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Mudar fundo branco azul letra preta Foto mosca Analogia o mortalidade.

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1 Mudar fundo branco azul letra preta Foto mosca Analogia o mortalidade

2 A cada 20 segundos morre uma pessoa por tuberculose no mundo

3 Infecção e Adoecimento

4 TRATAMENTO

5 A associação medicamentosa serve para evitar mutação do bacilo da tuberculose e com isto evitar e resistência as drogas A fase de ataque objetiva uma redução significativa dos bacilos, enquanto a de manutenção, a eliminação persistente Tratamento regular (adesão) não interfere na resistência adquirida Tuberculose - Tratamento De acordo com os princípios básicos do tratamento da tuberculose, qual alternativa é verdadeira?

6 Princípios gerais do tratamento Associação medicamentosa Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 1 2 Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes 3 Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença Hisbello Campos Tuberculose - Tratamento

7 intracelular (macrófago) crescimento lento extracelular (granuloma) crescimento intermitente Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico Tuberculose - Tratamento

8 Populações bacilíferas e atividade das drogas crescimento geométrico RMP SM INH (EMB) população cavitária crescimento lento RMP PZA INH EMB população intracelular crescimento intermitente RMP INH (PZA) população intracáseo Tuberculose - Tratamento

9 Associação de drogas como proteção para a resistência do M. tuberculosis Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, RMP INH RMP INH 10 6 bacilos resistentes a INH RMP+INH = bacilos resistentes 10 8 bacilos resistentes a RMP 10 6 bacilos resistentes a INH RMP+INH = bacilos resistentes 10 8 bacilos resistentes a RMP + + FOGO CRUZADO Tuberculose - Tratamento

10 Medicamentos anti-TB Mutantes naturalmente resistentes Rifampicina1:10 8 bacilos Isoniazida1:10 6 bacilos Pirazinamida1:10 4 bacilos Etambutol1:10 6 bacilos Estreptomicina1:10 6 bacilos Quinolonas1:10 6 bacilos R+H1:10 14 bacilos R+H+Z1:10 18 bacilos R+H+Z+E1:10 24 bacilos

11 Associação Medicamentosa Rifampicina 1:10 8 bacilos resistentes Isoniazida 1:10 6 bacilos resistentes Pirazinamida 1:10 4 bacilos resistentes Etambutol 1:10 6 bacilos resistentes Fogo cruzado 1 bacilo resistente em bacilos + + +

12 Crescimento bacilar e fases do tratamento 1om1om2om2om Transmissibilidade Morbidade Resistência Crescimento geométrico Fase de ataque Tratamento prolongado e bifásico 3om3om4om4om5om5om6om6om Fase de manutenção Crescimento lento Cura efetiva e duradoura da doença. Hisbello Campos Tuberculose - Tratamento

13 Características do bacilo importantes para a quimioterapia Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado 2 Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta deO2 1 Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas 3 Tuberculose - Tratamento

14 Paciente não pode ser classificado como TBMR TBMR adquirida TBMR primária Tuberculose - Tratamento Paciente virgem de tratamento, na cultura pré tratamento apresenta resistência apenas a rifampicina e isoniazida. Qual sua classificação conforme perfil de resistência?

15 Tipos de resistência do M.tuberculosis Multi- resistência resistência a R+H (TBMR) resistência extrema (XDR) transmissão para paciente sem tratamento anterior Resistência primária seleção por problemas no tratamento (potência baixa-abandono-irregularidade) Resistência adquirida resultado de mutação genética natural Resistência natural Tuberculose - Tratamento

16 Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB Período Medicamentos (resistência primária) HRRH 1º Inquérito ( ) 4,41,31,1 2º Inquérito ( ) 61,51,4 Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P

17 Tuberculose - Tratamento OMS, 2009

18 Receita para XDR TB Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha em doente com falência terapêutica aos fármacos de 1ª linha. Transmissão da infecção aos contactos que adquirem XDR TB primária. Tuberculose - Tratamento

19 Características do serviço de saúde Características dos serviços de saúde VulnerabilidadePotencial resultado negativo Várias estruturas de serviços de saúde Falha de comunicaçãoDiagnóstico tardio da TB Inexistência de prática da medicina baseada em protocolos Multiplicidade de estratégias de tratamento Dificuldade de controle; resultado terapêutico imprevisível Não existe política demonitoramento e avaliação Os erros não são detectados nem discutidos Os erros não são corrigidos Não existe estratégia de procura do doente não aderente Tratamentos incompletos, abandonos, retratamentos Desenvolvimento de resistências Rotatividade das pessoas que trabalham em tuberculose Insuficiente conhecimento, capacitação e experiência Baixa detecção,esquemas inadequados, não detecção de erro. Tuberculose - Tratamento

20 Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre 37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período. Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB. Exame físico: 37ºC. Corada, hidratada. Exame segmentar sem particularidades. Escarro: 2 amostras BAAR negativas. PPD:15 mm. Qual a conduta mais adequada para paciente? Tratar como TB pulmonar Solicitar cultura de escarro e aguarda resultado para início da terapêutica Iniciar quinolona Tuberculose - Tratamento Fonte: Dr. Dante L. Escuissato

21 Tuberculose - Tratamento Infecção - uma transmissão bem sucedida Nidação do bacilo no alvéolo Fagocitose pelo macrófago alveolar

22 Tuberculose pulmonar escarro negativo Critérios Probabilísticos de Diagnóstico Clínicos: Tosse Febre Sudorese Perda de peso Radiológico: Localização Característica Evolução Prova tuberculínica Positiva Permitem iniciar o tratamento quando baciloscopia negativa Tuberculose - Tratamento

23 Clínica e Radiografia sugestivas BK 2 amostras Negativas BK (-) Escarro induzido BK (+) TB provável TB não provável Tratamento Cult BAAR Investigar outra doença Teste terapêutico Melhora ou Manutenção dos sintomas Cultura (+) e Cultura (-) Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento Tuberculose - Tratamento

24 Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose com Esquema Básico. Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a pré-tratamento (++). Qual a conduta mais adequada? Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e manter esquema em uso Introduzir estreptomicina Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e introduzir esquema de TBMR Tuberculose - Tratamento

25 Esquemas atuais para tratamento da TB Esquema Básico 1ª fase (ataque) – 2 meses Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 2ª fase (manutenção) – 4 meses Rifampicina Isoniazida Esquema de falência / multirresistência 1ª fase (ataque) – 6 meses Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Levofloxacina Terizidona 2ª fase (manutenção) – 12 meses Etambutol Levofloxacina Terizidona Esquemas Especiais Esquemas Individualizados FONTE: Jorge Rocha Tuberculose - Tratamento

26 Esquema básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes) RegimeFármacosFaixa de pesoUnidades/doseMeses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg 2 comprimidos 2 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 4RH Fase de manutenção RH 300/200 ou 150/100 mg comprimido ou cápsula 20 a 35 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg 4 36 a 50 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg > 50 kg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

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28 Retratamento: Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono (*) A doecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu. Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS Indicações do Esquema Básico (EB ) Caso novo: Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV (*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias.

29 Esquema de Multirresistência

30 Tuberculose - Tratamento FONTE: Jorge Rocha

31 Hierarquização da atenção à TB Referência Terciária Esquemas Especiais Esquemas individualizados Centro de Referências Hospitais Referência Secundária Esquemas Especiais Policlínica Atenção Primária à Saúde Esquema Básico UBS PSF FONTE: Jorge Rocha Tuberculose - Tratamento

32 Atenção Básica Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as baciloscopias de controle até o final do tratamento. Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos considerados menores. Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações: casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas; casos de difícil diagnóstico; casos de efeitos adversos maiores; falência; qualquer tipo de resistência; casos com evolução clínica desfavorável. Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO compartilhado. Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

33 Referência Secundária Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares. Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada). Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de baciloscopia positiva no 4º mês: má adesão ao esquema básico iniciar TDO e aguardar Cultura e TS resistência as drogas (falência) encaminhar à referência terciária Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária. Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames). Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

34 Referência Terciária Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência (monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando mensalmente os exames de controle. Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada). Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado. Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de todas as orientações que se fizerem necessárias. Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

35 O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi resistência a Rifampicina e a Isoniazida. Tuberculose - Tratamento Qual a conduta mais adequada na UBS? Iniciar esquema de multirresistência Encaminhar para referência, mantendo o uso do esquema básico Manter esquema básico em uso, pois paciente encontra-se clinicamente estável

36 Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de tratamento. Seis meses depois, o agente comunitário de saúde o encontra pela rua e marca uma consulta com a equipe do PCT. Tuberculose - Tratamento Qual a conduta mais adequada? Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e reiniciar esquema básico Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e iniciar esquema de falência Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente encontra-se assintomático

37 ABANDONO RETORNO APÓS ABANDONO doença em atividade (clínica e radiológica) sim não cultura/ identificação/TS observação Retorna ao início do sistema Esquema Básico Tuberculose - Tratamento FONTE: Jorge Rocha

38 CURA RECIDIVA cultura /identificação/TS Retorna ao início do sistema Esquema Básico Tuberculose - Tratamento FONTE: Jorge Rocha

39 Tuberculose - Tratamento Tratamento na UBS Tratamento na referência / UBS acompanhando em conjunto Paciente TB com comprovação laboratorial Paciente com diagnóstico sugestivo (teste terapêutico), complicação no tratamento ou esquema especial

40 A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua mente, do que o que tem em seu pulmão. Dr. William Osler A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua mente, do que o que tem em seu pulmão. Dr. William Osler Tuberculose - Tratamento


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