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São Paulo, 24 de março de 2012 COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ? MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica.

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1 São Paulo, 24 de março de 2012 COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ? MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica de Sono do Recife MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica de Sono do Recife II CURSO NACIONAL DE SONO

2 Cabral MM A DPOC  acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de brasileiros. Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007 Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007 Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino)  15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. Quarta causa principal de morte no mundo Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

3 Cabral MM Young T. NEJM, 1993 n Definição (polissonografia): IAH  5 / hora de sono + sintoma clínico. n Prevalência (idade: anos): 2% mulheres e 4% homens. n Definição (polissonografia): IAH  5 / hora de sono + sintoma clínico. n Prevalência (idade: anos): 2% mulheres e 4% homens. Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993 Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med 2010 Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993 Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med 2010 n Prevalência (idade:  60 anos): 24 – 75% n Prevalência em São Paulo (idade: 20 a 80 anos): 33%. n Prevalência (idade:  60 anos): 24 – 75% n Prevalência em São Paulo (idade: 20 a 80 anos): 33%. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

4 Cabral MM DPOC + SAOS: “OVERLAP SYNDROME” DPOC + SAOS: “OVERLAP SYNDROME” Flenley DC. Clin Chest Med, 1985 HIPERCAPNIA HIPERTENSÃO PULMONAR MORTALIDADE

5 Cabral MM Monitorização respiratória: DPOC + SAOS Cinta Abdominal Cinta Torácica Cânula Pressão SpO 2 Pulso APNÉIA OBSTRUTIVA 87% 65% 70% 100%

6 Cabral MM Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC  Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%)  Fatores envolvidos:  Seleção dos pacientes;  Definição da SAOS;  Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos respiratórios durante o sono;  Definição da DPOC.  Seleção dos pacientes;  Definição da SAOS;  Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos respiratórios durante o sono;  Definição da DPOC.

7 Cabral MM Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980  26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono: 81% SAOS (IAH > 30/h) DPOC e SAOS Chauoat A. AJRCCM, 1995  265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC

8 Cabral MM SAOS: IAH > 10 /h  46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4% SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle); DPOC e SAOS Larsson LG. Respiration, 2001  1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816 controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS (grupo controle). Sanders MH. AJRCCM, 2003

9 Cabral MM Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IV VariáveisPopulação N=50 Sexo (M/F), n40 / 10 Idade, anos IMC, kg/m Tabagismo, maços/ano Circunf. Pescoço, cm Sonolência, ESE8 + 5 PaO 2, mmHg VEF1 / CVF, relação0,4 + 0,1 VEF1, % previsto Cabral MM,Tese doutorado

10 Cabral MM Fenótipos da DPOC

11 Cabral MM Total Fenótipo Enfisema Fenótipo Exacerbador Variável (n=50) (n=18) (n=17) VEF1, % CPT, % DLco, % PaO 2, mmHg PaCO 2, mmHg SaO 2, mmHg Ht, g/dl Ht, % População de DPOC estadio III e IV GOLD Cabral MM,Tese doutorado

12 Cabral MM Resultados Polissonografia n=14 (28%) SAOS= IAH > 15 eventos/hora (n=50) Cabral MM,Tese doutorado

13 Cabral MM % SAOS * p < 0,05 * Fenótipo enfisema Fenótipo exacerbador Fenótipo enfisema Fenótipo exacerbador Resultados: Polissonografia Cabral MM,Tese doutorado, 2005

14 Cabral MM RESULTADOS Análise Univariada Presença SAOS (IAH > 15) VariávelCategoriaORIC (95%) p Roncopresença13,001, ,090,002 Circunf. pescoço grande8,251, ,320,007 IMC (kg/m 2 )> 286,001, ,450,018 Fenótipo Exacerbador presença4,001, ,670,034 Fenótipo Enfisema presença0,380,09 - 1,610,169 Cabral MM,Tese doutorado

15 Cabral MM Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS Efeitos direto no sono: - redução da qualidade de sono; - dessaturação. DPOC DPOC SAOS SAOS Fatores favoráveis à SAOS: - desvio de líquido para a faringe na posição supina; - exposição ao cigarro; - corticosteróide. Fatores protetores da SAOS: - baixo IMC; - diminuição do sono REM; - teofilina.

16 Cabral MM Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS

17 Cabral MM Objetivos do tratamento da SAOS n Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono. n Reduzir sonolência diurna. n Melhorar função cognitiva e qualidade de vida. n Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular.

18 Cabral MM Polissonografia: SPLIT-NIGHT CPAP % 60% SpO 2 Hipnograma Apneias/Hipopneias IAH:62,5 3:00

19 Cabral MM Benefícios do tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP n Melhora da troca gasosa. n Reduz hipertensão pulmonar n Reduz exacerbação grave da DPOC. n Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002 Mansfield D. Respirology, 1999 Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010

20 Cabral MM CaracterísticasApenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap CPAP (n=228) p Age(anos) NS Sexo masculino (%) NS IMC (Kg/m 2 ) < 0,001 Uso antihipertensivo (%) < 0,002 Exacerbação DPOC (%)8 15 0,04 VEF 1 (% previsto) NS Estadio II GOLD (%) NS SpO 2 repouso (%) < 0,001 Escala Epworth < 0,001 IAH < 0,001 Celli BR,Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo Prospectivo DPOC e SAOS

21 Cabral MM Causas de MorteApenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap tratados CPAP (n=228) p Cancer (%)7,6 9,48,80,43 Cardíaca/vascular/ cerebrovascular (%) 5,7 14,67,50,004 Pulmonar (%)5,2 11,78,30,06 Outra (%)5,7 6,57,0< 0,85 Todas as causas (%)24,2 42,231,6< 0,001 Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte Follow-up: 9,4 anos

22 Cabral MM Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010

23 Cabral MM Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010

24 Cabral MM Overlap Syndrome N=95 / 15,7% da população Tratados com CPAP (n=61) Não Tratados (n=34) p Age(anos) NS Sexo feminino (n/%) 32 / 5219 / 56NS IMC (Kg/m 2 ) NS VEF 1 (% previsto) NS > 2 Internação último ano 28530,02 PaO 2 (mmHg) NS PaCO 2 (mmHg) NS T SpO 2 < 90% (% TTS) 8590NS IAH > 30/hora (%) 7982NS Machado MCL,Eur Respir J, 2010 “Overlap Syndrome”: Grupos tratado e não tratado com CPAP

25 Cabral MM Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da “overlap syndrome” com e sem tratamento com CPAP Duração da oxigenoterapia (meses) % sobrevida CPAP NÃO CPAP Machado MCL,Eur Respir J, 2010

26 Cabral MM  A prevalência da DPOC e da SAOS é alta.  É comum a associação das duas doenças em um mesmo paciente.  Portadores da “Overlap Syndrome” possuem um pior prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e maior mortalidade. Conclusões

27 Cabral MM  O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a grave com benefícios clínicos bem documentados.  O tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP reduz exacerbação da DPOC e mortalidade.  Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais clínicos de risco da SAOS na população de DPOC. Conclusões


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