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DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA.

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1 DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA

2 PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS Experimental x Observacional Observacionais Relato de Casos Série de casos Transversal Ecológico Coorte Caso-controle Experimentais Ensaio clínico Ensaio de comunidade

3 José Eluf Neto DMP - FMUSP RELATO DE CASOS Apenas um ou número pequeno de pacientes Um hospital ou serviço de saúde Ausência de grupo de comparação Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou associações

4 RELATO DE CASOS AIDS - JUNHO/ casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii Todos - infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans Dois - grande número de parceiros Não se conheciam Todos - uso de drogas inalantes, um I.V. Três - linfócitos T CDC. MMWR 1981; 30: 250-2

5 SÉRIE DE CASOS AIDS - Julho/ casos de sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos 6 - Pneumonia (4 por P. carinii) Raridade de Kaposi Kaposi + P. carinii em homossexuais, junto com alguns dados de imunodepressão CDC. MMWR 1981; 30: Também sem grupo de comparação Diferença com relato N

6 José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo Estudo comum Planejamento em saúde Também utilizado para procedimentos

7 Características Total Papanicolaou % RP** IC 95% Escolaridade Nenhuma/primário incompleto Primário completo Ginásio completo Colegial completo Universidade RV* = 15,11 (4 g.l.) Prática de auto exame de mama Não Sim RV* = 85,12 (1 g.l.) COBERTURA DE PAPANICOLAOU NA POPULAÇÃO DA CIDADE DE SÃO PAULO Distribuição das mulheres que relataram teste de Papanicolaou alguma vez na vida, segundo características selecionadas. Município de São Paulo, Nascimento et al. Bull Pan Am Health Org 1996; 30: * Razão de máxima verossimilhança. ** Razão de Prevalência p = 0, ,7 67,9 65,6 70,4 86,7 1,0 1,1 1,3 - 0,9 - 1,2 1,0 - 1,2 0,9 - 1,2 1,2 - 1, p < 0, ,4 90,7 1,0 1,5 - 1,4 - 1,6

8 José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDO ECOLÓGICO Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo Informação sobre doença e exposição em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc. Quase sempre: dados colhidos rotineiramente Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes

9 ESTUDO ECOLÓGICO DURKHEIM SUICÍDIO Taxas de diferentes países relação com proporção de protestantes Relação também dentro do estado germânico Levantou hipótese da associação ser devida a variáveis de "confusão" Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)

10 JNCI 1995; 87:1831

11 ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle Doença Presente Ausente (casos) (controles) a b c d Estudo de coorte Fator Presente (expostos) Ausente (não expostos)

12 José Eluf Neto DMP - FMUSP TABAGISMO E MORTALIDADE Estudo Médicos britânicos: 40 anos de seguimento Coeficiente de mortalidade anual por médicos, sexo masculino, padronizado por idade, segundo tabagismo (g/dia) Causas do óbito Não fumante Teste de tendência* Ca de pulmão DIC Todas as causas ,5 10,8 27,7 * Valores (padronizados) de 1,96, 2,57 e 3,29 correspondem a p de 0,05, 0,01 e 0,001, respectivamente. Doll et al. BMJ 1994;

13 José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDO DE COORTE Desenho mais adequado para investigar prognóstico Ex.: Pacientes com leptospirose e lesão pulmonar aguda três variáveis associadas com mortalidade - distúrbio hemodinâmico - creatinina sérica elevada - potássio sérico > 4,0 mmol/L Marotto et al. Clin Infect Dis 1999; 29:

14 ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle Doença Presente Ausente (casos) (controles) a b c d Estudo de coorte Fator Presente (expostos) Ausente (não expostos)

15 Detecção de diferentes tipos de DNA HPV entre casos e controles e OR associados de Ca cervical invasivo a HPV - Tipo Casos (%) Controles (%) OR b IC 95% Negativo Qualquer tipo 16 d 18 e 31/33 16/18/31/33 29 (15,6) 157 (84,4) 100 (53,8) 16 (8,6) 6 (3,2) 122 (65,6) 158 (83,2) 32 (16,8) 10 (5,3) 2 (1,1) - (0,0) 12 (6,3) 1,0 c 37,1 74,9 56,9 - 75,1 19,6-70,4 32, , ,2-165 a 2 casos e 9 controles não colheram material. Em 11 casos e em 19 controles o gene da -globina não foi amplificado. b Todos os OR ajustados por idade e condição sócio-econômica. c Grupo de referência. d Inclui 2 casos também positivos para HPV 18, 2 casos para HPV 33 e 1 caso para tipo não identificado. e Inclui 1 caso também positivo para tipo não identificado. Eluf-Neto et al. Br J Cancer 1994; 69: 114-9

16 José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDOS EXPERIMENTAIS = Estudos de intervenção x Estudos observacionais Terapêutico ou Preventivo Dois tipos básicos - ensaio clínico - ensaio de comunidade

17 ENSAIO CLÍNICO População de pacientes com a condição de interesse Amostra Intervenção experimental Alocação Intervenção de controle Melhora Não melhora Melhora Não melhora DESFECHO

18 ENSAIO CLÍNICO Tratamento por ligadura de artéria mamária interna 17 pacientes com angina - informados que participariam de investigação sobre essa técnica cirúrgica (mas não que era duplo-cego) - Incisão na pele: n=9 - Ligadura de mamária interna: n=8 ECG anormal Cps nitroglicerina Redução Melhora (nº/semana) subjetiva Ligadura Não Antes 4 Depois* 4 3 Antes Depois* (%) (%) * Seis meses após cirurgia. Adaptado de Coob et al. N Engl J Med 1959; 260:1115-8

19 José Eluf Neto DMP - FMUSP ENSAIO DE COMUNIDADE Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país) Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracoma Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu intervenção 0,62 (IC 95% 0,47- 0,72) West et al. Lancet 1995; 345: 155-8

20 QUAL É O MELHOR DESENHO? Hierarquia? Qualidade do estudo independe do desenho Desenho mais adequado - terapêutica/prevenção - etiologia - rapidez - diagnóstico de saúde - eficácia X efetividade - viabilidade - etc.

21 ENSAIO CLÍNICO Estudo epidemiológico menos sujeito a viés/bias Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em geral maior peso do que outros tipos de estudo Atualmente novos medicamentos, modalidades terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de screening, vacinas avaliação praticamente obrigatória por ensaios clínicos


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