Como Conduzir a Análise de Acidentes do Trabalho?

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1 Como Conduzir a Análise de Acidentes do Trabalho?
Curso: Introdução à Análise de Acidentes do Trabalho Como Conduzir a Análise de Acidentes do Trabalho? Ildeberto Muniz de Almeida Departamento de Saúde Pública Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2 Como Analisar Acidentes?

3 3 Pilares de Apoio à Condução da Análise
Descrição sistemática da atividade: O trabalho habitual: situação sem acidente Sistema sócio-técnico aberto (SSTA) Componentes do sistema: indivíduo (I), tarefa (T), material (M) e meio ambiente (MT) Análise de barreiras e funções gerenciais de apoio Perigos e riscos presentes no SSTA Barreiras (in)existentes e sua atuação Análise de mudanças O que muda no trabalho na ocasião do acidente Condições do sistema que permitem origem das mudanças

4 Taylor (1988; apud Hollnagel, 2004; p 81)
O Que São Barreiras? Definição abrangente: “Equipamentos, construções, ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente” Taylor (1988; apud Hollnagel, 2004; p 81)

5 Barreiras O que são barreiras? Objetos físicos e também ações humanas.
Definição do projeto Worm: “Funções primárias de segurança” a serem obtidas Obtidas utilizando-se dispositivos (barreira pp dita) auxiliares Entidades ou grupos de elementos que, se funcionam corretamente, geram segurança contra ameaça ou cenário específico, dentro do seu envelope de concepção

6 Análise de Barreiras Quais as transferências de energia ocorridas no acidente? Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia? Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? Quais as barreiras que falharam? Quais as razões dessas falhas? Alguma barreira não existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência?

7 Uso da Noção de Barreiras na Prevenção
Ciclo de vida a avaliar: Implantação, manutenção e/ou uso pelos setores de engenharia, operações e manutenção da organização, que são partes constituintes do sistema de gestão da segurança. Três funções de uma barreira: Detectar, diagnosticar e agir

8 Tipos de barreiras Físicas ou materiais
Funcionais (ativas ou dinâmicas) Impedem a realização de determinadas ações, como intertravamentos lógicos ou temporais. Estabelecem pré-condições a serem alcançadas antes de determinada ação a fim de que ela possa ser realizada Simbólicas Requerem interpretação para alcançarem seus propósitos. Exs: placas de sinalização

9 Exemplos de Funções e Sistemas de Barreiras
Evitar a saída ou entrada de algo Portas, cercas, filtros, tanques, válvulas (barreiras físicas) Dissipar energia Air bags, sprinklers (barr. funcionais) Evitar movimentos ou ações (lógica) Evitar movimentos ou ações (mecânica) Códigos de acesso, seqüências de ações (barreiras funcionais) Cadeados, sistemas de inter travamento (barreiras funcionais) Regular ações Instruções, procedimentos, normas (barreiras simbólicas). Permissão autorização Comunicação, dependência interpessoal Permissões de trabalho: ordens de serviço. (simbólicas) Autorizações (clearance), aprovação (sua falta é barreira simbólica)

10 Análise de Mudanças Acidente só acontece na vigência de mudança.
Analisar acidente é identificar o que mudou e as condições do sistema que permitiram as origens dessa mudança Perguntas usadas: 1) Quais as razões que explicam a origem de X? 2) Apenas o fato Y explica a ocorrência de X? Se não: 3) Que outras razões foram necessárias à ocorrência de X?

11 Análise de mudanças e tipologia de acidentes segundo Monteau
Tipo 1: estrutura linear Tipo 2: Conjunções de poucos fatos variações Tipo 3: conjunções de muitos fatos variações

12 Projeto Worm – Exemplo de Retomada da Noção de Barreiras na Prevenção de Acidentes

13 Objetivos do Projeto WORM
Descrever todos os tipos de AT em conjuntos de descrições genéricas, ou cenários Ligando o desenvolvimento de cada tipo de acidente às barreiras possíveis (medidas de prevenção) para: Prevenir: Evitar perdas de controle que levam às lesões, ou Proteger: Mitigar seus efeitos

14 Barreiras Coisas que operam apenas na seqüência primária de eventos, indo da exposição ao perigo, passando pela perda de controle, até o dano e seu tratamento inicial (p 11) Modelo da gravata borboleta

15 Modelo: Gravata-borboleta, barreiras e funções gerenciais de suporte
Inicia com exposição a perigo e rotas (cenários) que levam aos acidentes Identifica as medidas preventivas anteriores à perda de controle no processo de acidente (à esquerda) e medidas de mitigação, que podem reduzir lesões e danos (à direita) As medidas de prevenção e mitigação: barreiras ao longo desses caminhos. Anexos às barreiras encontram-se as tarefas gerenciais e os fatores de influência necessários para garantir que a barreira funcione de forma eficaz

16 Gravata Borboleta Simplificada
Conseqüências Árvore de falhas Lesões e danos a bens ou ambiente Eventos e circunstâncias Perigos Barreiras Evento central único Atividades de engenharia Atividades de manutenção Influências gerenciais Atividades de operação

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