Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo Gaspar.

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1 Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo Gaspar de Jesus Lopes Filho THE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICA First Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL) 15 de maio de 2009

2 Evidências em Sepse Grave

3 Surviving Sepsis Campaign
Declaração de Barcelona (Setembro, 2002) Fase I Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase II Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Fase III

4 Tratamento RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS
CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA VASOPRESSORES / INOTRÓPICOS ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA CONTROLE GLICÊMICO VENTILAÇÃO MECÂNICA DERIVADOS DE SANGUE SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO Pacote 24 horas 6 horas Dellinger et al, 2008

5 Surviving Sepsis Campaign
“PACOTES” 6 horas 24 horas Diagnóstico Coleta de lactato Culturas/ hemoculturas ATB em 1 hora Reposição volêmica Cateter central Otimização de PVC Otimização de SVcO2 Vasopressor / Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH2O Controle da glicemia Proteína C ativada

6 PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO
Surviving Sepsis Campaign PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO “BUNDLE” 6 HORAS

7 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Lactato Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse Pacientes com lactato duas vezes o normal devem ser incluídos na rotina de ressuscitação precoce com otimização da PVC e SVcO2 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

8 Glicose  piruvato  acetilCoA  Ciclo de Krebs
Importância do lactato O2 Glicose  piruvato  acetilCoA  Ciclo de Krebs (30 moles de ATP) sem O2 Na ausência de oxigênio, ou na impossibilidade de sua utilização, o organismo lança mão do metabolismo anaeróbico, de baixo rendimento energético, com aumento da acidose e dos níveis de lactato Lactato (2 moles de ATP) MARCADOR DE PERFUSÃO TECIDUAL

9 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Culturas Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobiana A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do sítio suspeito de infeção RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

10 Controle do Foco Focos infecciosos passíveis de controle devem ser
exaustivamente procurados e controlados nas primeiras 6 horas do atendimento Sáo exemplos, fasceite necrotizante, peritonite, colangite, infarto intestinal, pielonegrite, artrite septica, empiema. Drenagem de abscesso, debridamento, cateter infectado Recomendaçao fraca de esperar delimitar tecido viavel ou náo na pancreatite aguda com necrose. Recomenda-se drenagem percutanea ao inves de cirurgica, por exemplo de abcessos Recomenda-se tirar cateter central RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

11 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
Antibioticoterapia Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados dentro de uma hora do diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas adequadas Não adianta corrigir a antibioticoterapia posteriormente, a mortalidade aumenta a cada hora de atraso no seu início RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

12 = Reposição volêmica ou Volume Pacientes com sinais de hipoperfusão
Pressão arterial sistólica <90 mmHg Pressão arterial média < 70 mmHg Redução de 40 mmHg na pressão arterial sistólica = Pacientes com sinais de hipoperfusão Hipotensão ou Lactato 2 x o valor normal Fazer 20 ml/k peso de cristalóides ou equivalente em coloides Volume melhora Persistência da hipotensão Usar vasopressores se necessario enquanto se continua a reposição volêmica Manter observação clínica Vasopressor para PAM>70 mmHg

13 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Reposição Volêmica Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens: PVC: 8-12 mmHg PAM: ≥ 65 mmHg Diurese > 0,5 ml/kg/h SVcO2 ≥ 70% RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

14 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
Reposição Volêmica Tanto cristalóides como colóides podem ser usados e não há evidências a favor de um deles RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

15 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Vasopressores Tanto a noradrenalina quanto a dopamina (dose alfa) podem ser utilizadas como vasopressores O vasopressor pode ser necessário mesmo quando a hipovolemia ainda não estiver corrigida, ainda que temporariamente em acesso periférico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

16 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Inotrópicos A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico em pacientes com disfunção miocárdica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

17 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
Transfusão de Hemáceas Após resolução da hipoperfusão e na ausência de condições agravantes, só transfundir pacientes com hemoglobina < 7,0 g/dl RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

18 Surviving Sepsis Campaign
“PACOTES” 6 horas 24 horas Diagnóstico Coleta de lactato Culturas/ hemoculturas ATB em 1 hora Reposição volêmica Cateter central Otimização de PVC Otimização de SVcO2 Vasopressor / Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH2O Controle da glicemia Proteína C ativada

19 Surviving Sepsis Campaign
PACOTE DE MANUTENÇÃO “BUNDLE” 24 HORAS

20 Pacote de manutenção (24 horas) Esteróides em baixas doses
Ventilação mecânica Controle glicêmico Proteína C ativada

21 Insuficiência Adrenal Relativa
Frequente em pacientes com choque séptico O diagnóstico é controverso rápida melhora clínica e hemodinâmica após o uso a dosagem de cortisol e o teste de estimulação com ACTH não estão indicados Doses baixas de corticosteróides: estudos clínicos com resultados conflitantes 21

22 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D )
Uso de corticosteróides Não utilizar corticosteróides em pacientes na ausência de choque séptico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D ) CCM, ICM 2008 22

23 RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )
Uso de corticosteróides Sugere-se que hidrocortisona seja utilizada apenas para pacientes em choque séptico com resposta clínica inadequada a ressucitação volêmica e drogas vasoativas RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B ) CCM, ICM 2008 23

24 LPA/SDRA Lesão Pulmonar Aguda Infiltrado bilateral
Relação pO2/FiO2 < 300 Ausência de disfunção de VE Injuria aguda Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Relação pO2/FiO2 < 200 24

25 Aspecto tomográfico

26 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) Cálculo do peso predito pela estatura
Volume Corrente Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 ml/kg em pacientes com LPA/SDRA RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) Reduza o VC em 1-2 horas para 6ml/kg de peso predito pela estatura como objetivo conjunto de manter a pressão de platô < 30 cmH2O. Cálculo do peso predito pela estatura H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) CCM, ICM 2008

27 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Pressão de platô Recomenda-se a mensuração de pressão de platô rotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2O RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C ) A complacência da caixa torácica deve ser considerada. Pacientes respirando ativamente geram mais pressão transpulmonar do que aqueles ventilados passivamente

28 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
PEEP Recomenda-se a utilização de PEEP para prevenção do colapso alveolar RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C ) Mantenha adequada oxigenação através de acertos na FiO2 e na PEEP Ajuste a PEEP conforme a complacência ou a necessidade de FiO2 Mantenha FiO2 para manter PaO2 >58-60 mmHg, SaO2 ≥90% Procure manter a FiO2 <60%

29 Recomendação complementar
A posição prona melhora a troca gasosa e deve ser usada em pacientes com SDRA usando altas FiO2 e Pplatô (em locais com experiência) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

30 Hiperglicemia do paciente crítico
10 -20% dos pacientes internados em UTI são diabéticos Mais de 80% apresentam hiperglicemia (> 150 mg/dl) Mecanismos - Resposta endocrino-metabólica ao estresse Estudos com resultados conflitantes Resistência periférica a insulina Aumento da produção de glicose pelo fígado Diminuição da captação de glicose na periferia

31 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )
Controle glicêmico intensivo Recomenda-se que pacientes em sepse grave admitidos em UTI , após estabilização inicial , recebam infusão endovenosa contínua de insulina visando a redução dos níveis glicêmicos Instituição de protocolos visando manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

32 Proteína C ativada Drotrecogina alfa ativada Atividade Antitrombótica
Atividade antinflamatória Atividade prófibrinolítica

33 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A )
Uso clínico de drotrecogina alfa ativada Pacientes com sepse grave e baixo risco de morte (a maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas uma disfunção orgânica) NÃO devem receber PCArh RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A ) CCM, ICM 2008

34 RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )
Uso clínico de drotrecogina alfa ativada Pacientes com sepse grave e alto risco de morte (a maioria dos quais terá APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos órgãos) , desde que não haja contraindicações RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B ) CCM, ICM 2008

35 Surviving Sepsis Campaign
“PACOTES” 6 horas 24 horas Diagnóstico Coleta de lactato Culturas/ hemoculturas ATB em 1 hora Reposição volêmica Cateter central Otimização de PVC Otimização de SVcO2 Vasopressor / Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH2O Controle da glicemia Proteína C ativada

36 Recomendações complementares
Decúbito Recomenda-se que os pacientes em VM sejam mantidos com a cabeceira elevada para evitar aspiração e pneumonia aspirativa Recomendação forte ( 1B ) Sugere-se que a cabeceira seja elevada em 30 a 45o Recomendação fraca ( 2C ) CCM, ICM 2008

37 Recomendações complementares
Desmame de VM Recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a tentativas de ventilação espontânea regularmente Recomendação forte (1A ) A sustentação da ventilação adequada por min leva a chance de >80% de sucesso do desmame. Critérios a serem observados Nível de consciência adequado Estabilidade hemodinâmica Ausência de novas condições clínicas graves Necessidade de baixos níveis de PEEP e FiO2 Tubo T ou redução abrupta de PS 37

38 Recomendações complementares
Sugere-se que PLASMA FRESCO CONGELADO não seja utilizado como forma de corrigir anormalidades hematológicas (a não ser em situações de sangramento ou planejamento de procedimentos invasivos) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

39 Recomendações complementares
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS está indicada se a contagem estiver : < 5.000 entre se houver risco aumentado < em caso de procedimentos pequenos < para procedimentos grandes ou sangramento RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

40 Recomendações complementares
Recomenda-se NÃO utilizar ANTITROMBINA no tratamento do paciente com sepse grave ou choque séptico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

41 Recomendações complementares
Protocolos devem ser usados para administrar SEDAÇÃO para pacientes sépticos em ventilação mecânica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

42 Recomendações complementares
A SEDAÇÃO deve ser superficializada ou interrompida diariamente para permitir melhor adequação das doses em relação às escalas de sedação RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )

43 Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia
Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo