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Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo Gaspar.

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Apresentação em tema: "Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo Gaspar."— Transcrição da apresentação:

1 Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo Gaspar de Jesus Lopes Filho THE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICA First Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL) 15 de maio de 2009

2 Evidências em Sepse Grave

3 Declaração de Barcelona (Setembro, 2002) Fase I Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase II Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Fase III Surviving Sepsis Campaign

4 RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA VASOPRESSORES / INOTRÓPICOS ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA CONTROLE GLICÊMICO VENTILAÇÃO MECÂNICA DERIVADOS DE SANGUE SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO Tratamento Pacote 24 horas Pacote 6 horas Dellinger et al, 2008

5 PACOTES 6 horas 24 horas Diagnóstico Coleta de lactato Culturas/ hemoculturas ATB em 1 hora Reposição volêmica Cateter central Otimização de PVC Otimização de SVcO 2 Vasopressor / Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH 2 O Controle da glicemia Proteína C ativada Surviving Sepsis Campaign

6 PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO BUNDLE 6 HORAS Surviving Sepsis Campaign

7 Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse Pacientes com lactato duas vezes o normal devem ser incluídos na rotina de ressuscitação precoce com otimização da PVC e SVcO 2 Lactato RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

8 Importância do lactato Glicose piruvato acetilCoA Ciclo de Krebs Lactato (2 moles de ATP) O2O2 Na ausência de oxigênio, ou na impossibilidade de sua utilização, o organismo lança mão do metabolismo anaeróbico, de baixo rendimento energético, com aumento da acidose e dos níveis de lactato (30 moles de ATP) sem O 2 MARCADOR DE PERFUSÃO TECIDUAL

9 Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobiana A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do sítio suspeito de infeção Culturas RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

10 Focos infecciosos passíveis de controle devem ser exaustivamente procurados e controlados nas primeiras 6 horas do atendimento Controle do Foco RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

11 Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados dentro de uma hora do diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas adequadas Não adianta corrigir a antibioticoterapia posteriormente, a mortalidade aumenta a cada hora de atraso no seu início Antibioticoterapia RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

12 Reposição volêmica Pacientes com sinais de hipoperfusão Volume Hipotensão = ou Lactato 2 x o valor normal Fazer 20 ml/k peso de cristalóides ou equivalente em coloides Pressão arterial sistólica <90 mmHg Pressão arterial média < 70 mmHg Redução de 40 mmHg na pressão arterial sistólica Manter observação clínica melhoraPersistência da hipotensão Vasopressor para PAM>70 mmHg Usar vasopressores se necessario enquanto se continua a reposição volêmica

13 Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens: PVC: 8-12 mmHg PAM: 65 mmHg Diurese > 0,5 ml/kg/h SVcO 2 70% Reposição Volêmica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

14 Tanto cristalóides como colóides podem ser usados e não há evidências a favor de um deles Reposição Volêmica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

15 Vasopressores Tanto a noradrenalina quanto a dopamina (dose alfa) podem ser utilizadas como vasopressores O vasopressor pode ser necessário mesmo quando a hipovolemia ainda não estiver corrigida, ainda que temporariamente em acesso periférico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

16 Inotrópicos A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico em pacientes com disfunção miocárdica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

17 Transfusão de Hemáceas Após resolução da hipoperfusão e na ausência de condições agravantes, só transfundir pacientes com hemoglobina < 7,0 g/dl RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

18 PACOTES 6 horas 24 horas Diagnóstico Coleta de lactato Culturas/ hemoculturas ATB em 1 hora Reposição volêmica Cateter central Otimização de PVC Otimização de SVcO 2 Vasopressor / Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH 2 O Controle da glicemia Proteína C ativada Surviving Sepsis Campaign

19 PACOTE DE MANUTENÇÃO BUNDLE 24 HORAS Surviving Sepsis Campaign

20 Esteróides em baixas doses Ventilação mecânica Controle glicêmico Proteína C ativada Pacote de manutenção (24 horas)

21 Frequente em pacientes com choque séptico O diagnóstico é controverso –rápida melhora clínica e hemodinâmica após o uso –a dosagem de cortisol e o teste de estimulação com ACTH não estão indicados Doses baixas de corticosteróides: estudos clínicos com resultados conflitantes Insuficiência Adrenal Relativa

22 Uso de corticoster ó ides Não utilizar corticosteróides em pacientes na ausência de choque séptico CCM, ICM 2008 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D )

23 Uso de corticoster ó ides Sugere-se que hidrocortisona seja utilizada apenas para pacientes em choque séptico com resposta clínica inadequada a ressucitação volêmica e drogas vasoativas CCM, ICM 2008 RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )

24 LPA/SDRA Lesão Pulmonar Aguda –Infiltrado bilateral –Relação pO 2 /FiO 2 < 300 –Ausência de disfunção de VE –Injuria aguda Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo –Relação pO 2 /FiO 2 < 200 –Infiltrado bilateral –Ausência de disfunção de VE –Injuria aguda

25 Aspecto tomogr á fico

26 CCM, ICM 2008 Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 ml/kg em pacientes com LPA/SDRA Volume Corrente Reduza o VC em 1-2 horas para 6ml/kg de peso predito pela estatura como objetivo conjunto de manter a pressão de platô < 30 cmH 2 O. C á lculo do peso predito pela estatura H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

27 Recomenda-se a mensuração de pressão de platô rotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2O Pressão de platô A complacência da caixa torácica deve ser considerada. Pacientes respirando ativamente geram mais pressão transpulmonar do que aqueles ventilados passivamente RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

28 Recomenda-se a utilização de PEEP para prevenção do colapso alveolar PEEP Mantenha adequada oxigenação através de acertos na FiO 2 e na PEEP Ajuste a PEEP conforme a complacência ou a necessidade de FiO 2 Mantenha FiO2 para manter PaO2 >58-60 mmHg, SaO2 90% Procure manter a FiO2 <60% RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

29 A posição prona melhora a troca gasosa e deve ser usada em pacientes com SDRA usando altas FiO 2 e Pplatô (em locais com experiência) Recomendação complementar RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

30 Hiperglicemia do paciente cr í tico % dos pacientes internados em UTI são diabéticos Mais de 80% apresentam hiperglicemia (> 150 mg/dl) Mecanismos - Resposta endocrino-metabólica ao estresse Estudos com resultados conflitantes Resistência periférica a insulina Aumento da produção de glicose pelo fígado Diminuição da captação de glicose na periferia

31 Controle glicêmico intensivo Recomenda-se que pacientes em sepse grave admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam infusão endovenosa contínua de insulina visando a redução dos níveis glicêmicos Instituição de protocolos visando manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

32 Atividade AntitrombóticaAtividade prófibrinolíticaAtividade antinflamatória Prote í na C ativada Drotrecogina alfa ativada

33 Pacientes com sepse grave e baixo risco de morte (a maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas uma disfunção orgânica) NÃO devem receber PCArh CCM, ICM 2008 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A ) Uso cl í nico de drotrecogina alfa ativada

34 Pacientes com sepse grave e alto risco de morte (a maioria dos quais terá APACHE II 25 ou disfunção múltiplos órgãos), desde que não haja contraindicações Uso cl í nico de drotrecogina alfa ativada CCM, ICM 2008 RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )

35 PACOTES 6 horas 24 horas Diagnóstico Coleta de lactato Culturas/ hemoculturas ATB em 1 hora Reposição volêmica Cateter central Otimização de PVC Otimização de SVcO 2 Vasopressor / Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH 2 O Controle da glicemia Proteína C ativada Surviving Sepsis Campaign

36 CCM, ICM 2008 Recomenda-se que os pacientes em VM sejam mantidos com a cabeceira elevada para evitar aspiração e pneumonia aspirativa Recomendação forte ( 1B ) Sugere-se que a cabeceira seja elevada em 30 a 45 o Recomendação fraca ( 2C ) Decúbito Recomendações complementares

37 Recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a tentativas de ventilação espontânea regularmente Recomendação forte (1A ) Desmame de VM Critérios a serem observados Nível de consciência adequado Estabilidade hemodinâmica Ausência de novas condições clínicas graves Necessidade de baixos níveis de PEEP e FiO2 Tubo T ou redução abrupta de PS Recomendações complementares

38 Sugere-se que PLASMA FRESCO CONGELADO não seja utilizado como forma de corrigir anormalidades hematológicas (a não ser em situações de sangramento ou planejamento de procedimentos invasivos) Recomendações complementares RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

39 TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS está indicada se a contagem estiver : < entre se houver risco aumentado < em caso de procedimentos pequenos < para procedimentos grandes ou sangramento Recomendações complementares RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

40 Recomenda-se NÃO utilizar ANTITROMBINA no tratamento do paciente com sepse grave ou choque séptico Recomendações complementares RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

41 Protocolos devem ser usados para administrar SEDAÇÃO para pacientes sépticos em ventilação mecânica Recomendações complementares RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

42 A SEDAÇÃO deve ser superficializada ou interrompida diariamente para permitir melhor adequação das doses em relação às escalas de sedação Recomendações complementares RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )

43 Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo


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