Neurose Fóbica.

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1 Neurose Fóbica

2 Conceituação O termo Fobia deriva do grego phobos, que significa medo, terror ou pânico. O ser humano nasce e se desenvolve em um mundo cheio de perigos para os quais não está preparado adequadamente. O medo é um sentimento que acompanha essa situação e habitualmente indica a procedência externa do perigo.

3 Durante o desenvolvimento emocional, o sujeito deve inevitavelmente atravessar e elaborar zonas de conflito e situações internas que percebe como perigosas e ás quais responde com angústia. Designa-se uma pessoa fóbica se sofre de medos muito intensos em relação a objetos ou a situações externas que, em princípio, não deveriam ser considerados perigosos.

4 De acordo com o DSM IV as Fobias estão divididas em três categorias:
1) Agorafobia 2) Fobia Específica, 3) Fobia Social.

5 A agorafobia- forma mais comum e grave, começa no final da adolescência ou na idade adulta. O traço central é um medo irracional de abandonar um lugar, por ex, a casa, dando lugar a uma sensação de desamparo antecipatório na rua ou em outros espaços abertos. A fobia Específica- medo marcado e persistente,excessivo e sem razão, desencadeado pela presença ou antecipação de um objeto específico ou situação(altura, o vazio, os animais,voar, tomar injeção, ver sangue,etc.).

6 Fobia Social - É característica da adolescência ou do adulto jovem: é um medo persistente e irracional, ás vezes exposto à observação dos demais de maneira humilhante ou embaraçosa. A fobia se utiliza dos mecanismos de defesa de deslocamento e da projeção em um objeto externo que se teme.

7 Etiologia: Na infância, as manifestações clínicas mais freqüentes são aquelas relativas aos medos, (principalmente de animais) e aos “terrores noturnos.” A fobia pode ser originária da clássica conflitiva da fase fálica- edípica, com o respectivo “Complexo de Castração”, tal como está magistralmente descrito por Freud na fobia que o menino “ Hans” tinha por cavalos. Entretanto, estudos relatam que a fobia também podem estar radicada na fase anal, até mesmo porque essa etapa evolutiva coincide com os processos de “separação e individuação” da criança, conforme os estudos de M. Malher e colaboradores(1975).

8 Etiologia; Não há uma explicação unitária para a formação das fobias, cabe tentar classificá-las de acordo com a pluralidade causal, segundo a enumeração a seguir: Além da angústia de castração, também está sempre presente em qualquer fobia alguma forma de ansiedade de aniquilamento e, sobretudo, de desamparo. Existe uma permanente simbolização e deslocamento da ansiedade, que se constitui como uma cadeia de significantes.

9 Um significado Fóbico consiste em correlacionar como as fobias originais da criança, do medo da escuridão, da solidão e de estranhos, estão intimamente conectadas com o significado do medo de perda da mãe, ou do amor dela. Da mesma forma, comportam-se as representações simbólicas que, transmitidas pela cultura milenar, transformam-se em medos universais(serpentes, ratos, baratas, escuridão,etc.

10 Praticamente, sempre constatamos que no passado houve uma intensa relação simbiótica com a mãe, com evidente prejuízo na resolução das etapas da fase evolutiva da separação-individuação. Na prática clínica, é fácil observar a persistência desse vínculo simbiótico com a mãe, tanto a real como a que está internalizada no paciente.

11 A patologia da fase de separação-individuação promove uma dupla ansiedade: a de engolfamento (resultante do medo de chegar perto demais e absorver ou ser absorvido pelo outro) e a de separação ( pelo risco imaginário de perder o objeto), de tal sorte que é característico da fobia a pessoa criar um delimitado e restrito espaço fóbico para sua movimentação.

12 Características Clínicas:
Basicamente, o que define uma condição fóbica é o uso, por parte do paciente, de uma “técnica de evitação” de todas as situações que lhe pareçam perigosas. Essa sensação de perigo decorre do fato de que a situação exterior fobígena (por exemplo, um elevador, um avião, uma viagem, um tratamento analítico...) está sendo o cenário onde estão sendo projetados, deslocados e simbolizados os aspectos, dissociados das pulsões e objetos internos, representados no ego como perigosos.

13 Na situação analítica, costuma ocorrer que o paciente fóbico, repetindo o que faz com todas as pessoas em geral, mantenha a técnica da regulação da distância afetiva com o terapeuta, de modo a não ficar nem próximo demais, para não correr o risco de ser “ engolfadado”, e nem tão longe que possa correr o risco de perder o vínculo e o controle sobre o analista. Freqüência de faltas, com tratamento “descontinuado”, ou seja, com uma alternância de muitas interrupções e outras tantas retomadas, quase sempre com o mesmo terapeuta, constituindo naquilo que Nogueira(1996) chama de “ uma análise em capítulos”.

14 O paciente fóbico tem consciência do caráter irracional dos medos de que sofrem compreende seu significado mórbido e luta contra eles, mas não pode evitá-los. No núcleo, o paciente vive um estado de desamparo: é um sujeito desprotegido, indefeso, sozinho, sem ajuda. O sujeito fóbico se sente “olhado”pelo objeto e “olha aquilo que o olha”.Não pode ver, nem deixar de ver, o objeto temido sem que isso lhe desperte angústia.

15 Psicodinâmica nas Fobias:
A compreensão psicodinâmica das fobias ilustra o mecanismo neurótico da formação de sintoma. Quando pensamentos sexuais ou agressivos proibidos que podem levar à punição retaliatória ameaçam surgir do inconsciente, a ansiedade sinal é ativado levando ao desenvolvimento de três mecanismos defesa- deslocamento,projeção e evitação (Nemiah,1981).

16 Caso Clínico: Estas defesas eliminam a ansiedade reprimindo o impulso proibido, mas a ansiedade é controlada às custas da criação da neurose fóbica. Um exemplo clínico ilustra a formação do sintoma fóbico de forma mais concreta: O Sr. P. era um jovem executivo de 25 anos que recém havia concluído seu mestrado e assumido seu primeiro emprego numa corporação. Ele havia desenvolvido uma fobia social que envolvia um intenso medo de encontrar pessoas novas no trabalho ou em situações sociais. Ele também apresentava uma intensa ansiedade quando tinha que falar diante de um grupo de pessoas no trabalho. Quando forçado a enfrentar as situações temidas ele tinha falta de ar e gaguejava ao ponto de não conseguir completar as frases.

17 Uma terapia dinâmica breve foi recomendada para o Sr. P
Uma terapia dinâmica breve foi recomendada para o Sr. P. devido à sua força de ego, à natureza focal de seus sintomas, seu bom funcionamento geral, um alto nível de motivação e uma considerável sofisticação psicológica. Na terceira sessão o Sr. P. esclareceu para o terapeuta que a pior parte do fato de encontrar pessoas novas tinha a ver com a questão de ele ter que se apresentar. Ocorreu o seguinte diálogo: Terapeuta:Qual é a dificuldade em dizer o seu nome? Paciente; Não tenho idéia. Terapeuta: Se você refletir sobre seu nome um minuto, o que lhe vem à cabeça? Paciente(depois de uma pausa) Bem, também é o nome de meu pai.

18 Terapeuta: E como se sente com isto?
Paciente: Bem, eu não tive um bom relacionamento com ele. Desde que ele deixou minha mãe quando eu tinha 4 anos eu o vi muito pouco. Terapeuta: Então você teve que viver sozinho com sua mãe depois de ele ter ido embora? Paciente:Correto. Minha mãe nunca casou novamente, então tive que ser o homem da casa desde cedo, e não me sentia capaz de assumir muitas responsabilidades. Eu sempre me ressenti disto. Quando eu era criança, todos sempre diziam que eu agia como um adulto. Isto costumava me incomodar porque eu sentia como se apenas fingisse ser um adulto quando na realidade por dentro era uma criança. Eu sentia como se descobrissem, eles ficariam furiosos comigo.

19 Terapeuta: Será que você não sente assim agora quando você se apresenta?
Paciente: Eu acho que é exatamente como eu me sinto. Dizer meu nome é dizer que eu estou tentando ser meu pai. A interpretação do terapeuta ajudou o Sr. A perceber que sua ansiedade estava relacionada à culpa e vergonha pelo fato de prematuramente tomar o lugar de seu pai. Ele imaginou que os outros percebiam o engodo e o desaprovariam. Depois de 10 sessões de terapia dinâmica breve o paciente superou sua fobia social e foi capaz de funcionar bem no trabalho e em contextos sociais.

20 Análise do Caso: No auge da fase edípica do desenvolvimento do Sr. P., seu pai o deixou sozinho com sua mãe. Nesta situação originalmente geradora de ansiedade ele temeu a castração ou a punição retaliatória ( por parte de seu pai) por ele ter tomado o lugar de seu pai ao lado de sua mãe. Com adulto o Sr. P. lidava com a ansiedade deslocando a situação originalmente temida para um derivativo aparentemente trivial e insignificante desta situação, ou seja, dizendo seu nome durante as apresentações. Simbolicamente, esta simples gentileza social tomou o significado da substituição de seu pai.

21 A segunda manobra defensiva do paciente era projetar a situação temida no ambiente de forma que a punição ou desaprovação ameaçadoras tinham uma fonte mais externa que a interna(p.ex., o superego). O terceiro e ultimo mecanismo de defesa do paciente foi a evitação. Evitando todas as situações nas quais ele precisasse se apresentar ou falar na frente de outras pessoas, o Sr. P.,podia manter o controle sobre sua ansiedade, mas às custas de vida social restrita e a colocação de seu trabalho em risco. (Gabbard, Glen O. Psiquiatria Psicodinâmica.)

22 Caso do Menino Pequeno Hans:
 Freud foi procurado pelo pai de Hans porque seu filho, um menino de cinco anos, se recusava a sair de casa, alegando medo de ser mordido por um cavalo. A partir do relato do pai, Freud o orienta, o que resultou num dos casos mais famosos de Freud, ao qual ele deu o nome de “o pequeno Hans”.  O pequeno Hans se recusava a sair à rua (inibição) porque tinha medo de que um cavalo iria mordê-lo (sintoma).

23  Ele se encontrava na atitude edipiana ciumenta e hostil em relação ao pai, a quem, não obstante, amava ternamente. Um conflito: um amor e um ódio dirigidos à mesma pessoa. A fobia deve ter sido uma tentativa de solucionar este conflito. O impulso instintual que sofreu repressão foi um impulso hostil contra o pai.  Ele vira um cavalo cair e também vira um companheiro de brinquedo, com quem brincava de cavalo, cair e ferir- se. Teve um impulso pleno de desejo de que o pai devia cair e ferir-se. Ao ver alguém partir, desejo que o pai também partisse, não atrapalhasse sua relação com sua mãe. Esta intenção de desvencilhar-se do pai equivale ao impulso assassino do complexo de Édipo.

24 Se o pequeno Hans, estando apaixonado pela mãe, mostrara medo do pai, não podemos apenas dizer que tinha uma neurose ou uma fobia. O que a transformou em neurose foi apenas uma coisa – a substituição do pai por um cavalo. Tal deslocamento é possível na tenra idade de Hans porque as crianças ainda não reconhecem nem dão exagerada ênfase ao abismo que separa os seres humanos do mundo animal. O conflito é contornado por um dos impulsos conflitantes (ódio) que são dirigidos para outra pessoa (cavalo).

25 O pai costumava brincar de cavalo com ele, o que sem dúvida determinou a escolha de um cavalo como um animal causador da ansiedade. O impulso de agressividade contra o pai deu lugar a uma agressividade (sob a forma de vingança) por parte do pai (cavalo) com o paciente, insinuada no medo do pequeno Hans de ser mordido pelo cavalo.

26  Sua fobia eliminou os dois principais impulsos do complexo edipiano – sua agressividade para com o pai e seu excesso de afeição pela mãe.  O pequeno Hans desistiu de sua agressividade para com o pai temendo ser castrado. O medo de que um cavalo o mordesse pode receber o pleno sentido do temor de que um cavalo arrancasse fora com os dentes seus órgãos genitais – o órgão que o distinguiria de uma fêmea.

27 A força motriz da repressão era o medo da castração
A força motriz da repressão era o medo da castração. A idéia contida na ansiedade dele – a de ser mordido por um cavalo – era um substituto, por distorção, da idéia de ser castrado pelo pai. Esta foi a idéia que sofreu repressão. Foi a ansiedade que produziu a repressão.

28  A ansiedade sentida em fobias a animais é o medo de castração do ego; enquanto a ansiedade sentida na agorafobia parece ser seu medo de tentação sexual – um medo que, afinal de contas, deve estar vinculado em suas origens ao medo de castração. É sempre a atitude de ansiedade do ego que é a coisa primária e que põe em movimento a repressão. A ansiedade jamais surge da libido reprimida.

29 No caso de Hans, foi sua ternura pela mãe ou sua agressividade para com o pai que convocou a defesa pelo ego? Somente o sentimento de afeição pela mãe pode contar com um sentimento puramente erótico. O impulso agressivo flui principalmente do instinto destrutivo; sempre acreditamos que em uma neurose é contra as exigências da libido que o ego está se defendendo.

30 Depois de sua fobia ter sido formada, sua terna ligação com sua mãe pareceu desaparecer, havendo sido totalmente eliminada pela repressão, enquanto a formação do sintoma (formação substitutiva: castração pelo pai – mordido pelo cavalo) ocorreu em relação aos seus impulsos agressivos.

31 Esta formação substitutiva apresenta duas vantagens óbvias:
Primeiro, evita um conflito devido à ambivalência (amor e ódio) em relação ao pai; Segundo, permite ao ego deixar de gerar ansiedade, pois a ansiedade que pertence a uma fobia é condicional – ela só surge quando o objeto é percebido, somente então a situação de perigo se acha presente.

32 Não se pode livrar-se de um pai, mas se ele for substituído por um animal, tudo o que se tem a fazer é livrar-se de sua presença a fim de ficar livre do perigo e da ansiedade. Pequeno Hans não saía de casa para não encontrar qualquer cavalo. A ansiedade sentida nas fobias de animais e, portanto, uma reação afetiva por parte do ego ao perigo – o perigo da castração.

33  As fobias têm a natureza de uma projeção devido ao fato de que substituem um perigo interno instintual por outro externo e perceptual. A vantagem disso é que o indivíduo pode proteger-se contra um perigo externo, dele fugindo e evitando a percepção do mesmo, ao passo que é inútil fugir de perigos que surgem de dentro.

34 A fobia dos adultos apresenta, fundamentalmente, posição idêntica
A fobia dos adultos apresenta, fundamentalmente, posição idêntica. O paciente agorafóbico impõe uma restrição a seu ego a fim de escapar de um certo perigo instintual – o perigo de ceder a seus desejos eróticos, pois se o fizesse, o perigo de ser castrado, ou algum perigo semelhante, mais uma vez seria evocado como se fosse em sua infância.

35 Como exemplo: um jovem se tornou agorafóbico porque temia ceder às solicitações de prostitutas e delas contrair doenças como castigo. A sintomatologia da agorafobia torna-se mais complicada pelo fato de que o ego não se limita a fazer uma renúncia. A fim de furtar-se à situação de perigo, faz mais: em geral efetua uma regressão à infância. Tal regressão torna-se agora uma condição cuja realização isenta o ego de fazer sua renúncia.

36 Por exemplo, um paciente agorafóbico pode ser capaz de caminhar na rua contanto que esteja acompanhado, como uma criancinha, por alguém que ele conhece e em quem confia; ou pelo mesmo motivo, poderá ser capaz de sair sozinho, contanto que permaneça a uma certa distância de sua própria casa e não vá a lugares que não lhe sejam familiares ou onde as pessoas não o conheçam.

37 A fobia de estar sozinho não é ambígua em seu significado, independentemente de qualquer repressão infantil: ela é, em última análise, um esforço para evitar a tentação de entregar-se à masturbação solitária. A regressão infantil naturalmente só pode ocorrer quando o indivíduo não é mais uma criança.  Uma fobia geralmente se estabelece após o primeiro ataque de ansiedade ter sido experimentado em circunstâncias específicas, tais como na rua, em um trem ou em solidão.

38 A partir desse ponto, a ansiedade é mantida em interdição pela fobia, mas ressurge sempre que a condição não pode ser realizada. O mecanismo da fobia presta bons serviços como meio de defesa e tende a ser muito estável. Uma continuação da luta defensiva, sob a forma de uma luta contra o sintoma, ocorre com freqüência, mas não invariavelmente.

39 (Trechos retirados do texto de Freud “Inibições, Sintomas e Ansiedade”, no que toca à fobia)