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Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo.

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1 Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis

2 TEV – Uma realidade cruel - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos - Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia, em todo mundo não recebem - A maioria dos TEV não são diagnosticados em vida - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos - Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia, em todo mundo não recebem - A maioria dos TEV não são diagnosticados em vida

3 AutorAnosMortes NecropsiasTEV EPEP fatal (ano) nn (%)n (%)n (%) n (%) Maffei (16,6) 38 (3,7) (1980) Lindblad (98,0)263 (34,3)162 (21,0) 68 (8,9) (1991) (98,5)350 (31,3)250 (22,4) 93 (8,3) (96,1)496 (35,1)345 (24,4) 83 (5,9) (76,9)345 (34,7)260 (26,1) 93 (9,4) Yoo (50,2) -512 (10,6)212 (4,4) (2003) AutorAnosMortes NecropsiasTEV EPEP fatal (ano) nn (%)n (%)n (%) n (%) Maffei (16,6) 38 (3,7) (1980) Lindblad (98,0)263 (34,3)162 (21,0) 68 (8,9) (1991) (98,5)350 (31,3)250 (22,4) 93 (8,3) (96,1)496 (35,1)345 (24,4) 83 (5,9) (76,9)345 (34,7)260 (26,1) 93 (9,4) Yoo (50,2) -512 (10,6)212 (4,4) (2003) TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV Dados de autópsia

4 TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos 75% em pacientes clínicos 1 Incidência sem profilaxia (busca ativa) 2 AVC28-75% ICC15-71% IAM10-63% S. Nefrótica14-43% UTI25-31% D. respiratória09-29% 75% em pacientes clínicos 1 Incidência sem profilaxia (busca ativa) 2 AVC28-75% ICC15-71% IAM10-63% S. Nefrótica14-43% UTI25-31% D. respiratória09-29% 1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: Rocha et al. 1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: Rocha et al.

5 Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia não recebem Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia não recebem

6 Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93: A prospective Registry of patients with US confirmed DVT – DVT FREE study Registro em 183 hospitais americanos pacientes com TVP diagnosticada no hospital 58% Sem profilaxia 42% Com profilaxia

7 Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7 Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients: DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENT Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíços N= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a profilaxia) 56,5% Sem profilaxia 43,5% Com profilaxia

8 Rashid J R Soc Med 2005;98: VTE in UK Medical Patients Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino Unido N= 1062 candidatos a profilaxia 72% Sem profilaxia 28% Com profilaxia 21,7 % correta - ACCP 28% Com profilaxia 21,7 % correta - ACCP

9 Palestra magna 2ª avaliação após 6 meses Palestra magna 2ª avaliação após 6 meses 72% 69% Sem profilaxia 28% 31% Com profilaxia 21,7% 30,7 % correta - ACCP 28% 31% Com profilaxia 21,7% 30,7 % correta - ACCP VTE in UK Medical Patients

10 Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6 Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador) N= 208 candidatos a profilaxia 46% Sem profilaxia 54% Com profilaxia 30,8 % correta – Diretriz 54% Com profilaxia 30,8 % correta – Diretriz

11 Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de TEV em pacientes clínicos?

12 GETH:Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T. Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein, Rodolfo Milani Jr, Eduardo Ramacciotti, Carlos Carvalho 1.Academia Brasileira de Neurologia: Charles André, Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas 2.Associação de Medicina Intensiva Brasileira: Silvia Lage 3.Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: Cláudio Bonduki 4.Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Paulo R. Mattos da Silveira 5.Sociedade Brasileira de Cancerologia: Clarissa Mathias 6.Sociedade Brasileira de Cardiologia: José C. Nicolau 7.Sociedade Brasileira de Clínica Médica: Renato D. Lopes 8.Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Salo Buksman 9.Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Élbio DAmico 10.Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica: Vera Lúcia Teixeira 11.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Mário Terra Filho 12.Sociedade Brasileira de Reumatologia: Roger A. Levy e Alexandre Wagner Grupo de trabalho

13 Pesquisa realizada independentemente pelos representantes das Sociedades e pelos coordenadores Metodologia de busca Bases de dados 284 referências utilizadas MEDLINE (1966 a agosto de 2004) Cochrane LILACS (1985 a 2004) Resumos de encontros científicos Referências de estudos

14 Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos

15 AB Idade 55 anos Varizes/insuficiência venosa crônica Mobilidade reduzidaInsuficiência arterial periférica História prévia de TEVObesidade Trombofilias hereditárias/adquiridasInfecção (exceto torácica) Gravidez e pós-partoDoença reumatológica ativa Reposição hormonal e CCHDoença inflamatória intestinal ICC classes III e IV IAM AVCI / AVCH Paresia/paralisia de MMII Doenças respiratórias graves Síndrome nefrótica Câncer/QT/HT Internação em UTI CVC e Swan-Ganz FR de acordo com a evidência

16 Algoritmo O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados

17 Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Sim Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia Não

18 Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não

19 AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Algum dos FR? Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não

20 AVC Algum dos FR? Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM AVCH – considerar profilaxia à partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

21 Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Algum dos FR? Sim Não Deambular e avaliar em 2 d

22 Alguma contra-indicação? Não Sim Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Algum dos FR? Sim Não Deambular e avaliar em 2 d

23 Alguma contra-indicação? Não Sim Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Algum dos FR? Sim Não Deambular e avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2 d

24 Alguma contra-indicação? Não Sim Hospitalização + mobilidade reduzida + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Sim Não AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Algum dos FR? Sim Não Deambular e avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2 d Profilaxia indicada

25 Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h Contra-indicações à profilaxia

26 HeparinaDose SCDoses/dia HNF5.000 UI3X Enoxaparina 40 mg1X Dalteparina5.000 UI1X Nadroparina < 70 kg: UI1X 70 kg: UI HeparinaDose SCDoses/dia HNF5.000 UI3X Enoxaparina 40 mg1X Dalteparina5.000 UI1X Nadroparina < 70 kg: UI1X 70 kg: UI Doses de heparina no paciente clínico

27 Manter 10 4 dias ou enquanto persistir o risco Manter 10 4 dias ou enquanto persistir o risco Tempo de profilaxia com heparina

28 Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM I Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Projeto Diretrizes da AMB, Vol. IV, Partes I, II e III - Agosto 2006 (www.projetodiretrizes.com.br)www.projetodiretrizes.com.br Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553 Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553 Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH

29 Da ciência à prática

30 Publicação Referências bibliográficas Submissão Resultado negativo Variável 0,3 ano 46% 18% 35% 0,6 ano 0,5 ano Dickersin, 1987 Koren, 1989 Balas, 1995 Kumar, 1992 Poyer, 1982 Resultado negativo Falta de números Opinião de Experts Pesquisa original Aceitação AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality Revisões, guidelines, livros texto 6–13 anos 50% 9,3 anos Poynard, 1985 Antman, 1992 Indexação inconsistente Implementação Burstin, 2000

31 Publicação Referências bibliográficas Submissão Resultado negativo Variável 0,3 ano 46% 18% 35% 0,6 ano 0,5 ano Dickersin, 1987 Koren, 1989 Balas, 1995 Kumar, 1992 Poyer, 1982 Resultado negativo Falta de números Opinião de Experts Pesquisa original Aceitação Leva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original em benefício para o paciente AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality Revisões, guidelines, livros texto 6–13 anos 50% 9,3 anos Poynard, 1985 Antman, 1992 Indexação inconsistente Implementação Burstin, 2000

32 - Desconhecimento das diretrizes - Esquecimento da prescrição - O foco é o diagnóstico de admissão - Falta da percepção do risco de TEV - Descrença na eficiência da prevenção - Aumento da percepção do risco de sangramento Por que profilaxia é subutilizada?

33 Como transformar conhecimento em ação Estratégias Educação continuada Divulgação do conhecimento Reuniões das Sociedades Congressos Publicações Padronização de condutas nos serviços Estratégias Educação continuada Divulgação do conhecimento Reuniões das Sociedades Congressos Publicações Padronização de condutas nos serviços

34 TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE

35 Profilaxia de TEV e Boas práticas Profilaxia de TEV e Boas práticas

36 Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais? Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais? Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente

37 1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de cateter central 3º. Antibiótico profilático em cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no perioperatório 1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de cateter central 3º. Antibiótico profilático em cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no perioperatório Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente

38 TEV e Joint Commission ement/VTE.htm Em até 24 horas após a internação Em até 24 h após transferência para UTI Em até 24 horas após a internação Em até 24 h após transferência para UTI Avaliação de risco / Profilaxia

39 Um estudo antigo HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes Clínicos Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26: pacientes HNF U 8/8 h 8-11 dias Nadroparina 36 mg 1X/dia 8-11 dias Grupo placebo considerado antiético Eventos tromboembólicos (%) p= NS HNF Nadroparina 0,8 0,6 0,5 0,0 1,0

40 Um artigo novo

41 ...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status......profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados... Um artigo novo

42 TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE

43 TEV Safety Zone Objetivos Promover boas práticas médicas Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar ( TEV) Facilitar acreditação Otimizar custo-efetividade Promover boas práticas médicas Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar ( TEV) Facilitar acreditação Otimizar custo-efetividade Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices EP é a principal causa de morte prevenível em pacientes hospitalizados 1

44 Em repouso. ou em Risco? Mensagem Fique Alerta! Seja Proativo! Faça Profilaxia! Fique Alerta! Seja Proativo! Faça Profilaxia! TEV Safety Zone

45 Estratégia Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV) Palestras / Projetos de educação Médico Enfermagem Paciente Distribuição de material Avaliação / Controle dos resultados / Atuação Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV) Palestras / Projetos de educação Médico Enfermagem Paciente Distribuição de material Avaliação / Controle dos resultados / Atuação TEV Safety Zone

46 Comissão de Profilaxia de TEV Semelhante à CCIH Multidisciplinar Médico Enfermagem Farmácia Proativa Semelhante à CCIH Multidisciplinar Médico Enfermagem Farmácia Proativa Medida isolada mais importante! Problema: Como conscientizar e como controlar os médicos? Medida isolada mais importante! Problema: Como conscientizar e como controlar os médicos? TEV Safety Zone

47 Objetivos Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia Alertar o médico responsável sobre o risco Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários Suporte para dúvidas sobre profilaxia Registro dos dados e avaliação periódica – CQ Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia Alertar o médico responsável sobre o risco Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários Suporte para dúvidas sobre profilaxia Registro dos dados e avaliação periódica – CQ TEV Safety Zone

48 Educação continuada Palestra Profilaxia Clínica Palestra Profilaxia Cirúrgica InterNação I InterNação II InterNação Enfermagem Palestra Profilaxia Clínica Palestra Profilaxia Cirúrgica InterNação I InterNação II InterNação Enfermagem TEV Safety Zone

49 InterNação Mais evidências e menos riscos para o paciente internado InterNação Mais evidências e menos riscos para o paciente internado Projeto InterNação TEV Safety Zone

50 Projeto InterNação Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II) Casos clínicos interativos Baseado em diretrizes atuais Profilaxia de TEV incluída nos temas Abordagem ética Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II) Casos clínicos interativos Baseado em diretrizes atuais Profilaxia de TEV incluída nos temas Abordagem ética TEV Safety Zone

51 Insuficiência Cardíaca Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Pneumonia Adquirida na Comunidade Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico Módulo I Projeto InterNação

52 Módulo II Cuidados Clínicos Perioperatórios Módulo II Projeto InterNação

53 Certificação Clínica Geral HC - FMUSP Projeto InterNação

54 Histórico AnoMódulo IMódulo IITotal AnoMódulo IMódulo IITotal cursos 18 Estados + DF Excelente avaliação 265 cursos 18 Estados + DF Excelente avaliação Projeto InterNação

55 Enfermagem Início em 2006 Material individualizado Profilaxia clínica e cirúrgica Aspectos de enfermagem 30 cursos – 7 estados Excelente avaliação Início em 2006 Material individualizado Profilaxia clínica e cirúrgica Aspectos de enfermagem 30 cursos – 7 estados Excelente avaliação Projeto InterNação

56 Materiais

57 Brochura Distribuição entre Médicos e Enfermeiras Distribuição entre Médicos e Enfermeiras TEV Safety Zone – Materiais

58 Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico Internado TEV Safety Zone – Materiais

59 Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Cirúrgico 7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV TEV Safety Zone – Materiais

60 Conscientização constante Folhetos Pôsteres Divulgação do programa Algoritmos Etiquetas para prontuário Folhetos Pôsteres Divulgação do programa Algoritmos Etiquetas para prontuário TEV Safety Zone – Materiais

61 Monitoramento TEV Safety Zone – Materiais

62 Monitoramento Relatórios de aderência ao programa Avaliação de adequação da profilaxia Re-internações por TEV Comparar TEV antes e depois do programa Banco de dados (Pesquisa/Publicações) Relatórios de aderência ao programa Avaliação de adequação da profilaxia Re-internações por TEV Comparar TEV antes e depois do programa Banco de dados (Pesquisa/Publicações) TEV Safety Zone – Materiais

63 Obrigado! Obrigado!

64 Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Cirúrgicos Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Cirúrgicos Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis

65 Risco de TEV cirúrgico

66 Depende Idade Tipo de cirurgia Fatores de risco Idade Tipo de cirurgia Fatores de risco Risco de TEV em paciente cirúrgico

67 Fatores de risco Risco de TEV em paciente cirúrgico AVCInfecção CâncerInsuficiência arterial CateteresInternação em UTI Doença inflamatória intestinalObesidade Doença respiratória graveParesia/paralisia MMII Doença reumática ativaQuimio/Hormonioterapia Gravidez/PuerpérioReposição Hormonal/CCH História prévia de TEVSíndrome nefrótica IAMTrombofilias ICC Classe III ou IVVarizes/Insuficiência venosa AVCInfecção CâncerInsuficiência arterial CateteresInternação em UTI Doença inflamatória intestinalObesidade Doença respiratória graveParesia/paralisia MMII Doença reumática ativaQuimio/Hormonioterapia Gravidez/PuerpérioReposição Hormonal/CCH História prévia de TEVSíndrome nefrótica IAMTrombofilias ICC Classe III ou IVVarizes/Insuficiência venosa

68 Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4 Risco de TEV em paciente cirúrgico

69 Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica, faz uso de anticoncepcional. Vai realizar laparotomia para retirada de cisto ovariano. Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral. Caso 1

70 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

71 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

72 Risco de TEV em paciente cirúrgico Homem de 65 anos que será submetido a cirurgia eletiva para prótese total de quadril. Sem qualquer antecedente; teve fratura ao cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72 kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal. Caso 2

73 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

74 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

75 Risco de TEV em paciente cirúrgico Mulher de 45 anos, portadora de LES em atividade, será submetida a colecistectomia. Hipertensa e com varizes de grosso calibre. Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral. Caso 3

76 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

77 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

78 Risco de TEV em paciente cirúrgico Homem de 35 anos, sem antecedentes importantes. Apendicectomia sob anestesia geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m. Caso 4

79 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

80 Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45 ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Sim Não

81 Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação) Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação)

82 Esquemas profiláticos

83 Baixo Movimentação no leito Deambulação precoce Movimentação no leito Deambulação precoce Alto/altíssimo Moderado HBPM dose baixa, 1 x ao dia, iniciar 2 h antes HNF SC U 12/12 h, iniciar 2-4 h antes Bloqueio: iniciar 2 h após Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco Grande risco de sangramento: meia HBPM dose baixa, 1 x ao dia, iniciar 2 h antes HNF SC U 12/12 h, iniciar 2-4 h antes Bloqueio: iniciar 2 h após Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco Grande risco de sangramento: meia Avaliação do risco Avaliar TVP diariamente HBPM dose alta, 1 x ao dia, iniciar 12 h antes HNF SC U 8/8 h, iniciar 2 h antes Bloqueio: iniciar 2 h após Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco Grande risco de sangramento: CPI HBPM dose alta, 1 x ao dia, iniciar 12 h antes HNF SC U 8/8 h, iniciar 2 h antes Bloqueio: iniciar 2 h após Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco Grande risco de sangramento: CPI Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

84 Dose das heparinas HNFDose baixaDose alta UI 2X5.000 UI 3X HBPMDose baixaDose altaDoses/dia Enoxaparina 20 mg 40 mg1X Dalteparina2.500 UI5.000 UI1X Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL1X 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL1X HNFDose baixaDose alta UI 2X5.000 UI 3X HBPMDose baixaDose altaDoses/dia Enoxaparina 20 mg 40 mg1X Dalteparina2.500 UI5.000 UI1X Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL1X 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL1X Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

85 Por que bloqueio neuroaxial?

86 Revisão sistemática de 141 estudos randomizados n= Rodgers A. BMJ 2000; 321: Transfusão Pneumonia TVP EP Mortalidade (30 d) Mortalidade (30 d) (%) Geral Bloqueio P< 0,05

87 Por que NÃO bloqueio neuroaxial?

88 Hematoma espinhal Incidência após bloqueio 1: (epidural) 1: (espinhal) De 1906 a 1994 (antes das HBPM) 61 relatos de caso 75 % epidural (52% após remoção do cateter) 87 % coagulopatia ou punção difícil Incidência após bloqueio 1: (epidural) 1: (espinhal) De 1906 a 1994 (antes das HBPM) 61 relatos de caso 75 % epidural (52% após remoção do cateter) 87 % coagulopatia ou punção difícil Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9.

89 Hematoma espinhal 1994 a 1997 (HBPM) 60 relatos de caso Incidência após HBPM 1:3.000 (epidural) 1: (espinhal) Dezembro de 1997 Recomendações do FDA –uso de anticoagulantes/antiplaquetários –tempos para punção e remoção do cateter 1994 a 1997 (HBPM) 60 relatos de caso Incidência após HBPM 1:3.000 (epidural) 1: (espinhal) Dezembro de 1997 Recomendações do FDA –uso de anticoagulantes/antiplaquetários –tempos para punção e remoção do cateter

90 Hematoma espinhal De 1998 a relatos de caso –Antiinflamatórios (6) –HNF IV (1) De 1998 a relatos de caso –Antiinflamatórios (6) –HNF IV (1)

91 Recomendações

92 HBPMHBPM 20:00 h

93 HBPMHBPMPunçãoPunção ??

94 HBPMHBPMPunçãoPunção 08:00 h Aguardar pelo menos 12 h

95 HBPMHBPMPunçãoPunção CirurgiaCirurgia 20:00 h 08:00 h Aguardar pelo menos 12 h

96 HBPMHBPMPunçãoPunção CirurgiaCirurgia 20:00 h 08:00 h ?? Aguardar pelo menos 12 h Próxima dose de HBPM? HBPMHBPM

97 HBPMHBPMPunçãoPunção CirurgiaCirurgia HBPMHBPM 20:00 h 08:00 h 20:00 h Aguardar pelo menos 12 h Repetir cada 24 h

98 HBPMHBPMPunçãoPunção CirurgiaCirurgia HBPMHBPM 20:00 h 08:00 h 20:00 h Aguardar pelo menos 12 h Repetir cada 24 h Retirada do cateter ??

99 HBPMHBPMPunçãoPunção CirurgiaCirurgia HBPMHBPM 20:00 h 08:00 h 18:00 h 20:00 h Aguardar pelo menos 12 h Aguardar pelo menos 2 h Repetir cada 24 h

100 Por que 7 a 10 dias?

101 Momento da EP (dias pós alta) 12,0 % 28,0 % 36,0 % 24,0 % < 10 dias 11 a 21 dias 21 a 30 dias > 30 dias Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= ( ) 75% das EP ocorreram durante a internação HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: Cirurgia geral – Risco de TEV pós alta

102 Cirurgia ortopédica ATQ e ATJ Cirurgia ortopédica ATQ e ATJ

103 HBPM vs HNF

104 ATQ – Enoxaparina vs HNF PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3): TVP proximal TVP proximal 25 p= 0,03 Incidência TEV (%) 10 0, HNF Enoxaparina 12,5 18,5 7,5 p= 0,014 Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1X vs HNF UI 3X por 14 d ou até a alta

105 WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14): Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEV Características Retrospectivo Banco de dados da Califórnia TEV até 3 m após artroplastia N= ATQ e ATJ 95% profilaxia Incidência de TEV sintomático ATQ= 2,8% ATJ= 2,1% Características Retrospectivo Banco de dados da Califórnia TEV até 3 m após artroplastia N= ATQ e ATJ 95% profilaxia Incidência de TEV sintomático ATQ= 2,8% ATJ= 2,1% Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty

106 Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEV Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem Artroplastia de quadril (ATQ) 76% dos eventos após a alta t médio= 17 d após cirurgia Artroplastia de joelho (ATJ) 47% dos eventos após a alta t médio= 7 d após cirurgia Artroplastia de quadril (ATQ) 76% dos eventos após a alta t médio= 17 d após cirurgia Artroplastia de joelho (ATJ) 47% dos eventos após a alta t médio= 7 d após cirurgia

107 EP sintomática (%) Dias após a cirurgia ,0 0,8 0,5 0,3 0,0 1,0 0,8 0,5 0,3 0,0 Quadril Joelho TEV sintomático (%) Dias após a cirurgia ,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Quadril Joelho Período crítico de TEV WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):

108 ATQ – Profilaxia estendida Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262 Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d) Enoxaparina vs placebo por 3 sem Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d) Enoxaparina vs placebo por 3 sem BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): TVP (venografia) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) TVP (venografia) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento)

109 ATQ – Profilaxia estendida 38,8 6,9 1,7 17,9 1,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 Total TVP sintomática EP TEV (%) Placebo Enoxaparina p< 0,001 Não houve aumento na incidência de complicações hemorrágicas Não houve aumento na incidência de complicações hemorrágicas

110 ATQ e ATJ GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S. As HBPM são opção de 1 a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A) Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A) ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d As HBPM são opção de 1 a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A) Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A) ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d Recomendações da 7 a ACCP

111 Cirurgia oncológica

112 HBPM vs HNF

113 Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEV em cirurgia de câncer Duplo-cego, multicêntrico, randomizado N= (câncer abdominal e pélvico) HNF UI 8/8 h 10±2 dias Enoxaparina 40 mg 1X/dia 10±2 dias TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84: Cirurgia oncológica – ENOXACAN

114 Eficácia EP 0,6 Pacientes (%) HNF Enoxaparina 0,0 p= NS TEV 17,6 14,4

115 Cirurgia oncológica – ENOXACAN Segurança Maiores 2,9 Hemorragias (%) HNF Enoxaparina 4,1 p= NS Total 17,1 18,7

116 Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendida em cirurgia de câncer Duplo-cego, multicêntrico, randomizado N= 332 (câncer abdominal e pélvico) TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346: Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 dias Enoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 dias Enoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias Cirurgia oncológica – ENOXACAN II

117 Eficácia Cirurgia oncológica – ENOXACAN II Total TVP proximal 12,0 p= 0,02 TEV após 4 sem (%) Placebo Enoxaparina 4,8 0,6 EP 0,6 0,0 1,8 60% RRR 60% RRR

118 Eficácia – 3 meses Cirurgia oncológica – ENOXACAN II Total TVP proximal 13,8 p= 0,01 TEV após 3 meses (%) Placebo Enoxaparina 5,5 1,2 EP 1,2 0,0 2,4 60% RRR 60% RRR

119 Cirurgia oncológica – ENOXACAN II Segurança Enoxa Placebo 7,1 p= NS Complicações hemorrágicas (%) 2,5 0,0 5,0 7,5 4,4

120 Cirurgia oncológica GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S. Recomendações da 7 a ACCP Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A)

121 Obrigado! Obrigado!


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