Prevenção de TEV O que há de novo?

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1 Prevenção de TEV O que há de novo?
Dr. Jurandir Antunes Filho

2 Diferente dos exemplos abaixo TEV e TEP existe

3 Cirurgia ortopédica de grande porte é um fator de risco importante para TVP
Grupos Prevalência de TVP (%) Pacientes com patologias 10–20 Cirurgia ginecologica/ urologica/genital de grande porte 15–40 Neurocirurgia AVC 20–50 Artroplastia de quadril e joelho/Fratura de quadril 40–60 Trauma grave 40–80 Lesão medular 60–80 This table shows the prevalence of DVT in hospitalized patients. For example, 40–60% of patients undergoing major orthopaedic surgery develop DVT if they do not receive thromboprophylaxis. These prevalences are based on objective diagnostic screening for asymptomatic DVT in patients not receiving thromboprophylaxis. The table on this slide is reproduced with permission from the American College of Chest Physicians. Reference Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S. Adapted from Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S, with permission from the American College of Chest Physicians.

4 Cirurgia ortopédica de grande porte é um fator de risco importante para TVP
Grupos Prevalência de TVP (%) Pacientes com patologias 10–20 Cirurgia ginecologica/ urologica/genital de grande porte 15–40 Neurocirurgia AVC 20–50 Artroplastia de quadril e joelho/Fratura de quadril 40–60 Trauma grave 40–80 Lesão medular 60–80 This table shows the prevalence of DVT in hospitalized patients. For example, 40–60% of patients undergoing major orthopaedic surgery develop DVT if they do not receive thromboprophylaxis. These prevalences are based on objective diagnostic screening for asymptomatic DVT in patients not receiving thromboprophylaxis. The table on this slide is reproduced with permission from the American College of Chest Physicians. Reference Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S. Adapted from Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S, with permission from the American College of Chest Physicians.

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7 ATQ Fazer tromboprofilaxia em todos paciente de ATQ
Usar por 35 dias (HBPM, Fondaparinux, Rivaroxabana ou Dabigatrana) Não recomenda o uso de heparina fracionada Não recomenda o uso de aspirina isolada Não recomenda o uso de warfarina

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9 ATJ Fazer tromboprofilaxia em todos paciente de ATJ
Usar por 14 dias (HBPM, Fondaparinux, Rivaroxabana ou Dabigatrana) Não recomenda o uso de heparina fracionada Não recomenda o uso de aspirina isolada Não recomenda o uso de warfarina

10 Guideline Prevenção de TEV- CHEST 2012
Cirurgia Ação Grau de evidência ATQ / ATJ Profilaxia 10 ~ 14 d: HPBM, Fondaparinux, Apixabana, Dabigatrana, Rivaroxabana, HNF, AVK (Antagonista da Vit. K), AAS Compressão Pneumática Extensão por até 35 dias 1B 1C 2B (Associado ou não CP) Preferência por HBPM (sobre Fondaparinux, Apixabana, Dabigatrana, Rivaroxabana, HNF) Sobre AVK e AAS 2C

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13 Guideline AAOS Não fazer Duplex de rotina no pós operatório.
Fazer avaliação pré operatória para hemofilia e doença hepática ativa. Descontinuar aspirina, clopidogrel, etc. Sugerem o uso de agentes farmacológicos e/ou dispositivos de compressão mecânica.

14 Guideline AAOS O tempo de uso destas estratégias deverão ser discutidos entre médico e paciente. Deverá ter mobilização precoce. Sugerem anestesia no neuro eixo mas não há evidências modifiquem a ocorrência de TEV. Não recomendam contra ou a favor de filtro de veia Cava.

15 RECORD: fase III prevenção de TEV
Rivaroxabana 10 mg 1x/dia, administrado 6–8 horas após a cirurgia, em comparação com enoxaparina Randomizado, duplo cego THR Rivaroxabana 10 mg 1x/d por 5 semanas vs enoxaparina 40 mg 1x/d por 5 sem N=4541 THR Rivaroxabana 10 mg 1x/d por 5 semanas vs enoxaparina 40 mg 1x/d por 10–14 dias seguido de placebo N=2509 TKR Rivaroxabana 10 mg 1x/d por 10–14 dias vs enoxaparina 40 mg 1x/d por 10–14 dias N=2531 TKR Rivaroxabana 10 mg 1x/d por 10–14 dias vs enoxaparina 30 mg 2x/d por 10–14 dias N=3148 The phase III RECORD programme comprised 4 large clinical studies. All studies investigated rivaroxaban 10 mg once daily (od) – the dose identified in phase II studies as providing the optimum balance of safety and efficacy.1 RECORD1 compared extended prophylaxis with rivaroxaban and enoxaparin 40 mg od (for 5 weeks) in patients undergoing THR. This dose of enoxaparin is commonly prescribed for extended prophylaxis after THR in Europe2 RECORD2 compared extended prophylaxis with rivaroxaban vs short-term prophylaxis with enoxaparin plus placebo in patients undergoing THR.3 This study aimed to answer the question of whether the new proposed regimen of 5 weeks rivaroxaban was superior to (and as safe as) the existing regimen of days enoxaparin4 RECORD3 compared rivaroxaban with enoxaparin 40 mg od in patients undergoing TKR. RECORD4 compared rivaroxaban with enoxaparin 30 mg bid (the recommended dose of enoxaparin for the prevention of VTE after TKR in North America) All studies used the same design, efficacy and safety outcomes, and the same independent adjudication committees Eriksson BI et al. A once-daily, oral, direct Factor Xa inhibitor, rivaroxaban (BAY ), for thromboprophylaxis after total hip replacement. Circulation 2006;114:2374–2381 Eriksson BI et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Extended Thromboprophylaxis after Total Hip Arthroplasty. N Engl J Med 2008;358(26): Kakkar AK et al. Extended Thromboprophylaxis with Rivaroxaban Compared with Short-Term Thromboprophylaxis with Enoxaparin After Total Hip Arthroplasty: The RECORD2 Trial. Lancet 2008;372:31-39 Lassen MR et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis After Total Knee Arthroplasty. 2008; 358(26): Turpie AGG et al , Lancet 2009, 373, Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. , Lancet 2009, 373,

16 Conclusões Estudos RECORD
Cerca de pacientes adultos submetidos a artroplastia eletiva de quadril ou joelho: Rivaroxabana foi superior em eficácia, quando comparado com enoxaparina, em pacientes submetidos a ATQ e ATJ: Menor incidência de TEV total Menor incidência de TEV maior e sintomático Perfil de segurança da rivaroxabana: Similar incidência de hemorragia maior Sem evidência de dano hepático Não há evidência de aumento de eventos adversos cardiovasculares En conclusión: Los estudios RECORD realizados en más de 10,000 pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores, demostraron de manera “consistente” mque rivaroxabán fue superior a la enoxaparina en reducir TEV Total en pacientes con RTR y RTC Con un buen perfil de seguridad en hemorragia mayor, sin evidencia de daño hepático, sin reactivación de la coagulación una vez suspendido el fármaco y sin evidencia de eventos cardiovasculares comparativamente con el tratamiento estándar Rivaroxabana reduz significativamente a incidência de TEV sintomático e mortalidade por qualquer causa comparado com enoxaparina em pacientes submetidos a ATQ e ATJ. A eficacia se demostrou quando ambos grupos estavam em tratamento (12±2 días), na duração total de tratamento e no seguimento (quando o tratamento foi descontinuado A resposta ao tratamiento foi consistente e favoravel a rivaroxabana independente da idade, peso, sexo ou depuração de creatinina dos pacientes durante o tratamento Comparado com enoxaparina, a redução do TEV sintomático com rivaroxabana VO representa um avanço clínico importante Analizando hemorragia maior por diferentes definições RECORD, ISTH, ou EMA, os eventos hemorragicos não foram estatísticamente significativos em ambos grupos. Não se observaram diferenças estatísticamente significativas quanto a hemorragia entre os diferentes subgrupos Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86. 16

17 “Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele conduz somente até onde os outros foram”
(Grahan Bell)

18 “Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele conduz somente até onde os outros foram”
(Grahan Bell)