comunicante b. Complexo arterial comunicante c. Artéria cerebral anterior distal 3. Artéria cerebral média (25%) a. Segmento esfenoidal (lentículo estriadas) b. Bifurcação c. Distal

14 B: Circulação posterior 5-15% 1. Artéria vertebral a. Tronco b. Artéria cerebelar póstero-inferior 2. Artéria basilar a. Tronco b. Artéria cerebelar ântero-inferior c. Artéria cerebelar superior d. Bifurcação 3. Artéria cerebral posterior a. Segmento pré-comunicante b. Distal/segmento pós-comunicante Aneurismas Saculares Localização

15 Diagnóstico HSA Aneurisma Hematomas Vasoespasmo Hidrocefalia Quadro Clínico Líquor Tomografia Computadorizada Angiografia Cerebral Ressonância Magnética

16 Tomografia Computadorizada 1 o exame quando há suspeita de HSA - O local do sangramento define o do aneurisma em 80% a. Nas 1 as 24hs: 3% - TC normal 92% - HSA 20% - Hemorragia intraventricular 19% - Hematoma intracerebral 2% - Hematoma subdural < 1% - Áreas hipoatenuantes 8% - Efeito de massa 16% - Hidrocefalia 5% - Aneurisma b. Após 5 dias: 27% - TC normal 58% - hemorragia

17 Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada HSA localizada na fissura inter-hemisférica anterior, com ou sem sangue na cisterna supraselar ou III ventrículo aneurisma da artéria comunicante anterior HSA localizada na fissura sylviana, com ou sem sangue na fissura da artéria cerebral média aneurisma da artéria cerebral média HSA localizada mais lateralmente à artéria carótida interna supraclinoidea aneurisma junto a artéria comunicante posterior, ou mais raramente, do topo da carótida

18 Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada 5% dos aneurismas são visualizados na TC s/c 75% do aneurismas maiores que 5mm são identificados, desde que não haja HSA adjacente, na CT c/c CT s/c erosão e calcificação CT c/c aneurisma trombosado

19 Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Vasoespasmo clínico sonolência, confusão mental e déficit neurológico focal Vasoespasmo angiográfico estreitamento segmentar arterial Mais freqüente na artéria cerebral anterior que na artéria cerebral média Raro até o 3 o dia Mais freqüente entre 6-8 dias após HSA

20 Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Escala de Fisher 1.Ausência de sangue na CT 2.Sangue difuso, ou < 1mm no plano vertical (PV) 3.Coágulo denso, > 1mm no PV (Cisternas inter-hemisférica, ínsula, ou ambiente), ou > que 5X3mm nas dimensões longitudinal e transversa no plano horizontal (cisternas sylviana e interpeduncular) 4.Coágulo intracerebral ou intraventricular, com difuso ou nenhum sangue nas cisternas da base

21 Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Hidrocefalia Aguda: 15% dos pacientes na admissão. Bloqueio no trânsito liquórico e aracnoidite Idade Sangramento intraventricular ou HSA difusa Hipertensão arterial Aneurismas da circulação posterior outros: hiponatremia, pacientes sonolentos na admissão, anti- fibrinolíticos e Glasgow Crônica: Aderências na pia-mater ou comprometimento permanente das granulações aracnoideas

22 Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Demonstra a etiologia da HSA em 80-85% 1,3% de isquemia nas 1 as 24hs (0,3% permanente) 1,8% Piora neurológica 24-72hs (0,3% permanente) 0,13% sangramento durante o exame 0,22% 10min-24hs após < 0,1% mortalidade

23 Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Princípios Começar pelo vaso mais suspeito Se negativo, continuar com todos os 4 vasos Se positiva: a- Continuar com todos os 4 vasos (aneurismas múltiplos 20-30%), se condição do paciente permitir b- Incidências especiais (colo e orientação do aneurisma)

24 Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Aneurismas múltiplos: Qual sangrou ? Sinal patognomônico: extravasamento de contraste Sinais muito úteis: Coágulo circunjacente na TC/RM, o maior, o mais irregular ou lobulado Sinais úteis: HSA localizada, vasoespasmo localizado

25 Aneurismas Saculares Ressonância Magnética Flair Pouco sensível para HSA nas 1 as 24-48hs (pouco meta Hb) Flair Pode ser útil para determinar qual aneurisma sangrou Aneurismas trombosados tem centro com hipossinal (alta velocidade) e concentricamente sinal variado (sangramento em idades diferentes) O contraste pode realçar a parede do aneurisma Angiorressonância não substitui a angiografia

26 Aneurismas Saculares Tratamento Clínico Clínico CirúrgicoCirúrgico EndovascularEndovascular

27 Aneurismas Saculares Tratamento Clínico Repouso absoluto Repouso absoluto Cuidados geraisCuidados gerais Anti-convulsivantesAnti-convulsivantes SedativosSedativos Controle da PAControle da PA CorticóidesCorticóides Punção liquóricaPunção liquórica Equilíbrio hidroeletrolíticoEquilíbrio hidroeletrolítico

28 Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular SERBINENKO 1974 DEBRUN 1975 – balões destacáveis.

29 Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular G.D.C. - GUGLIELMI DETACHABLE COILS 29/01/ PRIMEIRO CASO CLÍNICO

30 Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular GRAU DE OCLUSÃO COMPLETA PARCIAL INCOMPLETA (95-99%) (80-95%)

31 Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular Oclusão completa - 60 a 70% Oclusão parcial ( %) - 15 a 25% Oclusão incompleta ( %) - 15 a 25% Ressangramento - 1% dos casos Vinuela, 1997; Byrne, 1995

32 Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular Relação - aneurisma / colo (min. 2:1) Colo < 5 mm Oclusão completa - 88% Ressangramento - 0% dos casos Debrun, 1998

33 Malformações Arteriovenosas Definição Incidência - 0,5-1% da população Faixa etária - abaixo de 40 anos

34 Malformações Arteriovenosas Quadro Clínico Crise convulsiva % Cefaléia - 15% Déficit neurológico < 10%

35 Malformações Arteriovenosas Hemorragia Mortalidade % Morbidade % Risco de ressangramento - 1,5-4%/ano

36 Malformações Arteriovenosas Diagnóstico Tomografia Ressonância Angiografia

37 Malformações Arteriovenosas Tratamento Clinico Cirúrgico Endovascular Radiocirurgia


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