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Indenização por Danos Morais Decorrente de Recusa de Cobertura em Contratos de Planos de Saúde 26/03/2008.

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1 Indenização por Danos Morais Decorrente de Recusa de Cobertura em Contratos de Planos de Saúde 26/03/2008

2 Conceito de Dano Moral - Clássico Professor Yussef Said Cahali: Dano moral é a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranqüilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos, classificando-se desse modo, em dano que afeta a parte social do patrimônio moral (honra, reputação, etc.) e dano que molesta a parte afetiva do patrimônio moral (dor, tristeza, saudade, etc.), dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante, etc.) e dano moral puro (dor, tristeza, etc.)

3 O dano moral pode ser conceituado como sendo o prejuízo que atinge o patrimônio incorpóreo de uma pessoa natural ou jurídica, os direitos da personalidade e os seus cinco ícones principais, a saber: a) direito à vida e à integridade física; b) direito ao nome; c) direito à honra; d) direito à imagem; e) direito à intimidade. Conceito de Dano Moral

4 Constituição Federal -Artigo 5º, incisos V e X -Dignidade da Pessoa Humana art. 1º, III Fundamento da República Federativa do Brasil Código Civil -artigo 186 (159 CC/16) -Responsabilidade Civil -Nova sistemática contratual: Boa-fé objetiva, função social do contrato Referência Legislativa

5 Código de Defesa do Consumidor - Direito básico à efetiva prevenção e reparação de danos Súmula 37 do STJ - Possibilidade de cumulação: danos materiais e danos morais - Possibilidade de cumulação: danos morais e danos estéticos Enunciado 159 aprovado na III Jornada de Direito Civil – CJF - mero aborrecimento inerente a prejuízo material Referência Legislativa

6 Situações mais comuns passíveis de ressarcimento por danos morais Inscrição indevida em órgãos de proteção ao crédito (SERASA, SPC); Protesto indevido de título, abalo de crédito; Atrasos em viagem, extravio de bagagem; Dano estético, erro médico, situações vexatórias, ofensa, etc. Violação a direito de imagem

7 Meros aborrecimentos do cotidiano Hipóteses em que o prejuízo é apenas material Mero Descumprimento contratual – recusa de cobertura baseada em cláusula contratual (reparação por perdas e danos) Situações que não são passíveis de Indenização por Dano Moral

8 Nova corrente - STJ Excepcionalmente o STJ tem admitido a configuração do dano moral decorrente da falta de cobertura contratual Atraso no tratamento médico (indenização pela perda de uma chance) Quebra de confiança (dever anexo à boa-fé objetiva) Dúvida com relação à continuidade do tratamento/internação Recusa obriga consumidor a submeter-se ao SUS ou outra operadora que irá exigir prazo de carência A recusa de cobertura agrava a situação de aflição psicológica do segurado que já se encontra em situação difícil devido ao estado de saúde debilitado

9 Informativos de Jurisprudência do STJ demonstração da nova tendência jurisprudencial Informativo 0279 – março/2006 – Quarta Turma REsp RS, Rel. Min. Cesar Asfor Rocha, julgado em 28/3/2006. Isso posto, o Min. Relator lembrou que não desconhece o entendimento deste Superior Tribunal no sentido de não ser devida a reparação moral em hipótese de mero inadimplemento contratual. Mas, segundo o Ministro, a conduta da seguradora ultrapassou os limites do simples desrespeito ao contrato, pois, conforme afirmaram as instâncias ordinárias, a seguradora não comprovou que o beneficiário tinha ciência dos limites do novo plano (não ter cobertura à doença preexistente), além de que a conduta da ré causou à demandante não apenas a angústia quanto ao destino de seu marido, mas o constrangimento de ter de adiar o pagamento das despesas médicas e hospitalares.

10 Informativos de Jurisprudência do STJ demonstração da nova tendência jurisprudencial Informativo 0305 – novembro/2006 – Quarta Turma REsp PR, Rel. Min. Jorge Scartezzini, julgado em 21/11/2006. A Turma, então, ao reiterar os precedentes da jurisprudência deste Superior Tribunal, deu provimento ao recurso, por entender que a recusa indevida à cobertura é sim causa de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já em estado de dor, abalo psicológico e saúde debilitada. Anotou-se não ser necessário demonstrar a existência de tal dano porque esse decorre dos próprios fatos que deram origem à propositura da ação (in re ipsa). Ao final, fixou o valor da indenização devida àquele título em cinqüenta mil reais.

11 Informativos de Jurisprudência do STJ demonstração da nova tendência jurisprudencial Informativo 0341 – dezembro/2007 – Terceira Turma REsp DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 6/12/2007. Para a Min. Relatora, os múltiplos problemas derivados do relacionamento entre segurado e seguradora quanto à cobertura de procedimentos médicos têm gerado a edição de uma série de precedentes específicos das Turmas de Direito Privado sobre o tema. Embora se reconheça que a regra geral nessa matéria seja de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, verifica-se que, na hipótese a jurisprudência deste Superior Tribunal tem aberto uma exceção, pois, na própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material, é possível verificar conseqüências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento proposto.

12 Informativos de Jurisprudência do STJ demonstração da nova tendência jurisprudencial Informativo 0341 – dezembro/2007 – Terceira Turma REsp DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 6/12/2007. A Min. Relatora salientou que há que se fazer menção ao fato de que existe posição um pouco mais restrita, como indica precedente da Quarta Turma: o reconhecimento, pelas instâncias ordinárias, de circunstâncias que excedem o mero descumprimento contratual torna devida a reparação moral. Na presente hipótese, os contornos fáticos descritos pelo acórdão podem ser facilmente encaixados nessa segunda linha mais restrita.

13 Informativos de Jurisprudência do STJ demonstração da nova tendência jurisprudencial Informativo 0348 – março/2008 – Terceira Turma REsp RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/3/2008. A Min. Relatora lembrou que, geralmente nos contratos, o mero inadimplemento não é causa para a ocorrência de danos morais, mas a jurisprudência deste Superior Tribunal vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Em seu recurso adesivo, o recorrente pretende a majoração dos danos morais que foram fixados em cinco mil reais pelo acórdão recorrido. Esclareceu a Min. Relatora que, ao avaliar o transtorno sofrido por pacientes que, submetidos a procedimentos cirúrgicos, têm sua assistência securitária indevidamente negada, este Superior Tribunal tem fixado os danos morais em patamares substancialmente superiores.

14 Valores das Indenizações Alteração do quantum pelo STJ quando se apresentar irrisório ou exagerado Dupla função: (i) reparar o dano minimizando a dor sofrida e (ii) punir o ofensor para desestimular novas práticas Média de R$ ,00 (cinqüenta mil reais) Critérios para fixação: a)extensão do dano (art. 944, 945 Código Civil); b)as condições sócio-econômica dos envolvidos; c)as condições psicológicas dos envolvidos; d)o grau de culpa do agente

15 Conclusão: perspectiva de mudança Atualmente o entedimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que a recusa de cobertura não gera dano moral, constituindo-se como mero aborrecimento decorrente de interpretação de cláusula contratual. Apenas em alguns casos excepcionais, a recusa no tratamento, é considerada passível de indenização. No entanto, apenas mediante uma aplicação mais efetiva do Direito Civil sob a perspectiva Constitucional, é que teremos condições de reverter o atual posicionamento dos tribunais.


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