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Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário.

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1 Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale Pneumonia associada à ventilação mecânica Pneumonia associada à ventilação mecânica Marcadores biológicos e prognóstico

2 Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. Sepse: Uma Doença Complexa

3 Sepse: Espectro de Gravidade Resposta clínica inespecífica a uma agressão ao organismo, determinando  2 dos seguintes: Temp  38 o C or  36 o C FC  90 bpm FR  20/min Leucócitos  12,000/mm 3 ou  4,000/mm 3 ou >10% imaturos SIRS com foco infeccioso presumido ou confirmado Sepse SIRSPAVM Sepse Grave Bone et al. Chest. 1992;101:1644. Sepse com  1 disfunção orgânica Cardiovascular (hipotensão refratária) Renal Respiratória Hepática Hematológica SNC Acidose metabólica inexplicada

4 Biomarcadores estudados na PAVM Interleucinas Proteína C-Reativa Procalcitonina Copeptina Pro-ANP sTREM-1

5 Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana Meisner, J Lab Med, 1999

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9 Procalcitonina e Proteína C Reativa PROCALCITONINA Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores.

10 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96: pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal 96 pacientes com suspeita clínica de PAV Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL Categorias de diagnóstico: PAV: clínica + LBAp ≥ 10 3 UFC/mL Não PAV

11 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96: RESULTADOS: PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) Não PAV: 52 pacientes PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

12 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96: RESULTADOS: PAV: 44 pacientes Sobreviventes: 2,9 ng/mL Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

13 C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H. Eur Respir J.,2005;25:804 Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico

14 * ** *** **** C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H. Eur Respir J.,2005;25:804 *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001

15 63 pacientes com PAV 38 com evolução desfavorável 14 mortes 21 recorrências de PAV 3 infecções extra-pulmonares 25 com evolução favorável Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

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17 Desfecho desfavorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

18 Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. 75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4

19  PCT = PCT D4 – PCT D0  PCR = PCR D4 – PCR D0  SOFA = SOFA D4 – SOFA D0  CPIS = CPIS D3 – CPIS D0  > 0 valores crescentes  ≤ 0 valores decrescentes

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22 68 pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

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24 Copeptina Peptídeo estável que reflete a arginina vasopressina (AVP), hormônio anti-diurético produzido no hipotálamo. Retenção de água, regulação da osmolaridade e homeostasia cardiovascular

25 Copeptina Morgenthaler et al.,Clin Chem 2006;52(1): Struck J et al. Peptides 2005;26:

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29 Peptídeo natriurético atrial (ANP) Regula uma variedade de parâmetros fisiológicos incluindo diurese e natriurese e reduz a pressão arterial sistêmica. Devido a sua meia-vida mais longa, a porção N -terminal do proANP, particularmente sua porção medial da molécula (MR-proANP) tem sido utilizada para avaliar pacientes com sepse. Liberado pelos miócitos em associação com dilatação ventricular e sobrecarga pressórica

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33 489,0 pmol/L Sens.:65% Esp.:76% 465,5pmol/L Sens.:73% Esp.: 72% Predição de mortalidade

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35 CONCLUSÕES: Aumento da PCT indica resposta inflamatória sistêmica do hospedeiro à infecção. Copeptina e Pro-ANP auxiliam na avaliação do prognóstico. Persiste a dúvida se os biomarcadores podem reduzir o uso de antibióticos. Biomarcadores e PAVM


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