Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos

Apresentação em tema: "Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos"— Transcrição da apresentação:

1 Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos
Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis

2 TEV – Uma realidade cruel
- Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia, em todo mundo não recebem - A maioria dos TEV não são diagnosticados em vida

3 TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV
Dados de autópsia Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP fatal (ano) n n (%) n (%) n (%) n (%) Maffei (16,6) 38 (3,7) (1980) Lindblad (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9) (1991) (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3) (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9) (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4) Yoo (50,2) (10,6) 212 (4,4) (2003)

4 TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos
75% em pacientes clínicos1 Incidência sem profilaxia (busca ativa)2 AVC 28-75% ICC 15-71% IAM 10-63% S. Nefrótica 14-43% UTI 25-31% D. respiratória 09-29% 1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-5 2. Rocha et al. 4

5 Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia não recebem

6 A prospective Registry of 5
A prospective Registry of patients with US confirmed DVT – DVT FREE study Registro em 183 hospitais americanos pacientes com TVP diagnosticada no hospital 58% Sem profilaxia 42% Com profilaxia Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63 6

7 Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients: DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENT
Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíços N= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a profilaxia) 56,5% Sem profilaxia 43,5% Com profilaxia Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7 7

8 VTE in UK Medical Patients
Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino Unido N= 1062 candidatos a profilaxia 72% Sem profilaxia 28% Com profilaxia 21,7 % correta - ACCP Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12 8

9 VTE in UK Medical Patients
Palestra magna 2ª avaliação após 6 meses 72%  69% Sem profilaxia 28%  31% Com profilaxia 21,7%  30,7 % correta - ACCP 9

10 Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador
Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador) N= 208 candidatos a profilaxia 46% Sem profilaxia 54% Com profilaxia 30,8 % correta – Diretriz Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6 10

11 Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de TEV em pacientes clínicos?

12 Grupo de trabalho GETH: Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T. Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein, Rodolfo Milani Jr, Eduardo Ramacciotti, Carlos Carvalho Academia Brasileira de Neurologia: Charles André, Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas Associação de Medicina Intensiva Brasileira: Silvia Lage Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: Cláudio Bonduki Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Paulo R. Mattos da Silveira Sociedade Brasileira de Cancerologia: Clarissa Mathias Sociedade Brasileira de Cardiologia: José C. Nicolau Sociedade Brasileira de Clínica Médica: Renato D. Lopes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Salo Buksman Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Élbio D’Amico Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica: Vera Lúcia Teixeira Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Mário Terra Filho Sociedade Brasileira de Reumatologia: Roger A. Levy e Alexandre Wagner

13 Metodologia de busca Bases de dados MEDLINE (1966 a agosto de 2004)
Cochrane LILACS (1985 a 2004) Resumos de encontros científicos Referências de estudos 284 referências utilizadas Pesquisa realizada independentemente pelos representantes das Sociedades e pelos coordenadores

14 Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo
Venoso em Pacientes Clínicos

15 FR de acordo com a evidência
B Idade 55 anos Varizes/insuficiência venosa crônica Mobilidade reduzida Insuficiência arterial periférica História prévia de TEV Obesidade Trombofilias hereditárias/adquiridas Infecção (exceto torácica) Gravidez e pós-parto Doença reumatológica ativa Reposição hormonal e CCH Doença inflamatória intestinal ICC classes III e IV IAM AVCI / AVCH Paresia/paralisia de MMII Doenças respiratórias graves Síndrome nefrótica Câncer/QT/HT Internação em UTI CVC e Swan-Ganz

16 Algoritmo O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados

17 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade  40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes  40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

18 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Deambular e avaliar em 2 d Sim

19 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Não

20 ‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ ‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM AVCH – considerar profilaxia à partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

21 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não

22 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não Sim Não Alguma contra-indicação?

23 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Alguma contra-indicação?

24 Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *
Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Alguma contra-indicação? Profilaxia indicada

25 Contra-indicações à profilaxia
Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h

26 Doses de heparina no paciente clínico Heparina Dose SC Doses/dia
HNF UI 3X Enoxaparina mg 1X Dalteparina UI 1X Nadroparina† < 70 kg: UI 1X ≥ 70 kg: UI

27 Tempo de profilaxia com heparina
Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco

28 Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM
I Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Projeto Diretrizes da AMB, Vol. IV, Partes I, II e III - Agosto 2006 ( Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553 Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM

29 Da ciência à prática

30 Pesquisa original Implementação 18% Variável Resultado negativo
Dickersin, 1987 Submissão 46% 0,5 ano Kumar, 1992 Koren, 1989 Aceitação Resultado negativo 0,6 ano Kumar, 1992 Publicação Opinião de Experts 35% 0,3 ano Poyer, 1982 Balas, 1995 Falta de números Referências bibliográficas 50% 6–13 anos Antman, 1992 Poynard, 1985 Revisões, guidelines, livros texto Indexação inconsistente 9,3 anos Burstin, 2000 Implementação AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality

31 Pesquisa original Implementação
18% Variável Resultado negativo Dickersin, 1987 Submissão 46% 0,5 ano Kumar, 1992 Koren, 1989 Aceitação Resultado negativo 0,6 ano Kumar, 1992 Publicação Opinião de Experts 35% 0,3 ano Poyer, 1982 Balas, 1995 Falta de números Referências bibliográficas 50% 6–13 anos Antman, 1992 Poynard, 1985 Revisões, guidelines, livros texto Indexação inconsistente 9,3 anos Burstin, 2000 Implementação Leva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original em benefício para o paciente AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality

32 Por que profilaxia é subutilizada?
- Desconhecimento das diretrizes Esquecimento da prescrição - O foco é o diagnóstico de admissão Falta da percepção do risco de TEV - Descrença na eficiência da prevenção - Aumento da percepção do risco de sangramento Mas por que profilaxia é subutilizada? Várias razões podem ser listadas. Primeiro, a despeito de dados epidemiológicos demonstrando a alta prevalência de TEV em pacientes clínicos, muitos médicos tem dificuldade de avaliar o nível de risco para TEV nos seus pacients. Segundo, o foco dos médicos geralmente é o diagnóstico da admissão e comorbidades que muitas vezes são várias. Estes pacientes são bastante heterogêneos... 4

33 Como transformar conhecimento em ação
Estratégias Educação continuada Divulgação do conhecimento Reuniões das Sociedades Congressos Publicações Padronização de condutas nos serviços

34 TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do
Atendimento ao Paciente Hospitalizado FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE

35 Profilaxia de TEV e Boas práticas 35

36 Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente
Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais? 36

37 Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente
1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de cateter central 3º. Antibiótico profilático em cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no perioperatório 37

38 TEV e Joint Commission Avaliação de risco / Profilaxia
Em até 24 horas após a internação Em até 24 h após transferência para UTI 38

39 Um estudo “antigo” HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes Clínicos 1.968 pacientes HNF U 8/8 h 8-11 dias Nadroparina 36 mg 1X/dia 8-11 dias Eventos tromboembólicos (%) p= NS HNF Nadroparina 0,8 0,6 0,5 0,0 1,0 Grupo placebo considerado antiético Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39

40 Um artigo “novo” 40

41 Um artigo “novo” “...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...” “...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...” 41

42 TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do
Atendimento ao Paciente Hospitalizado FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE

43 TEV Safety Zone Objetivos Promover boas práticas médicas
Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV) Facilitar acreditação Otimizar custo-efetividade EP é a principal causa de morte prevenível em pacientes hospitalizados1 Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998 43

44 TEV Safety Zone Mensagem Em repouso. ou em Risco? Fique Alerta!
Seja Proativo! Faça Profilaxia!

45 TEV Safety Zone Estratégia Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV)
Palestras / Projetos de educação Médico Enfermagem Paciente Distribuição de material Avaliação / Controle dos resultados / Atuação 45

46 TEV Safety Zone Comissão de Profilaxia de TEV Semelhante à CCIH
Multidisciplinar Médico Enfermagem Farmácia Proativa Medida isolada mais importante! Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos? 46

47 TEV Safety Zone Objetivos
Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia Alertar o médico responsável sobre o risco Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários Suporte para dúvidas sobre profilaxia Registro dos dados e avaliação periódica – CQ 47

48 TEV Safety Zone Educação continuada Palestra Profilaxia Clínica
Palestra Profilaxia Cirúrgica InterNação I InterNação II InterNação Enfermagem 48

49 TEV Safety Zone InterNação Projeto InterNação
Mais evidências e menos riscos para o paciente internado 49

50 TEV Safety Zone Projeto InterNação
Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II) Casos clínicos interativos Baseado em diretrizes atuais Profilaxia de TEV incluída nos temas Abordagem ética 50

51 Projeto InterNação Módulo I Insuficiência Cardíaca
Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Pneumonia Adquirida na Comunidade Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico 51

52 Projeto InterNação Módulo II Cuidados Clínicos Perioperatórios 52

53 Certificação Clínica Geral HC - FMUSP
Projeto InterNação Certificação Clínica Geral HC - FMUSP 53

54 Projeto InterNação Histórico Ano Módulo I Módulo II Total 2003 17 - 17
265 cursos 18 Estados + DF Excelente avaliação 54

55 Projeto InterNação Enfermagem Início em 2006 Material individualizado
Profilaxia clínica e cirúrgica Aspectos de enfermagem 30 cursos – 7 estados Excelente avaliação 55

56 Materiais 56

57 Distribuição entre Médicos
TEV Safety Zone – Materiais Brochura Distribuição entre Médicos e Enfermeiras 57

58 TEV Safety Zone – Materiais
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico Internado 58

59 TEV Safety Zone – Materiais
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Cirúrgico 7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV 59

60 Conscientização constante
TEV Safety Zone – Materiais Conscientização constante Folhetos Pôsteres Divulgação do programa Algoritmos Etiquetas para prontuário 60

61 TEV Safety Zone – Materiais
Monitoramento 61

62 TEV Safety Zone – Materiais
Monitoramento Relatórios de aderência ao programa Avaliação de adequação da profilaxia Re-internações por TEV Comparar TEV antes e depois do programa Banco de dados (Pesquisa/Publicações) 62

63 Obrigado! 63

64 Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Cirúrgicos
Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis 64

65 Risco de TEV cirúrgico 65

66 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Depende Idade Tipo de cirurgia Fatores de risco 66

67 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Fatores de risco AVC Infecção Câncer Insuficiência arterial Cateteres Internação em UTI Doença inflamatória intestinal Obesidade Doença respiratória grave Paresia/paralisia MMII Doença reumática ativa Quimio/Hormonioterapia Gravidez/Puerpério Reposição Hormonal/CCH História prévia de TEV Síndrome nefrótica IAM Trombofilias ICC Classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa 67

68 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4 68

69 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 1 Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica, faz uso de anticoncepcional. Vai realizar laparotomia para retirada de cisto ovariano. Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral. 69

70 Cirurgia de altíssimo risco
Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não 70

71 Cirurgia de altíssimo risco
Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não √ √ √ 71

72 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 2 Homem de 65 anos que será submetido a cirurgia eletiva para prótese total de quadril. Sem qualquer antecedente; teve fratura ao cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72 kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal. 72

73 Cirurgia de altíssimo risco
Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não 73

74 Cirurgia de altíssimo risco
Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não √ √ 74

75 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 3 Mulher de 45 anos, portadora de LES em atividade, será submetida a colecistectomia. Hipertensa e com varizes de grosso calibre. Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral. 75

76 Cirurgia de altíssimo risco
Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não 76

77 Cirurgia de altíssimo risco
Risco de TEV em paciente cirúrgico Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não √ √ √ 77

78 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 4 Homem de 35 anos, sem antecedentes importantes. Apendicectomia sob anestesia geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m. 78

79 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não 79

80 Risco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco ATQ ATJ Oncológica Fratura de quadril TRM Politrauma Outra cirurgia > 60 a 40-60 a < 40 a Risco alto Idade FR para TEV? >45’ ou FR para TEV? Risco intermediário Risco baixo Sim Não √ √ √ 80

81 Como prevenir o TEV perioperatório
(Dose / anestesia / tempo / deambulação) 81

82 Esquemas profiláticos
82

83 Avaliar TVP diariamente
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Avaliação do risco Baixo Moderado Alto/altíssimo HBPM dose baixa, 1 x ao dia, iniciar 2 h antes HNF SC U 12/12 h, iniciar 2-4 h antes Bloqueio: iniciar 2 h após Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco Grande risco de sangramento: meia HBPM dose alta, 1 x ao dia, iniciar 12 h antes HNF SC U 8/8 h, iniciar 2 h antes Bloqueio: iniciar 2 h após Manter 7-10 dias ou enquanto houver risco Grande risco de sangramento: CPI Movimentação no leito Deambulação precoce Avaliar TVP diariamente 83

84 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Dose das heparinas HNF Dose baixa Dose alta 5.000 UI 2X UI 3X HBPM Dose baixa Dose alta Doses/dia Enoxaparina mg mg 1X Dalteparina UI UI 1X Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL 1X ≥ 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL 1X 84

85 Por que bloqueio neuroaxial?
85

86 Revisão sistemática de 141 estudos randomizados n= 9.559
Por que bloqueio neuroaxial? Revisão sistemática de 141 estudos randomizados n= 9.559 Transfusão Pneumonia TVP EP Mortalidade (30 d) (%) Geral Bloqueio P< 0,05 Rodgers A. BMJ 2000; 321:1493-7 86

87 Por que “NÃO” bloqueio neuroaxial?
87

88 Hematoma espinhal Incidência após bloqueio 1:150.000 (epidural)
De 1906 a 1994 (antes das HBPM) 61 relatos de caso 75 % epidural (52% após remoção do cateter) 87 % coagulopatia ou punção difícil Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9. 88

89 Hematoma espinhal 1994 a 1997 (HBPM) 60 relatos de caso
Incidência após HBPM 1:3.000 (epidural) 1: (espinhal) Dezembro de 1997 Recomendações do FDA uso de anticoagulantes/antiplaquetários tempos para punção e remoção do cateter 89

90 Hematoma espinhal De 1998 a 2003 13 relatos de caso
Antiinflamatórios (6) HNF IV (1) 90

91 Recomendações 91

92 HBPM 20:00 h 92

93 HBPM Punção 20:00 h ? 93

94 Aguardar pelo menos 12 h HBPM Punção 20:00 h 08:00 h 94

95 Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia HBPM Punção 20:00 h 08:00 h 95

96 Cirurgia HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h ? Aguardar pelo menos 12 h
Próxima dose de HBPM? 96

97 Cirurgia HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h 20:00 h
Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h 20:00 h Repetir cada 24 h 97

98 Cirurgia Retirada do cateter HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h ?
Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia Retirada do cateter HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h ? 20:00 h Repetir cada 24 h 98

99 Cirurgia Retirada do cateter HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h 18:00 h
Aguardar pelo menos 2 h Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia Retirada do cateter HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h 18:00 h 20:00 h Repetir cada 24 h 99

100 Por que 7 a 10 dias? 100

101 Cirurgia geral – Risco de TEV pós alta
Momento da EP (dias pós alta) 12,0 % 28,0 % 36,0 % 24,0 % < 10 dias 11 a 21 dias 21 a 30 dias > 30 dias Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= ( ) 75% das EP ocorreram durante a internação HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: 101

102 Cirurgia ortopédica ATQ e ATJ 102

103 HBPM vs HNF 103

104 ATQ – Enoxaparina vs HNF
Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1X vs HNF UI 3X por 14 d ou até a alta TVP proximal 25 p= 0,03 Incidência TEV (%) 10 0,0 20 30 HNF Enoxaparina 12,5 18,5 7,5 p= 0,014 PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3):407-10 104

105 Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEV
Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty Características Retrospectivo Banco de dados da Califórnia TEV até 3 m após artroplastia N= ATQ e ATJ 95% profilaxia Incidência de TEV sintomático ATQ= 2,8% ATJ= 2,1% WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14): 105

106 Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem
Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEV Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem Artroplastia de quadril (ATQ) 76% dos eventos após a alta t’ médio= 17 d após cirurgia Artroplastia de joelho (ATJ) 47% dos eventos após a alta t’ médio= 7 d após cirurgia 106

107 Período crítico de TEV EP sintomática (%) Dias após a cirurgia
1,0 0,8 0,5 0,3 0,0 Quadril Joelho TEV sintomático (%) 3,0 2,5 2,0 1,5 WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14): 107

108 ATQ – Profilaxia estendida
Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262 Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d) Enoxaparina vs placebo por 3 sem TVP (venografia) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): 108

109 ATQ – Profilaxia estendida
38,8 6,9 1,7 17,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 Total TVP sintomática EP TEV (%) Placebo Enoxaparina p< 0,001 Não houve aumento na incidência de complicações hemorrágicas 109

110 Recomendações da 7a ACCP
ATQ e ATJ Recomendações da 7a ACCP As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A) Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A) ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S. 110

111 Cirurgia oncológica 111

112 HBPM vs HNF 112

113 Cirurgia oncológica – ENOXACAN
Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEV em cirurgia de câncer Duplo-cego, multicêntrico, randomizado N= (câncer abdominal e pélvico) HNF UI 8/8 h 10±2 dias Enoxaparina 40 mg 1X/dia 10±2 dias TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84: 113

114 Cirurgia oncológica – ENOXACAN
Eficácia EP 0,6 Pacientes (%) 10 15 20 5 HNF Enoxaparina 0,0 p= NS TEV 17,6 14,4 114

115 Cirurgia oncológica – ENOXACAN
Segurança Maiores 2,9 Hemorragias (%) 10 15 20 5 HNF Enoxaparina 4,1 p= NS Total 17,1 18,7 115

116 Cirurgia oncológica – ENOXACAN II
Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendida em cirurgia de câncer Duplo-cego, multicêntrico, randomizado N= 332 (câncer abdominal e pélvico) Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 dias Enoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento) BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346:975-80 116

117 Cirurgia oncológica – ENOXACAN II
Eficácia Total TVP proximal 12,0 p= 0,02 TEV após 4 sem (%) 5 10 15 Placebo Enoxaparina 4,8 0,6 EP 0,0 1,8 60% RRR 117

118 Cirurgia oncológica – ENOXACAN II
Eficácia – 3 meses Total TVP proximal 13,8 p= 0,01 TEV após 3 meses (%) 5 10 15 Placebo Enoxaparina 5,5 1,2 EP 0,0 2,4 60% RRR 118

119 Complicações hemorrágicas (%)
Cirurgia oncológica – ENOXACAN II Segurança Enoxa Placebo 7,1 p= NS Complicações hemorrágicas (%) 2,5 0,0 5,0 7,5 4,4 119

120 Recomendações da 7a ACCP
Cirurgia oncológica Recomendações da 7a ACCP Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A) GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S. 120

121 Obrigado! 121