HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA

Apresentação em tema: "HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA"— Transcrição da apresentação:

1 HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA
Dr. Mario Luiz Conti Disciplina de Neurocirurgia da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo

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3 Hemorragia Subaracnóidea
Traumática Espontânea Aneurismas (75-80%) MAV (4-5%) Vasculites Tumores Discrasias Disssecção de Carótida Indeterminada (14-22%)

4 GREGO ANEURISMA ALARGAMENTO ECTASIA SACULAR FUSIFORME

5 ANEURISMAS INTRACRANIANOS
ANEURISMA SACULAR Estresse hemodinâmico e/ou alterações degenerativas na parede arterial. Vasculopatia subjacente ou drogas. Aneurisma causado pelo alto fluxo (MAV). Trauma Infecção (an. micótico) Neoplasia (an. oncótico) ANEURISMA FUSIFORME Aterosclerose

6 Aneurismas Saculares

7 Hemorragia Subaracnóidea
Pico etário anos ( 20%  anos) 70-90%  mulheres 30% das rupturas são durante o sono 50% dos pacientes tem sintomas 6-20 dias antes Cefaléia é lateralizada em 30% Complicações: Hematoma intracerebral 20-40%, intraventricular 15-35%, subdural 2-5% Mortalidade no 1o mês é de 46%

8 Hemorragia Subaracnóidea
Fatores de Risco Hipertensão Tabagismo Contraceptivos Alcoolismo Variações pressóricas durante o dia Gestação e puerpério Punção lombar/angiografia cerebral Intoxicação por cocaína

9 Hemorragia Subaracnóidea
Quadro clínico Meningismo: Rigidez nucal, sinal de Kernig e Brudzinski Cefaléia: em até 97%. Sentinela 30-60% Hemorragia ocular: Retiniana, Subhialóidea pré-retiniana e Síndrome de Terson (humor vítreo, bilateral, aneurisma de CoA) Convulsões Sinais localizatórios: Paresia, afasia, nervos cranianos e visuais

10 Hemorragia Subaracnóidea
Graduação Clínica Escala de Hunt & Hess 0 - Aneurisma não roto 1 - Assintomático, ou com mínima cefaléia e leve rigidez nucal 1a - Com déficit neurológico 2 - Moderada ou intensa cefaléia e rigidez nucal. Paralisia de nervos cranianos 3 - Letargia, confusão ou déficit focal leve 4 - Torpor, moderada ou intensa hemiparesia, distúrbios neurovegetativos e tendência a decerebração 5 - Coma profundo, rigidez em decerebração, moribundo Adicionar um ponto: doença sistêmica grave (HA, DM, arteriosclerose grave) ou vasoespasmo angiográfico acentuado

11 Aneurismas Saculares Tamanho < 3 mm 4-6 mm (pequeno) 7-10 mm (médio) 11-24 mm (grande) > 25 mm (gigante)

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13 Aneurismas Saculares Localização
A: Circulação anterior 90-95% 1. Artéria carótida interna a. Petroso b. Cavernoso c. Paraclinoideo (oftálmico) d. Comunicante posterior (25%) e. Coróidea anterior f. Bifurcação 2. Artéria cerebral anterior (30%) a. Pré comunicante b. Complexo arterial comunicante c. Artéria cerebral anterior distal 3. Artéria cerebral média (25%) a. Segmento esfenoidal (lentículo estriadas) b. Bifurcação c. Distal

14 Aneurismas Saculares Localização
B: Circulação posterior 5-15% 1. Artéria vertebral a. Tronco b. Artéria cerebelar póstero-inferior 2. Artéria basilar b. Artéria cerebelar ântero-inferior c. Artéria cerebelar superior d. Bifurcação 3. Artéria cerebral posterior a. Segmento pré-comunicante b. Distal/segmento pós-comunicante

15 Diagnóstico Quadro Clínico Líquor Tomografia Computadorizada
Angiografia Cerebral Ressonância Magnética HSA Aneurisma Hematomas Vasoespasmo Hidrocefalia

16 Tomografia Computadorizada
1o exame quando há suspeita de HSA - O local do sangramento define o do aneurisma em 80% a. Nas 1as 24hs: 3% - TC normal 92% - HSA 20% - Hemorragia intraventricular 19% - Hematoma intracerebral 2% - Hematoma subdural < 1% - Áreas hipoatenuantes 8% - Efeito de massa 16% - Hidrocefalia 5% - Aneurisma b. Após 5 dias: 27% - TC normal 58% - hemorragia

17 Tomografia Computadorizada
Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada HSA localizada na fissura inter-hemisférica anterior, com ou sem sangue na cisterna supraselar ou III ventrículo  aneurisma da artéria comunicante anterior HSA localizada na fissura sylviana, com ou sem sangue na fissura da artéria cerebral média  aneurisma da artéria cerebral média HSA localizada mais lateralmente à artéria carótida interna supraclinoidea  aneurisma junto a artéria comunicante posterior, ou mais raramente, do topo da carótida

18 Tomografia Computadorizada
Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada 5% dos aneurismas são visualizados na TC s/c 75% do aneurismas maiores que 5mm são identificados, desde que não haja HSA adjacente, na CT c/c CT s/c  erosão e calcificação CT c/c  aneurisma trombosado

19 Tomografia Computadorizada
Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Vasoespasmo clínico  sonolência, confusão mental e déficit neurológico focal Vasoespasmo angiográfico  estreitamento segmentar arterial Mais freqüente na artéria cerebral anterior que na artéria cerebral média Raro até o 3o dia Mais freqüente entre 6-8 dias após HSA

20 Tomografia Computadorizada
Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Escala de Fisher Ausência de sangue na CT Sangue difuso, ou < 1mm no plano vertical (PV) Coágulo denso, > 1mm no PV (Cisternas inter-hemisférica, ínsula, ou ambiente), ou > que 5X3mm nas dimensões longitudinal e transversa no plano horizontal (cisternas sylviana e interpeduncular) Coágulo intracerebral ou intraventricular, com difuso ou nenhum sangue nas cisternas da base

21 Tomografia Computadorizada
Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Hidrocefalia Aguda: 15% dos pacientes na admissão. Bloqueio no trânsito liquórico e aracnoidite Idade Sangramento intraventricular ou HSA difusa Hipertensão arterial Aneurismas da circulação posterior outros: hiponatremia, pacientes sonolentos na admissão, anti-fibrinolíticos e  Glasgow Crônica: Aderências na pia-mater ou comprometimento permanente das granulações aracnoideas

22 Angiografia Digital Cerebral
Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Demonstra a etiologia da HSA em 80-85% 1,3% de isquemia nas 1as 24hs (0,3% permanente) 1,8% Piora neurológica 24-72hs (0,3% permanente) 0,13% sangramento durante o exame 0,22% 10min-24hs após < 0,1% mortalidade

23 Angiografia Digital Cerebral
Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Princípios Começar pelo vaso mais suspeito Se negativo, continuar com todos os 4 vasos Se positiva: a- Continuar com todos os 4 vasos (aneurismas múltiplos  20-30%), se condição do paciente permitir b- Incidências especiais (colo e orientação do aneurisma)

24 Angiografia Digital Cerebral
Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Aneurismas múltiplos: Qual sangrou ? Sinal patognomônico: extravasamento de contraste Sinais muito úteis: Coágulo circunjacente na TC/RM, o maior, o mais irregular ou lobulado Sinais úteis: HSA localizada, vasoespasmo localizado

25 Ressonância Magnética
Aneurismas Saculares Ressonância Magnética Pouco sensível para HSA nas 1as 24-48hs (pouco meta Hb) → Flair Pode ser útil para determinar qual aneurisma sangrou Aneurismas trombosados tem centro com hipossinal (alta velocidade) e concentricamente sinal variado (sangramento em idades diferentes) O contraste pode realçar a parede do aneurisma Angiorressonância não substitui a angiografia

26 Aneurismas Saculares Tratamento Clínico Cirúrgico Endovascular

27 Aneurismas Saculares Tratamento Clínico Repouso absoluto Cuidados gerais Anti-convulsivantes Sedativos Controle da PA Corticóides Punção liquórica Equilíbrio hidroeletrolítico

28 Tratamento Endovascular
Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular SERBINENKO 1974 DEBRUN 1975 – balões destacáveis.

29 Tratamento Endovascular
Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular G.D.C. - GUGLIELMI DETACHABLE COILS 29/01/ PRIMEIRO CASO CLÍNICO

30 Tratamento Endovascular
Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular GRAU DE OCLUSÃO COMPLETA PARCIAL INCOMPLETA (95-99%) (80-95%)

31 Tratamento Endovascular
Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular Oclusão completa - 60 a 70% Oclusão parcial ( %) - 15 a 25% Oclusão incompleta ( %) - 15 a 25% Ressangramento - 1% dos casos Vinuela, 1997; Byrne, 1995

32 Tratamento Endovascular
Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular Relação - aneurisma / colo (min. 2:1) Colo < 5 mm Oclusão completa - 88% Ressangramento - 0% dos casos Debrun, 1998

33 Malformações Arteriovenosas
Definição Incidência - 0,5-1% da população Faixa etária - abaixo de 40 anos

34 Malformações Arteriovenosas
Quadro Clínico Crise convulsiva % Cefaléia - 15% Déficit neurológico < 10%

35 Malformações Arteriovenosas
Hemorragia Mortalidade % Morbidade % Risco de ressangramento - 1,5-4%/ano

36 Malformações Arteriovenosas
Diagnóstico Tomografia Ressonância Angiografia

37 Malformações Arteriovenosas
Tratamento Clinico Cirúrgico Endovascular Radiocirurgia