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Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas que envolve a participação de diversas células e componentes celulares. A inflamação crônica está

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Apresentação em tema: "Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas que envolve a participação de diversas células e componentes celulares. A inflamação crônica está"— Transcrição da apresentação:

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2 Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas que envolve a participação de diversas células e componentes celulares. A inflamação crônica está associada a hiperreatividade de vias aéreas que determinam episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente a noite ou ao despertar. Tais episódios estão associados a obstrução variável de vias aéreas reversível espontaneamente ou com tratamento. Definição de asma - GINA 2008

3 Diagnóstico de asma - GINA Critérios clínicos 2. Pico de fluxo 2. Pico de fluxo Aumento de 20% pós-broncodilatador Variação diurna maior de 20%

4 Exp Insp Fluxo TLCRV Volume 12% e 200mL 3. Espirometria VEF 1 /CVF reduzidos - previsto para a idade resposta ao BD (200 ml e 12%) resposta ao BD (200 ml e 12%) repetir se necessário repetir se necessário Diagnóstico de asma - GINA 2008

5 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Definição: Doença pulmonar obstrutiva crônica é doença tratável e prevenível com alguns significantes efeitos extra-pulmonares que pode contribuir para a gravidade em diferentes pacientes. O componente pulmonar se caracteriza por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases tóxicos GOLD 2008

6 Diagnóstico da DPOC Deve ser considerado em qualquer pessoa com: Tosse crônica Expectoração crônica Dispnéia História de exposição à fatores de risco Confirmação diagnóstica pela espirometria: Relação VEF 1 /CVF pós-broncodilatador <0,70

7 O diagnóstico espirométrico define a doença e seu estádio

8 Componentes das doenças das vias aéreas Inflamação Sintomas Limitação variável no fluxo aéreo Hiperresponsividade das vias aéreas HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006;28:264-7 Limitação crônica no fluxo aéreo

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11 Bronquíolo de paciente asmático Eosinófilos

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15 Aumento no n° de células inflamatórias Aumento no n° de células T CD8+ve Aumento no n° de neutrófilos no escarro Aumento no n° de células B na doença grave Aumento no n° mastócitos CD45 CD8 Inflamação na DPOC

16 ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZERO A- Vias aéreas normais B- Vias aéreas com muco aspirado C- Reação inflamatória precoce D- Reação inflamatória intensa

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18 Escarro eosinofílico (eos > 3%) Escarro neutrofílico (neutro > 65%)

19 Escarro eosinofílico (eos > 3%) Escarro neutrofílico (neutro > 65%) Não-eosinofílico não-neutrofílico

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22 % de eosinofilia no escarro % de participantes Pizzichini 1998 Brightling 2000 Leigh DPOC estáveis

23 Y Y Y Mastócitos Cels CD4+ (Th2)Eosinófilo Alérgeno Cels Ep ASMA BroncoconstricçãoHRVA Mo Alv Cels Ep Cels CD8+ (Tc1) Neutrófilo Tabagismo Estr pequenas vias aéreas Destruição alveolar DPOC Reversível Parcialmente reversível Limitação ao fluxo aéreo Inflamação na ASMA E DPOC

24 Y Y Y Mastócitos Cels CD4+ (Th2)Eosinófilo Alérgeno Cels Ep ASMA BroncoconstricçãoHRVA Mo Alv Cels Ep Cels CD8+ (Tc1) Neutrófilo Tabagismo Estr pequenas vias aéreas Destruição alveolar DPOC Reversível Parcialmente reversível Limitação ao fluxo aéreo Neutrófilo Eosinófilo Inflamação na ASMA E DPOC

25 Heterogeneidade da Asma DSILVA L et al. AJRCCM 2008;177:A361 DSILVA L et al. RESPIR MED 2007;101: Valores normais CCT < 10 6 /g Ne <64% Eo <1.1%

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27 Diferenças no Tratamento da Asma e DPOC GOLD 2008 DPOCASMAASMA GRAVE Pequena respostaGrande resposta Pequena resposta BD BD BD Pouca resposta aos Boa resposta Resposta reduzida esteróides esteróides esteróides

28 Diferenças entre Asma e DPOC 30% dos pacientes com limitação fixa do fluxo aéreo têm história de asma.Diferenciar Asma de DPOC pode ser difícil, especialmente em pacientes mais velhos. O mais útil discriminador, a prova positiva ao BD inalado, pode não ser positiva e assim não diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 pós broncodilatação retorna ao normal é Asma(não existe obstrução fixa). Muitos asmáticos, especialmente aqueles com doença de longa duração, podem mostrar nenhuma resposta aos broncodilatadores inalados de curta duração e alguns pacientes com DPOC podem mostrar alguma resposta positiva Celli et al Eur Respir J 2004;23:

29 Diferenças entre Asma e DPOC Asmáticos com limitação fixa do fluxo aéreo têm outros achados que os distinguem da DPOC. Eles têm mais eosinófilos no sangue periférico, escarro e lavado broncoalveolar e na biópsia brônquica, têm aumentada a percentagem de linfócitos CD4+/CD8+ infiltrados nas vias aéreas e têm mais espessamento da membrana basal destas vias do que os com DPOC Outros achados importantes são os altos níveis de NO exalado, menores escores de enfisema na Tomografia Computadorizada de alta resolução e capacidades de difusão maiores. Muitos destes achados não são práticos e portanto não são de uso geral tornando difícil o seu uso na prática clínica. Celli et al Eur Respir J 2004;23:

30 É possível distinguir entre Asma e DPOC? American Thoracic Society / European Respiratory Society Em alguns pacientes não é possível distinguir entre Asma e DPOC com base nos meios de diagnóstico atuais. Estes pacientes devem ser tratados como asmáticos

31 F I M O B R I G A D O

32 LEIGH R, et al. ERJ 2006; 27: Na DPOC, eosinófilos no escarro >3% Prevê o benefício com corticóide inalatório Δ Escore Dispnéia PlaceboBudesonidaPrednisona ** # ** # Δ VEF 1 pós bd (L) eos 3% eos <3% *#*# *#*# 0.15

33 Impacto dos CEI nos neutrófilos 4 entre 8 estudos 1 entre 8 estudos 3 entre 8 estudos Aumento nos neutrófilos Neutrófilos inalterados Redução nos neutrófilos

34 GOLD 2005

35 EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS) E HNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOC Kaetings A. Am J Respir Crit Care Med 1997

36 Declíneo rápido no VEF 1 está associado a neutrofilia dos escarro Stanescu et al. Thorax 1996 > 30< Neutrófilos (%) Declíneo do VEF 1 (ml / ano) * * p < 0.01

37 Eosinófilos no escarro, % BasalPlaceboBudesonida * Prednisona * Efeito do tratamento nos eosinófilos Eosinofílicos Não-eosinofílicos Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini E. ERJ; maio de 2006.

38 Efeito da associação FTC/S na Contagem Diferencial de Neutrófilos no Escarro * Ajustada para comparações múltiplas (p=0.01 sem ajustes) Placebo (n = 60) Seretide (n = 51) Neutrófilos no escarro (%) Basal Sem 13 Sem 8 Basal Sem 13 Sem 8 p = 0.04*

39 Broncodilatodores na DPOC estável Os broncodilatadores são parte central do tratamento sintomático da DPOC. Podem ser utilizados quando necessário, ou em uso regular diário para prevenir ou reduzir sintomas (Evidência A) Os broncodilatadores utilizados no tratamento da DPOC são: beta-2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina e a combinação destas drogas (Evidência A) Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes A via inalatória deve ser preferida

40 Anticolinérgico de curta ação ou Beta 2 de curta duração s.n. **Anticolinérgico de longa ação ou *Beta 2 de longa duração Anticolinérgico de longa ação + Beta 2 de longa duração Anticolinérgico de longa ação + Beta 2 longa duração + Teofilina AP Broncodilatadores na DPOC estável GRAVIDADEGRAVIDADE Ipratrópio; Fenoterol/Sabutanol; * Formoterol/Salbutamol; ** Tiotrópio

41 A COMBINAÇÃO de broncodilatadores de diferentes mecanismos e duração pode aumentar o grau de broncodilatação por equivalência ou diminuir os efeitos colaterais A combinação de um beta-2 e um anticolinérgico produz maior e mais sustentada melhora do VEF1 (Evidência A) Broncodilatadores na DPOC estável

42 Corticosteróide na DPOC estável Pacientes sintomáticos, com VEF 1 <50% (III e IV) e repetidas exacerbações ( três em pelo menos 3 anos) Esse tratamento reduz a freqüência das exacerbações e melhora a qualidade de vida (Evidência A), como também reduz todas as causas de mortalidade Corticosteróide + beta-2 de longa ação é mais efetivo do que quando usados isoladamente (Evidência A)

43 Tratamento da DPOC Farmacológico Broncodilatadores - beta-agonistas - anticolinergicos - teofilina Corticosteróides inalatórios Antioxidantes Anabolizantes Não farmacológico Oxigenoterapia Reabilitação Supressão do tabagismo

44 Estudo recente demonstrou que a associação de corticóide inalatório e B 2 de longa duração diminui a inflamação da mucosa dos pacientes com DPOC podendo melhorar a função pulmonar (Neil Barnes et al) Introdução CelliI et al. AJRCCM 2008;178:

45 Idade (anos) VEF 1 (litros (litros ) fumante parou de fumar Morte DPOC

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51 II Consenso Brasileiro de DPOC 2004 LeveModeradaGraveMuito Grave VEF1/CVF < 70% VEF1 > 80%50 VEF1 < 80%30 VEF1 < 50%VEF1 < 30% Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica Broncodilatador de curta ação (S/N) Reabilitação β2 de longa ação ou Tiotrópio β2 de longa ação e Tiotrópio +/- Xantina CI se exacerbações 2/ano O 2 Cirurgia

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56 I. Conclusões Asma A asma é uma doença inflamatória. O processo inflamatório heterogêneo afeta as vias aéreas. O uso de corticosteróides isolados ou em associação controlam o processo inflamatório e a doença.

57 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A limitação do fluxo aéreo se deve a bronquiolite obstrutiva e a destruição do parênquima pulmonar A limitação do fluxo aéreo é melhor mensurada pela espirometria, teste disponível e reproduzível GOLD 2007

58 II. Conclusões DPOC A DPOC é uma doença inflamatória. O processo inflamatório heterogêneo afeta os pulmões e todo o organismo. O uso de corticosteróides isolados ou em associação controlam o processo inflamatório. A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome Inflamatória Sistêmica associada ao tabagismo.

59 Normal Hiperinsuflação Cor pulmonale Normal Hiperinsuflação VEF 1 / CVF < 70% após BD Tosse Crônica Dispnéia Tabagismo História Espirometria Exame físico Radiografia de tórax Diagnóstico da DPOC

60 Estadiamento da DPOC 1- Leve2 - Moderada3 - Grave4 - Muito grave VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 80% 50 VEF 1 < 80%30 VEF 1 < 50%VEF 1 < 30% PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50 mmHg Dispnéia MRC 2/3Cor Pulmonale Dispnéia MRC 4

61 Espirometria: Normal e DPOC

62 Espirometria: estadiamento de gravidade da DPOC pelos valores do VEF 1 pós- broncodilatador 1- Leve2 - Moderada3 - Grave4 - Muito grave VEF 1 /CVF < 0,70 pós BD VEF 1 80% 50 VEF 1 < 80%30 VEF 1 < 50%VEF 1 < 30% PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 60mmHg Cor pulmonale 2008

63 Outros exames complementares: 1- Radiografia do tórax – diagnóstico diferencial 2- Tomografia computadorizada – Cirurgia de redução de volume pulmonar 3- Gasometria arterial: Sinais clínicos de falência respiratória e falência cardíaca VEF 1 <50% do previsto 4- 1 anti-tripsina: DPOC com <45 anos, brancos, história familiar

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65 Normal / quase Hiperinsuflação MV diminuído Sinais de cor pulmonale Excluir outras doenças Bolhas Hiperinsuflação VEF 1 / CVF < 0,70 Tosse Crônica Dispnéia Sibilos Tabagismo Exposição ocupacional História Espirometria Exame Físico Radiografia de tórax O diagnóstico da DPOC é baseado na história e na espirometria

66 1- Grandes vias aéreas: Atrofia e metaplasia escamosa focal Diminuição de cílios Hiperplasia das glândulas da SM, com Muco 2 – Pequenas vias aéreas Aumento do número das células caliciformes Aumento da massa muscular (m. liso) Fibrose e obliteração da luz bronquiolar 3 – Parênquima Ruptura da parede alveolar Ruptura das fibras elásticas Fibrose? Patologia

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70 Declíneo rápido no VEF 1 está associado a neutrofilia dos escarro Stanescu et al. Thorax 1996 > 30< Neutrófilos (%) Declíneo do VEF 1 (ml / ano) * * p < 0.01

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