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Síndrome do desconforto respiratório agudo Qual a correlação entre o diagnóstico clínico e o histopatológico? Bruno do Valle Pinheiro Prof. do Departamento.

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1 Síndrome do desconforto respiratório agudo Qual a correlação entre o diagnóstico clínico e o histopatológico? Bruno do Valle Pinheiro Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF UTI – Hospital Universitário – UFJF III Curso Nacional de Ventilação Mecânica São Paulo

2 Definição SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

3 Origem da inflamação (fatores de risco) Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Lesão pulmonar de reperfusão Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Lesão pulmonar de reperfusão Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio-pulmonar Drogas Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio-pulmonar Drogas

4 Ashbaugh e cols. Lancet, 1967 Descrição original Dispnéia intensa e taquipnéia Cianose refratária à oxigenoterapia Complacência pulmonar reduzida Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax Histopatologia: atelectasias, congestão vascular, hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina

5 Expressão histopatológica Dano alveolar difuso Envolvimento difuso e com uniformidade temporal Edema alveolar Colapso alveolar Membrana hialina Fibrose intersticial em organização Proliferação de pneumócitos tipo II Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou de células endoteliais Katzenstein, 1976 Capelozzi, 2008

6 Lung Injury Score – LIS SDRA>2,5 Murray e cols. ARRD, 1988 Rx tórax (quadrantes) PaO 2 /FIO 2 mmHg PEEP cmH 2 O Csr ml/cmH 2 O 00>300>5>5> <100>15<20

7 Critérios diagnósticos clínicos (Conferência Norte-americana e Européia) TempoOxigenaçãoRx tóraxP. capilar LPAAguda PaO 2 /FIO 2 < 300 Infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE SDRAAgudaPaO 2 /FIO 2 < 200 Infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE Bernard e cols. AJRCCM, 1994

8 SDRA: correlação clínica-patológica Autópsias no HU Getafe –Autorização da família –Não doadores –Sem solicitação judicial Diagnóstico clínico de SDRA –AECC: revisão do prontuário por 2 médicos Diagnóstico histopatológico: DAD –2 ou 3 patologistas admissões (17%) óbitos 406 (34%) autópsias realizadas 382 estudadas 112 DAD(+) 270 DAD(-) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

9 Sensib.Especif.RVPRVN SDRA (todos) SDRA-pulmonar SDRA-extra-pul ,7 2,0 3,9 0,3 0,6 0,2 SDRA: correlação clínica-patológica Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

10 SDRA: correlação clínica-patológica 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD –Pneumonia (n=32) –Hemorragia alveolar (n=4) –Edema pulmonar (n=3) –Embolia pulmonar (n=3) –Pneumonia intersticial aguda (n=1) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

11 SDRA: correlação clínica-patológica Autópsia no HU Getafe Autorização da família Não doadores Pacientes em VM>12 h e <14 d Diagnóstico clínico –LIS –AECC –Delphi Diagnóstico histopatológico: DAD admissões 933 (18,1%) óbitos 247 autópsias realizadas 145 elegíveis 138 estudadas 42 DAD(+) 96 DAD(-) Ferguson e cols. CCM, 2005

12 Definição Delphi para SDRA 1.PaO 2 /FiO 2 10 cmH 2 O 2.Opacidades alveolares bilaterais 3.Instalação dentro de 72 horas 4.Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva 5.Presença de (e/ou): 5.A. POAP 40% 5.B. Fator de risco para SDRA Ferguson e cols. J Crit Care, 2005

13 Ferguson e cols. CCM, 2005 DAD (+) 42 DAD (-) 96 AECC SDRA (+) SDRA (-) LIS SDRA (+) SDRA (-) Delphi SDRA (+) SDRA (-)

14 Ferguson e cols. CCM, 2005 Sensibilidade (IC-95%) Especificidade (IC-95%) AECC LIS Delphi 0,83 (0,72-0,95) 0,74 (0,61-0,87) 0,69 (0,55-0,83) 0,51 (0,41-0,61) 0,77 (0,69-0,86) 0,82 (0,75-0,90) Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA

15 SDRA: correlação clínica-patológica Autópsia no HU-UFJF Óbitos – 22 necropsias (3,7%) Diagnóstico clínico –AECC Diagnóstico histopatológico –DAD Pinheiro e cols. JBP, 2007

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17 Padrão-ouro DAD (+)DAD (-) AECC (+)55 AECC (-)210 Sens=71% Espec=67% VPP=50% VPN=83% Pinheiro e cols. JBP, 2007 Acurácia da definição da AECC

18 SDRA: correlação clínica-patológica 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD –Pneumonia (n=2) –Tuberculose (n=1) –Criptococose (n=1) –Embolia pulmonar (n=1) Pinheiro e cols. JBP, 2007

19 SDRA: correlação clínica-patológica A correlação não é boa, com limitações principalmente na especificidade Deve-se estar atento a diagnósticos específicos, sobretudo de doenças com tratamentos específicos, como: –Infecções por agentes incomuns –Embolia pulmonar –Hemorragia alveolar –Pneumonia intersticial aguda

20 Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade? Dia 0 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 =1 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 =1 Dia 1 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>5 cmH 2 O e FIO 2 =1 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 >0,5 PEEP>10 cmH 2 O e FIO 2 =1 170 pacientes com SDRA (AECC) SDRA – PaO 2 /FIO 2 <200 LPA – PaO 2 /FIO 2 <300 IRpA - PaO 2 /FIO 2 >300 Villar e cols. AJRCCM, 2008

21 Ajustes de PEEP e FIO 2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade

22 ARDS (N=99) LPA (N=55) IRpA (N=16) p Mortalidade Dias VM Dias fora VM Dias FIO 2 >0,5 Dias PEEP>10 Platô máx 45,5% 16,8 6,6 7,3 7,56 31,9 20,0% 12,9 14,2 3,5 3,65 28,3 6,3% 7,6 20,1 1,65 2,33 28,6 0,0001 0,008 0,0001 0,001 Villar e cols. AJRCCM, 2008 Ajustes de PEEP e FIO 2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade

23 Conclusões Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada

24 P1=% de eventos no grupo controle P2=% de eventos no grupo experimental f ()= constante conforme erros e erros de 0,05 – 13 Cálculo do tamanho da amostra

25 SDRA Mortalidade – 45% Redução de 20% - 36% N=767 LPA Mortalidade – 20% Redução de 20% - 16% N=2392

26 Conclusões Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada Pacientes menos graves podem não precisar de estratégias de tratamento que são efetivas para aqueles mais graves

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