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SARA: hora de discutir critérios diagnósticos? Bruno do Valle Pinheiro Prof. de Pneumologia da Faculdade de Medicina - UFJF UTI – Hospital Universitário.

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1 SARA: hora de discutir critérios diagnósticos? Bruno do Valle Pinheiro Prof. de Pneumologia da Faculdade de Medicina - UFJF UTI – Hospital Universitário – UFJF IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Rio

2 Definição SARA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

3 Origem da inflamação fatores de risco Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Lesão pulmonar de reperfusão Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio-pulmonar Drogas

4 Expressão histopatológica Dano alveolar difuso Envolvimento difuso e com uniformidade temporal Edema alveolar Colapso alveolar Membrana hialina Fibrose intersticial em organização Proliferação de pneumócitos tipo II Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou de células endoteliais Katzenstein, 1976 Capelozzi, 2008

5 Ashbaugh e cols. Lancet, 1967 Dispnéia intensa e taquipnéia Cianose refratária à oxigenoterapia Complacência pulmonar reduzida Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax Histopatologia: atelectasias, congestão vascular, hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina Descrição original

6 Murray e cols. ARRD, 1988 Rx tórax (quadrantes) PaO 2 /FIO 2 mmHg PEEP cmH 2 O Csr Ml/cmH 2 O 00>300>5>5> <100>15<20 Lung Injury Score – LIS SARA >2,5

7 Critérios diagnósticos clínicos (Conferência Norte-americana e Européia) TempoOxigenaçãoRx tóraxP. capilar LPAAguda PaO 2 /FIO 2 < 300 Infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE SDRAAgudaPaO 2 /FIO 2 < 200 Infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE Bernard e cols. AJRCCM, 1994

8 SDRA: correlação clínica-patológica Autópsias no HU Getafe –Autorização da família –Não doadores –Sem solicitação judicial Diagnóstico clínico de SDRA –AECC: revisão do prontuário por 2 médicos Diagnóstico histopatológico: DAD –2 ou 3 patologistas admissões (17%) óbitos 406 (34%) autópsias realizadas 382 estudadas 112 DAD(+) 270 DAD(-) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

9 Sensib.Especif.RVPRVN SDRA (todos) SDRA-pulmonar SDRA-extra-pul ,7 2,0 3,9 0,3 0,6 0,2 SDRA: correlação clínica-patológica Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

10 SDRA: correlação clínica-patológica 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD –Pneumonia (n=32) –Hemorragia alveolar (n=4) –Edema pulmonar (n=3) –Embolia pulmonar (n=3) –Pneumonia intersticial aguda (n=1) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

11 SDRA: correlação clínica-patológica Autópsia no HU Getafe Autorização da família Não doadores Pacientes em VM>12 h e <14 d Diagnóstico clínico –LIS –AECC –Delphi Diagnóstico histopatológico: DAD admissões 933 (18,1%) óbitos 247 autópsias realizadas 145 elegíveis 138 estudadas 42 DAD(+) 96 DAD(-) Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

12 Definição Delphi para SDRA 1.PaO 2 /FiO 2 10 cmH 2 O 2.Opacidades alveolares bilaterais 3.Instalação dentro de 72 horas 4.Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva 5.Presença de (e/ou): 5.A. POAP 40% 5.B. Fator de risco para SDRA Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

13 DAD (+) 42 DAD (-) 96 AECC SDRA (+) SDRA (-) LIS SDRA (+) SDRA (-) Delphi SDRA (+) SDRA (-) Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

14 Sensibilidade (IC-95%) Especificidade (IC-95%) AECC LIS Delphi 0,83 (0,72-0,95) 0,74 (0,61-0,87) 0,69 (0,55-0,83) 0,51 (0,41-0,61) 0,77 (0,69-0,86) 0,82 (0,75-0,90) Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

15 SDRA: correlação clínica-patológica Autópsia no HU-UFJF ÓBITOS – 22 necropsias (3,7%) Diagnóstico clínico –AECC (2 médicos intensivistas) Diagnóstico histopatológico –DAD (2 patologistas) Pinheiro e cols. JBP, 2007

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17 Padrão-ouro DAD (+)DAD (-) AECC (+) 55 AECC (-) 210 Sens=71% Espec=67% VPP=50% VPN=83% Pinheiro e cols. JBP, 2007 Acurácia da definição da AECC

18 SDRA: correlação clínica-patológica 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD –Pneumonia (n=2) –Tuberculose (n=1) –Criptococose (n=1) –Embolia pulmonar (n=1) Pinheiro e cols. JBP, 2007

19 SDRA: correlação clínica-patológica A correlação não é boa, com limitações sobretudo na especificidade Deve-se estar atento a diagnósticos específicos, sobretudo de doenças com tratamentos específicos, como: –Infecções por agentes incomuns –Embolia pulmonar –Hemorragia alveolar –Pneumonia intersticial aguda

20 Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade? Dia 0 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 =1 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 =1 Dia 1 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 =1 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 =1 170 pacientes com SDRA (AECC) – UTIs da Espanha ARDS – PaO 2 /FIO 2 <200 LPA – PaO 2 /FIO 2 <300 IRpA - PaO 2 /FIO 2 >300 Villar e cols. AJRCCM, 2008

21 Ajustes de PEEP e FIO 2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade

22 ARDS (N=99) LPA (N=55) IRpA (N=16) p Mortalidade Dias VM Dias fora VM Dias FIO 2 >0,5 Dias PEEP>10 Platô máx 45,5% 16,8 6,6 7,3 7,56 31,9 20,0% 12,9 14,2 3,5 3,65 28,3 6,3% 7,6 20,1 1,65 2,33 28,6 0,0001 0,008 0,0001 0,001 Villar e cols. AJRCCM, 2008 Ajustes de PEEP e FIO 2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade

23 P1=% de eventos no grupo controle P2=% de eventos no grupo experimental f ()= constante conforme erros e erros de 0,05 – 13 Cálculo do tamanho da amostra

24 SDRA Mortalidade - 45% Redução de 20% - 36% N=767 LPA Mortalidade - 20% Redução de 20% - 16% N=2.392

25 Conclusões Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada Estratégias úteis em pacientes mais graves podem não ser necessárias naqueles menos graves

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