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LESÕES PRÉ MALIGNAS DO COLO UTERINO ESTUDO DAS LESÕES PRÉ MALIGNAS DO COLO UTERINO NO HMP\ IS DE LUANDA, 2002-2006. Sob orientação de : Prof. Emília Ribas.

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1 LESÕES PRÉ MALIGNAS DO COLO UTERINO ESTUDO DAS LESÕES PRÉ MALIGNAS DO COLO UTERINO NO HMP\ IS DE LUANDA, Sob orientação de : Prof. Emília Ribas e Prof. Manuel Saturnino de Oliveira Prof. Manuel Saturnino de Oliveira Autora: Paula Regina Simões de Oliveira UNIVERSIDADE JEAN PIAGET DE ANGOLA

2 SUMÁRIO INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO I- REVISÃO DA LITERATURA I- REVISÃO DA LITERATURA 1.1- Definição e classificação 1.1- Definição e classificação 1.2- Epidemiologia e factores de risco 1.2- Epidemiologia e factores de risco 1.3- Fisiopatologia 1.3- Fisiopatologia 1.4- Quadro Clínico 1.4- Quadro Clínico 1.5- Exames Complementares 1.5- Exames Complementares 1.6-Tratamento 1.6-Tratamento 1.7- Prevenção 1.7- Prevenção II- TRABALHO PRÁTICO II- TRABALHO PRÁTICO 2.1- Metodologia 2.1- Metodologia 2.2- Apresentação e Discussão de Resultados 2.2- Apresentação e Discussão de Resultados Conclusões Conclusões Recomendações Recomendações Bibliografia Bibliografia

3 INTRODUÇÃO ABRÃO, Simão Fauser, (2006), 2aedição, Tratado de Oncologia Genital e Mamária, Revinter, Rio de Janeiro pág. 34

4 INTRODUÇÃO Século XX, Smith e Pemberton Século XX, Smith e Pemberton Foi então criado o termo displasia, usado para designar alterações celulares com algumas, senão todas, as alterações de um carcinoma in situ. (CIS) (28) Foi então criado o termo displasia, usado para designar alterações celulares com algumas, senão todas, as alterações de um carcinoma in situ. (CIS) (28) NETTER, Frank. (2005), Ginecologia e Obstétricia de Netter, Guanabara Koogan, Porto Alegre.

5 INTRODUÇÃO Georges Papanicolaou, em 1942, dividia as alterações em cinco grupos.(3) Georges Papanicolaou, em 1942, dividia as alterações em cinco grupos.(3) Em 1977, os estudos de Meisels e Purolla. Em 1977, os estudos de Meisels e Purolla. DISAIA, P. Creasman, (2007), 7a edição, Clinical Gynecologic Oncology, Mosby Elsevier, Philadephia, pág. 5

6 INTRODUÇÃO Em 1978, Hills e Laverty.(4) Em 1978, Hills e Laverty.(4) ABRÃO, Simão Fauser, (2006), 2aedição, Tratado de Oncologia Genital e Mamária, Revinter, Rio de Janeiro pág. 34

7 INTRODUÇÃO Em 1992 o Papilomavírus Humano (HPV) reconhecido como a principal causa de lesão pré maligna e consequente cancro cervical pela Organização Mundial da Saúde (OMS).(5) Em 1992 o Papilomavírus Humano (HPV) reconhecido como a principal causa de lesão pré maligna e consequente cancro cervical pela Organização Mundial da Saúde (OMS).(5) 8 de Junho de de Junho de 2006 Site: - 12k aos 12 de Junho de 2008

8 INTRODUÇÃO 50 milhões de mulheres nos Estados Unidos da América são HPV positivas. 50 milhões de mulheres nos Estados Unidos da América são HPV positivas. Somente 10 milhões destas mulheres têm a evidência clínica de infecção por HPV as quais 2 milhões apresentam lesão intraepitelial de baixo grau, 60 mil lesões de alto grau e 15 mil cancros. Somente 10 milhões destas mulheres têm a evidência clínica de infecção por HPV as quais 2 milhões apresentam lesão intraepitelial de baixo grau, 60 mil lesões de alto grau e 15 mil cancros.

9 INTRODUÇÃO A prevalência de Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) e de cancro do colo por cada 100 mil mulheres foi de 354 para CIN I; 255 para CIN II, 141 para CIN 3 e 24 tumores invasivos. (8) A prevalência de Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) e de cancro do colo por cada 100 mil mulheres foi de 354 para CIN I; 255 para CIN II, 141 para CIN 3 e 24 tumores invasivos. (8) SITE: aos 5 de Junho de 2008

10 INTRODUÇÃO Incidência de 3709 casos dos quais morreram 3058 mulheres. (37) Incidência de 3709 casos dos quais morreram 3058 mulheres. (37) Em Angola é a primeira causa de morte por cancro em mulheres, tendo no ano de 2002 se verificado uma incidência de 1158 casos dos quais morreram 926. (37) Incidência de 2500 casos. 90% dos casos em estado avançado.(37) - 38k aos 5 de Junho de 2008

11 INTRODUÇÃO Na MLP em 2005 verificou-se que de um total de 358 pacientes, 24,9% tinham CIN I, 11% CIN II, e 3,19% Carcinoma in situ. Na MLP em 2005 verificou-se que de um total de 358 pacientes, 24,9% tinham CIN I, 11% CIN II, e 3,19% Carcinoma in situ.

12 Objectivos Objectivo geral: Estudar a prevalência de lesões pré malignas no período de Objectivo geral: Estudar a prevalência de lesões pré malignas no período de Objectivos específicos: Objectivos específicos: a) Caracterizar a amostra segundo, a idade, idade de início da actividade sexual, paridade. a) Caracterizar a amostra segundo, a idade, idade de início da actividade sexual, paridade. b) Descrever a amostra segundo os sintomas. b) Descrever a amostra segundo os sintomas. c) Identificar a lesão pré maligna mais frequente e a evidência de infecção pelo Papilomavírus Humano no exame histológico. c) Identificar a lesão pré maligna mais frequente e a evidência de infecção pelo Papilomavírus Humano no exame histológico. d) Conhecer o número de mulheres com lesões pré malignas que apresentaram biopsias posteriores com cancro cervical. d) Conhecer o número de mulheres com lesões pré malignas que apresentaram biopsias posteriores com cancro cervical.

13 I-REVISÃO DA LITERATURA I-REVISÃO DA LITERATURA

14 Conceito As lesões pré malignas são designadas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC ou CIN), que significa distúrbio do crescimento e do desenvolvimento do revestimento epitelial do colo e que substituiu a antiga denominação displasia. (2) As lesões pré malignas são designadas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC ou CIN), que significa distúrbio do crescimento e do desenvolvimento do revestimento epitelial do colo e que substituiu a antiga denominação displasia. (2)

15 Classificação BEREK S.Jonathan,(2002) Novak Tratado de Ginecologia, 13 edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.

16 Factores de Risco Idade precoce de início da actividade sexual. Idade precoce de início da actividade sexual. Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro sexual de alto risco Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro sexual de alto risco História de Infecções de transmissão sexual (ITS) História de Infecções de transmissão sexual (ITS) Tabagismo Tabagismo Imunodeficiência Imunodeficiência Multiparidade Multiparidade Uso prolongado de anticoncepcionais orais. (1). Uso prolongado de anticoncepcionais orais. (1).

17 Etiologia Etiologia Via de transmissão Via de transmissão Período de incubação Período de incubação Fisiopatologia Fisiopatologia

18

19 Manifestações Clínicas Clínico Clínico Subclínico Subclínico Latente Latente ALAN, Decherney e LAUREN, Nathan, (2005), 9a edição, Current Obstetrícia e Ginecologia Diagnóstico e Tratamento, Mc Graw Hill, Rio de Janeiro pág. 768.

20 Exames Complementares Citologia Citologia Colposcopia Colposcopia Histologia Histologia Imuno- histoquímico Imuno- histoquímico Molecular: Hibridação in situ, Captura Híbrida, PCR Molecular: Hibridação in situ, Captura Híbrida, PCR

21 Tratamento Técnicas ablativas (Crioterapia e Laser) Técnicas ablativas (Crioterapia e Laser) Técnicas excisionais (Conização a bisturi frio, Conização a laser, Excisão Electrocírurgica com Alça) (LEEP) Técnicas excisionais (Conização a bisturi frio, Conização a laser, Excisão Electrocírurgica com Alça) (LEEP)

22 Prevenção Prevenção primária Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção secundária Promoção da saúde Protecção Específica

23 II-TRABALHO PRÁTICO

24 2.1-Metodologia Tipo de estudo:. Observacional Descritivo Retrolectivo. Universo: 160 mulheres Amostra: 80% (128 casos). Técnica de amostragem: Probabilística sistemática Fonte : Livro de registo de biopsias Recolha: tabela matriz

25 As variáveis foram classificadas e definidas operacionalmente: As variáveis foram classificadas e definidas operacionalmente: 1.Variável quantitativa contínua idade, idade de início da actividade sexual idade, idade de início da actividade sexual 2. Variável quantitativa discreta Paridade Paridade 3. Variáveis qualitativas nominais Sintomas; Evidência de infecção pelo papilomavírus; Lesões Pré Malignas; Lesões pré malignas com evolução posterior para cancro cervical Sintomas; Evidência de infecção pelo papilomavírus; Lesões Pré Malignas; Lesões pré malignas com evolução posterior para cancro cervical

26 Elaboração e tratamento de dados: Elaboração e tratamento de dados: Statistical package for Social Science (SPSS) Informatizados em ambiente Windows Xp (Word e Excel 2003). Analisados através de medidas estatísticas como, medidas de tendência central, frequências absolutas e frequências relativas.

27 LIMITAÇÕES As requisições de biópsias estavam preenchidas sem dados clínicos dos doentes, principalmente as que eram solicitados pelos médicos do HMP\ IS, pelo que estes não puderam ser incluídos no estudo. As requisições de biópsias estavam preenchidas sem dados clínicos dos doentes, principalmente as que eram solicitados pelos médicos do HMP\ IS, pelo que estes não puderam ser incluídos no estudo.

28 2.2- APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS

29 Gráfico nº1-Distribuição de 128 mulheres com diagnóstico de lesões pré malignas, no HMP\ IS de Luanda , segundo a idade. DISAIA, Creasman (2007) PESSOA, E.M et al. (2003) (51,6%) tinham entre 30 a 45 anos; (19,%) de anos. CORREIA, M (2005) observou que o grupo etário mais atingido foi dos 35 aos 39 anos de idade. Hipótese Fonte: Tabela nº1

30 Gráfico nº2-Distribuição de 128 mulheres com diagnóstico de lesões pré malignas, no HMP\ IS de Luanda , segundo a idade de início da actividade sexual. CORREIA, M. A. (2005) 71% entre os 15 e os 19 anos. PESSOA, E.M. et al. (2003) dos anos constituíram 72 (60%). PIAS, Andressa et al. (2005) (19%) havia iniciado a sua actividade sexual com 17 anos seguido dos 16 anos com (15,71%). VARGAS, V (2003) 59% entre os 17 e 19 anos. Fonte: Tabela nº 2

31 Gráfico nº 3-Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesões pré malignas no HMP\ IS de Luanda , segundo a paridade. PESSOA, E.M et al. (2003) 55 (45.8%) têm 4 ou mais gestações. CORREIA, M. A. (2005) 53 % dos casos tinha mais que 5 partos. PIAS, Andressa et al. (2005) observou que 29 (40%) tinha entre 2 a 4 filhos seguido de 7 (13,7%) com mais de 4 filhos. Fonte: Tabela nº 3

32 Gráfico nº 4-Distribuição dos 128 casos com diagnóstico de lesão pré malignas no HMP\ IS de Luanda , segundo os Sintomas. Fonte: Tabela nº 4

33 Gráfico nº 5-Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesão pré maligna no HMP\ IS , de acordo a evidência de infecção por HPV (coilocitose). FORNATORA, et al. (1996). SILVEIRA, Luiz et al. (2006) observou que 21% apresentavam coilocitose. QUEIROZ, B et al. (2002) 182 (22 %) apresentavam coilocitose. Hipótese Fonte: Tabela nº 5

34 Gráfico nº6- Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesão pré maligna no HMP\ IS , de acordo ao grau de neoplasia cervical intraepitelial diagnosticada. SILVEIRA, L. et al. - CIN 1 foi a mais frequente (1,63%) seguido da CIN 3 com (1,15%). PESSOA, M. (2003) CIN I apresentaram (40%) e a CIN III (17,5%). CORREIA, M. (2005) observou CIN I em (25%), a CIN II (11%) e a CIN III (3%). Fonte: Tabela nº 6

35 Gráfico nº 7- Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesão pré maligna no HMP\ IS , segundo a evolução posterior para cancro cervical. GUEDES, T et al. (2005) constatou CCEq em (36%), seguido do CCENq com (18 %). CAMBRUZZI, E (2005) verificou que o adenocarcinoma foi o segundo tumor mais frequente a seguir ao carcinoma de células escamosas. Fonte: Tabela nº 7

36 Gráfico nº 8- Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesão pré maligna no HMP\ IS, , de acordo ao grau de lesão e a evidência de infecção pelo HPV (coilocitose). QUEIROZ, B. et al. (2002) observou que (65 %) eram CIN I, (3,3%) eram HSIL e (1%) eram carcinomas invasores. ALVARENGA, G. et al. (2000) verificou que (25%), correspondeu a coilocitose associada com CIN I; (14,1 %) à CIN-II; (34 %) à CIN III e em 7 (1,8%) houve associaçäo de coilocitose com carcinoma in situ. Fonte: Tabela nº 8

37 Gráfico nº 9- Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesão pré maligna no HMP\ IS , de acordo a faixa etária e a evidência de infecção pelo HPV (coilocitose). ALDA, M et al. (2000) 32% da coilocitose foi encontrada dos 14 aos 20 anos; 24% dos 21 a 30 anos e apenas 12% foi encontrada na faixa dos 31 a 40 e sem alterações em lâminas de mulheres com idade superior a 50 anos. Hipótese 1 e 2 Fonte: Tabela nº 10

38 Gráfico nº 10-Distribuição de 128 casos com diagnóstico de lesão pré maligna no HMP\ IS , segundo a idade e o tipo histológico de cancro diagnosticado. SWELTZER e BARE (1996) o cancro cervical ocorre entre os 30 e os 45 anos, mas pode até ocorrer aos 18 anos. (32) GUEDES, T. et al. (2005) 48,6% tinham mais de 40 anos. CAMBRUZZI, N. (2005) a idade mínima de apresentação do adenocarcinoma foi de 21 anos e a máxima de 94 anos, com uma média de 53,3 anos. Fonte: Tabela nº 10

39 Conclusões 1- O grupo etário mais frequente foi dos 30 aos 39 anos. A média foi de 39,7 anos. 2- Metade da amostra teve início da actividade sexual entre os 15 e os 19 anos, seguido do grupo com menos de 15 anos com 54 (42,2%).

40 3- Metade dos casos foram assintomáticos. 4- Em relação à paridade verificou-se que 61 (47,7%) tiveram de 5 a 10 gestações tendo apenas (16%) mais que 10 gestações.

41 5- A coilocitose revelou-se presente em 55% dos casos e 14,8% dos casos não apresentaram evidência de infecção por HPV nas respectivas biopsias. 6- A neoplasia cervical de grau I foi a que maior percentagem apresentou, tendo sido a CIN III a menos frequentemente observada.

42 7- Houve evolução para cancro cervical em 18 (14%) da amostra. Nestes casos verificou-se que o carcinoma de células escamosas queratinizante foi o tipo histológico mais frequente, seguido do adenocarcinoma. 8- A coilocitose foi encontrada em 36 (28%) das CIN I, tendo se verificado apenas coilocitose em 7 (5,4) dos Carcinoma in Situ (CIS).

43 9- A faixa etária dos 30 aos 39 anos foi a que mais casos apresentou evidência de infecção pelo HPV seguido da grupo dos anos. 10-Dos casos que evoluíram para cancro cervical verificou-se que 7 (39%) ocorreram no grupo etário dos 40 aos 49 anos e 6 (33%) no grupo etário dos anos. O carcinoma de células escamosas apresentou-se em média aos 44 anos e o Adenocarcinoma aos 49,6 anos.

44 Recomendações Que se criem mecanismos que convençam os profissionais de saúde do Hospital Militar Principal e de outras unidades hospitalares sobre a importância do correcto preenchimento dos pedidos de biopsias pela contribuição importante que estes têm para futuros estudos. Que se criem mecanismos que convençam os profissionais de saúde do Hospital Militar Principal e de outras unidades hospitalares sobre a importância do correcto preenchimento dos pedidos de biopsias pela contribuição importante que estes têm para futuros estudos.

45 Divulgação através dos órgãos de difusão massiva e outros, da importância do diagnóstico precoce das lesões pré malignas pela possibilidade de evolução para cancro do colo uterino. Divulgação através dos órgãos de difusão massiva e outros, da importância do diagnóstico precoce das lesões pré malignas pela possibilidade de evolução para cancro do colo uterino. Informação ao nível da rede escolar sobre os principais factores de risco das CIN tais como: idade de início da actividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais e multiparidade. Informação ao nível da rede escolar sobre os principais factores de risco das CIN tais como: idade de início da actividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais e multiparidade.

46 À Direcção Nacional de Saúde Pública para que se estude a possibilidade de se criar um programa de Luta contra o Cancro do Colo Uterino devido à elevada incidência e mortalidade, que inclua desde: À Direcção Nacional de Saúde Pública para que se estude a possibilidade de se criar um programa de Luta contra o Cancro do Colo Uterino devido à elevada incidência e mortalidade, que inclua desde: Educação para saúde, Educação para saúde, Rastreio sistemático Rastreio sistemático Implementação de protecção específica com a administração da vacina profilática antes do início da actividade sexual de forma a proporcionar protecção máxima. Implementação de protecção específica com a administração da vacina profilática antes do início da actividade sexual de forma a proporcionar protecção máxima.

47 Bibliografia 1-ABRÃO, Simão Fauser, (2006), 2aedição, Tratado de Oncologia Genital e Mamária, Revinter, Rio de Janeiro pág. 34, 35 e ABRÃO, Simão Fauser, (2006), 2aedição, Tratado de Oncologia Genital e Mamária, Revinter, Rio de Janeiro pág. 34, 35 e ALAN, Decherney e LAUREN, Nathan, (2005), 9a edição, Current Obstetrícia e Ginecologia Diagnóstico e Tratamento, Mc Graw Hill, Rio de Janeiro pág. 770, ALAN, Decherney e LAUREN, Nathan, (2005), 9a edição, Current Obstetrícia e Ginecologia Diagnóstico e Tratamento, Mc Graw Hill, Rio de Janeiro pág. 770, ALDA, M. et al. (2000), O papiloma vírus humano (HPV) em mulheres atendidas pelo SUS, na cidade de Patos de Minas consultado dia 18 de Fevereiro de 2008 na WorldWideWeb: doeSilva_ ALDA, M. et al. (2000), O papiloma vírus humano (HPV) em mulheres atendidas pelo SUS, na cidade de Patos de Minas consultado dia 18 de Fevereiro de 2008 na WorldWideWeb: doeSilva_ doeSilva_2007 doeSilva_ Alvarenga, G. et al. (2000), Papilomavírus humano e carcinogênese no colo do útero consultado aos 17 de Fevereiro de 2008 na World Wide Web: 4- Alvarenga, G. et al. (2000), Papilomavírus humano e carcinogênese no colo do útero consultado aos 17 de Fevereiro de 2008 na World Wide Web:

48 5-BANKWESKY, Brandon, et al, (2006), 2aedição, Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins, Artmed, Porto Alegre pág. 495, BANKWESKY, Brandon, et al, (2006), 2aedição, Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins, Artmed, Porto Alegre pág. 495, BEREK, Jonathan, (2002), 13a edição, Novak Tratado de Ginecologia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, pág. 443, BEREK, Jonathan, (2002), 13a edição, Novak Tratado de Ginecologia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, pág. 443, BOSTOFTE, E. BERGET, A. e LARSEN, JF. et al. (1986), Conization by Carbon dioxide Laser or Cold Knife in the treatment of Cervical intraepithelial Neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand. 7-BOSTOFTE, E. BERGET, A. e LARSEN, JF. et al. (1986), Conization by Carbon dioxide Laser or Cold Knife in the treatment of Cervical intraepithelial Neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand. 8- Caderno de saúde pública, vol 20, cap. 1, Rio de Janeiro, Janeiro a Fevereiro de 2004 consultado aos 9 de Janeiro na World Wide Web: 311X k 8- Caderno de saúde pública, vol 20, cap. 1, Rio de Janeiro, Janeiro a Fevereiro de 2004 consultado aos 9 de Janeiro na World Wide Web: 311X k 9- CARLOS, R. Vacina Anti HPV Recentes Avanços, consultado aos15 de Junho de 2007 na World Wide Web: pt.shvoong.com/medicine-and-health/medicine/ vacina- anti-hpv-recentes-avanços/ - 46k. 9- CARLOS, R. Vacina Anti HPV Recentes Avanços, consultado aos15 de Junho de 2007 na World Wide Web: pt.shvoong.com/medicine-and-health/medicine/ vacina- anti-hpv-recentes-avanços/ - 46k.

49 10- CANBRUZZI, EDUARDO. et al. (2005), Adenocarcinoma Endocervical em Porto Alegre e Rregião Metropolitana Morfologia e Prevalência consultado dia 14 de Março 2008 na World Wide Web: - 23k. 10- CANBRUZZI, EDUARDO. et al. (2005), Adenocarcinoma Endocervical em Porto Alegre e Rregião Metropolitana Morfologia e Prevalência consultado dia 14 de Março 2008 na World Wide Web: - 23k. 11-CORREIA, Maria Augusta, (2005), Estudo da Neoplasia Intra- Epitelial na consulta de Colposcopia da Maternidade Lucrécia Paim no período de Novembro de 2002/2004, Tese de Especialidade em Ginecologia e Obstetrícia. 11-CORREIA, Maria Augusta, (2005), Estudo da Neoplasia Intra- Epitelial na consulta de Colposcopia da Maternidade Lucrécia Paim no período de Novembro de 2002/2004, Tese de Especialidade em Ginecologia e Obstetrícia. 12-COTRAN, R. KUMAR, V. COLLINS, T. (2000), 6a edição, Robbins Patologia Estrutural e Funcional, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 12-COTRAN, R. KUMAR, V. COLLINS, T. (2000), 6a edição, Robbins Patologia Estrutural e Funcional, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 13-DISAIA, P. Creasman, (2007), 7a edição, Clinical Gynecologic Oncology, Mosby Elsevier, Philadephia, pág. 5, DISAIA, P. Creasman, (2007), 7a edição, Clinical Gynecologic Oncology, Mosby Elsevier, Philadephia, pág. 5, FORNATORA, M. et al. (1996), Human papillomavirus- associated oral epithelial dysplasia(koilicytic dysplasia),v.82,p consultado aos 17 de Fevereiro de 2008 acessado na World Wide Web: k. 14- FORNATORA, M. et al. (1996), Human papillomavirus- associated oral epithelial dysplasia(koilicytic dysplasia),v.82,p consultado aos 17 de Fevereiro de 2008 acessado na World Wide Web: k.

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51 20-NATIONAL CANCER INSTITUTE WORKSHOP, (1989) The Bethesda System for Reporting Cervical Vaginal Cytological Diagnoses-JAMA 20-NATIONAL CANCER INSTITUTE WORKSHOP, (1989) The Bethesda System for Reporting Cervical Vaginal Cytological Diagnoses-JAMA 21-NETTER, Frank. (2005), Ginecologia e Obstétricia de Netter, Guanabara Koogan, Porto Alegre. 21-NETTER, Frank. (2005), Ginecologia e Obstétricia de Netter, Guanabara Koogan, Porto Alegre. 22-PESSOA, E. FERNANDES, S. MENDES, M e LOPES, C.M (2003), Study of the causes of cervical cancer in patients assisted at an oncologic center, Rio Branco - Brazil Online Brazilian Journal of Nursing (OBJN – ISSN ) v.2, n.2, consultado dia 19 de Março de 2008 na World Wide Web: 22-PESSOA, E. FERNANDES, S. MENDES, M e LOPES, C.M (2003), Study of the causes of cervical cancer in patients assisted at an oncologic center, Rio Branco - Brazil Online Brazilian Journal of Nursing (OBJN – ISSN ) v.2, n.2, consultado dia 19 de Março de 2008 na World Wide Web: PEREYRA, E. e PARELLADA, I. (2003), Entendendo melhor a infecção pelo Papilomavírus Humano, Artmed, São Paulo, consultado dia 18 de Fevereiro na WorldWideWeb:www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/memoriae ventos/GulnarAzevedoeSilva_ PEREYRA, E. e PARELLADA, I. (2003), Entendendo melhor a infecção pelo Papilomavírus Humano, Artmed, São Paulo, consultado dia 18 de Fevereiro na WorldWideWeb:www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/memoriae ventos/GulnarAzevedoeSilva_2007.www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/memoriae ventos/GulnarAzevedoeSilva_2007www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/memoriae ventos/GulnarAzevedoeSilva_ PERSAUD, Moore, (2001), 5a edição, Embriologia Básica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 24- PERSAUD, Moore, (2001), 5a edição, Embriologia Básica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.

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54 35-SOGIIMG- Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais, (1997) 1aEdição Manual Para o TEGO, Goías. 35-SOGIIMG- Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais, (1997) 1aEdição Manual Para o TEGO, Goías. 36-VARGAS, VRA, (2003), Detecção de Papilomavírus Humano (HPV) por reacção em cadeia da polimerase (PCR) em amostras citológicas cérvico-vaginais anormais, Dissertação de Mestrado em Gerontologia Biomédica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul consultado aos 18 de Março de 2008: World Wide Web:www.newslab.com.br/newslab/ed_anteriores/76/art07/art07.p df 36-VARGAS, VRA, (2003), Detecção de Papilomavírus Humano (HPV) por reacção em cadeia da polimerase (PCR) em amostras citológicas cérvico-vaginais anormais, Dissertação de Mestrado em Gerontologia Biomédica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul consultado aos 18 de Março de 2008: World Wide Web:www.newslab.com.br/newslab/ed_anteriores/76/art07/art07.p df 37-VICENTE, Neida, Atitudes e prácticas na prevenção do cancro do colo útero nas mulheres Angolanas Universidade Nova de Lisboa consultado na World Wide Web: h 37-VICENTE, Neida, Atitudes e prácticas na prevenção do cancro do colo útero nas mulheres Angolanas Universidade Nova de Lisboa consultado na World Wide Web: h 38-WILLIAMS, Peter et al. (1995), 32a edição, Gray Anatomia, Volume 2, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 38-WILLIAMS, Peter et al. (1995), 32a edição, Gray Anatomia, Volume 2, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.

55 OBRIGADA PELA ATENÇÃO.


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