Ventilação mecânica na SDRA

Apresentação em tema: "Ventilação mecânica na SDRA"— Transcrição da apresentação:

1 Ventilação mecânica na SDRA
Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF

2 Definição SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

3 Origem da inflamação (“fatores de risco”)
Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio-pulmonar

4 Ware LB. NEJM, 2000

5 Pancreatite necro-hemorrágica
Início da pancreatite Início da SDRA

6 Patogenia Shunt – hipoxemia grave Complacência pulmonar reduzida
Hipertensão pulmonar

7 Critérios diagnósticos usados no dia-a-dia (Conferência Norte-americana e Européia)
Tempo Oxigenação Rx tórax P. capilar LPA Aguda PaO2/FIO2 < 300 infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE SDRA < 200 Bernard e cols. AJRCCM, 1994

8 Mortalidade na SDRA Total 44,3% E. observacionais 48,2% E. clínicos
37,5% Conferência Americana-Européia Phua et al. AJRCCM 2009;179:220

9 Mortalidade na SDRA América Latina América do Norte Europa Total 54%
50% 64% SDRA pré-VM 49% 45% 61% SDRA pós-VM 58% 66% Esteban 2001

10 Ventilação mecânica na SDRA Visão antiga
Objetivo normalização da gasometria arterial Modalidade volume-controlada Ajustes VT: mL / kg PEEP: função da PaO2 / FIO2 e débito cardíaco pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP

11 Peso dos pulmões de ratos ventilados com diferentes níveis de pressões inspiratórias e PEEP Webb, Tierney. ARRD, 110:556, 1974 GC / /10 45/ /10

12 Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica
VM – Ppico=45 cmH2O Controle minutos minutos Dreyfuss, AJRCCM, 1998

13

14 Ventilação mecânica na SDRA
Abordagem tradicional hiperdistensão dos alvéolos, determinando uma segunda forma de lesão pulmonar evita a recuperação do pulmão lesado na SDRA

15 Ventilação convencional (n=24)
Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Ventilação protetora (n=29) VC < 6ml/kg P pico < 40cmH2O P platô até 20cmH2O >PEEP PEEP – acima Pflex PaCO2 – até 80mmHg pH < 7,20 - bicarbonato Ventilação convencional (n=24) VC = 12ml/kg PEEP – tentando FIO2<60% sem preocupação com pressões das vias aéreas PaCO2 = 35 a 38mmHg Amato. NEJM, 338:347,1998

16 Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA
DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO SOBREVIDA % PROTETORA CONVENCIONAL p<0,001 Amato et al. NEJM, 338:347, 1999

17 Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais
Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado (03/1996 a 03/1999, 10 centros universitários nos EUA) Grupo com volume corrente tradicional (n=429) VC=12ml/kg pressão de platô de 45cmH2O Grupo com baixo volume corrente (n=432) VC=6ml/kg pressão de platô de 30cmH2O ARDS Network. NEJM, 2000

18 Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais
VC BAIXO VC TRADICIONAL p Mortalidade 31,0% 39,8% 0,007 Desmame, em 28d 65,7% 55,0% 0,001 Barotrauma, 28d 10% 11% 0,43 Dias sem falência de órgãos, em 28d 0,006 Interleucina 6 (D3) pg/ml 2,0 + 0,5 2,5+0,7 0,002 ARDS Network. NEJM, 2000

19 Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais
ARDS Network. NEJM, 2000

20 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
J. Brasil. Pneumol. 2007

21 Ventilação mecânica na SDRA PEEP

22 Benefícios da PEEP na SDRA
Aumento da área pulmonar ventilada Redução do shunt e áreas de baixa V/Q Melhora da oxigenação Possibilidade de redução da FIO2 Preservação da função do surfactante Redução da lesão pulmonar por abertura e fechamento dos alvéolos

23 Tabelas pré-definidas para ajuste da PEEP
Grupo PEEP baixa – FIO2 alta FIO2 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .90 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 -24 Grupo PEEP alta – FIO2 baixa FIO2 .30 .40 .50 -.80 .80 .90 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 20 22 24 NEJM 2004;351:

24 NEJM 2004;351:

25 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L
SDRA – LPA VT=6 ml/kg Grupos Mínima distensão PEEP: entre 5-9 cmH2O Máximo recrutamento PEEP: elevado até platô entre cmH2O AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

26 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L
Mínima distensão (N=382) Máximo recrutamento (N=385) p D1 D3 VT PEEP Platô PaO2/FIO2 Cest/sr 6,1 7,1 21,1 150 33,4 6,2 6,7 20,7 175 34,9 14,6 27,5 218 37,1 13,4 26,5 245 37,9 NS <0,01 <0,05 AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

27 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L
Distensão mínima Recrutamento máximo p Óbito 28 dias Dias sem VM em 28 d Dias sem FO Pneumotórax 31,2% 9,5+9,4 8,9+9,2 5,8% 27,8% 8,1+9,1 7,5+8,8 6,8% 0,31 0,03 0,04 0,57 AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

28 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L