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Ventilação mecânica na SDRA Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF.

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1 Ventilação mecânica na SDRA Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF

2 Definição SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo- capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

3 Origem da inflamação (fatores de risco) Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio- pulmonar Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio- pulmonar

4 Ware LB. NEJM, 2000

5 Pancreatite necro- hemorrágica Início da pancreatite Início da SDRA

6 Patogenia Shunt – hipoxemia grave Complacência pulmonar reduzida Hipertensão pulmonar Shunt – hipoxemia grave Complacência pulmonar reduzida Hipertensão pulmonar

7 Critérios diagnósticos usados no dia-a-dia (Conferência Norte-americana e Européia) TempoOxigenaçãoRx tóraxP. capilar LPAAguda PaO 2 /FIO 2 < 300 infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE SDRAAgudaPaO 2 /FIO 2 < 200 infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE Bernard e cols. AJRCCM, 1994

8 Mortalidade na SDRA Phua et al. AJRCCM 2009;179:220 Conferência Americana-Européia Total 44,3% E. observacionais 48,2% E. clínicos 37,5%

9 Mortalidade na SDRA Esteban 2001 América Latina América do Norte Europa Total54%50%64% SDRA pré-VM 49%45%61% SDRA pós-VM 61%58%66%

10 Ventilação mecânica na SDRA Visão antiga Objetivo normalização da gasometria arterial Modalidade volume-controlada Ajustes V T : mL / kg PEEP: função da PaO 2 / FIO 2 e débito cardíaco pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP Objetivo normalização da gasometria arterial Modalidade volume-controlada Ajustes V T : mL / kg PEEP: função da PaO 2 / FIO 2 e débito cardíaco pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP

11 Peso dos pulmões de ratos ventilados com diferentes níveis de pressões inspiratórias e PEEP Webb, Tierney. ARRD, 110:556, 1974 GC 30/0 30/10 45/0 45/10

12 Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica Controle 5 minutos 20 minutos VM – Ppico=45 cmH 2 O Dreyfuss, AJRCCM, 1998

13

14 Ventilação mecânica na SDRA Abordagem tradicional hiperdistensão dos alvéolos, determinando uma segunda forma de lesão pulmonar evita a recuperação do pulmão lesado na SDRA

15 Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Ventilação protetora (n=29) VC < 6ml/kg P pico < 40cmH 2 O P platô até 20cmH 2 O >PEEP PEEP – acima Pflex PaCO 2 – até 80mmHg pH < 7,20 - bicarbonato Ventilação convencional (n=24) VC = 12ml/kg PEEP – tentando FIO 2 <60% sem preocupação com pressões das vias aéreas PaCO2 = 35 a 38mmHg Amato. NEJM, 338:347,1998

16 Amato et al. NEJM, 338:347, DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO SOBREVIDA % PROTETORA CONVENCIONAL p<0,001 Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA

17 Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado (03/1996 a 03/1999, 10 centros universitários nos EUA) Grupo com volume corrente tradicional (n=429) –VC=12ml/kg –pressão de platô de 45cmH 2 O Grupo com baixo volume corrente (n=432) –VC=6ml/kg –pressão de platô de 30cmH 2 O Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais ARDS Network. NEJM, 2000

18 Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais VC BAIXO VC TRADICIONA L p Mortalidade31,0%39,8%0,007 Desmame, em 28d 65,7%55,0%0,001 Barotrauma, 28d10%11%0,43 Dias sem falência de órgãos, em 28d ,006 Interleucina 6 (D3) pg/ml 2,0 + 0,52,5+0,70,002 ARDS Network. NEJM, 2000

19 Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais ARDS Network. NEJM, 2000

20 J. Brasil. Pneumol III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

21 Ventilação mecânica na SDRA PEEP

22 Aumento da área pulmonar ventilada Redução do shunt e áreas de baixa V/Q Melhora da oxigenação Possibilidade de redução da F I O 2 Preservação da função do surfactante Redução da lesão pulmonar por abertura e fechamento dos alvéolos Benefícios da PEEP na SDRA

23 Tabelas pré-definidas para ajuste da PEEP Grupo PEEP baixa – F I O 2 alta FIO2FIO PEEP Grupo PEEP alta – F I O 2 baixa FIO2FIO PEEP NEJM 2004;351:

24

25 SDRA – LPA VT=6 ml/kg Grupos Mínima distensão PEEP: entre 5-9 cmH 2 O Máximo recrutamento PEEP: elevado até platô entre cmH 2 O Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

26 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco) Mínima distensão (N=382) Máximo recrutamento (N=385) p D1D3D1D3 VT PEEP Platô PaO 2 /FIO 2 Cest/sr 6,1 7,1 21, ,4 6,2 6,7 20, ,9 6,1 14,6 27, ,1 6,2 13,4 26, ,9 NS <0,01 <0,05

27 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco) Distensão mínima Recrutamento máximo p Óbito 28 dias Dias sem VM em 28 d Dias sem FO Pneumotórax 31,2% 9,5+9,4 8,9+9,2 5,8% 27,8% 8,1+9,1 7,5+8,8 6,8% 0,31 0,03 0,04 0,57

28 Estudo ExPress (França) Mercat A, Richard JC, Brochard L


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