GERIATRIA e GERONTOLOGIA

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1 GERIATRIA e GERONTOLOGIA
CURSO DE SAÚDE DO IDOSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA Tiago Christovam

2 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

3 ANATOMIA

4 DEFINIÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível

5 DEFINIÇÃO A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos

6 DEFINIÇÃO Origem: Combinação de bronquite crônica + enfisema pulmonar
Predominância de um ou de outro é extremamente variável Difícil quantificar in vivo

7 Bronquite Crônica Presença constante ou por aumentos recorrentes das secreções brônquicas, suficientes para causar expectoração Expectoração – 3 meses por ano, em dois anos sucessivos, afastadas outras causas

8 Bronquite Crônica Hipersecreção crônica – alterações crônicas nas vias aéreas centrais – ocorre antes de haver alteração no fluxo da via aérea Limitação ocorre por espessamento da parede brônquica, aumento na quantidade de muco intraluminal, e alterações nas pequenas vias aéreas

9 Enfisema Alargamento anormal , permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição das suas paredes, sem fibrose óbvia Limitação ocorre por perda da retração elástica pulmonar, associada a perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos

10 Diagnóstico Espirometria

11 Espirometria

12 Diagnóstico Diferencial
Asma – doença inflamatória Alguns pacientes de asma desenvolvem obstrução irreversível, tornando-a indistinguível da DPOC Pacientes de DPOC podem apresentar hiper-responsividade das vias aéreas semelhante a observada em asmáticos, mas incompleto

13 Diagnóstico Diferencial
Bronquite crônica e enfisema sem a presença de obstrução do fluxo aéreo, não são considerados DPOC Outras doenças como bronquiectasia, fibrose cística e bronquiolite obliterante podem determinar obstrução não reversível do fluxo aéreo e não serem consideradas como DPOC

14 Epidemiologia A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das doenças cardíacas, do câncer e da doença cerebrovascular). Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes por DPOC em todo o mundo. Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a doença em termos de impacto global; estima-se que em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.

15 Causas de mortalidade nos EUA em 1998
Causas de Morte 1. Doença cardíaca 2. Câncer 3. Doença cerebrovascular 4. Doenças respiratórias (DPOC) 5. Acidentes 6. Pneumonia e influenza 7. Diabetes 8. Suicídio 9. Nefrite 10. Doença hepática crônica 11. Outras causas Número 94.828 93.207 64.574 29.264 26.295 24.936

16 Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1965 e 1998
Proporção da taxa de 1965 3,0 Doença coronariana AVC Outras doenças cardio- vasculares DPOC Outras causas 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 –59% –64% –35% +163% –7%

17 Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995
Mortes por 60 50 40 30 20 10 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

18 Epidemiologoa Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões. Em 1995, ocorreram hospitalizações por DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7 bilhões de dólares.

19 Prevalência da DPOC - 1990 Masculino/1000 Feminino/1000
Países desenvolvidos 6,98 3,79 Economias anteriormente socialistas 7,35 3,45 Índia 4,38 3,44 China 26,20 23,70 Outros da Ásia e Ilhas 2,89 1,79 África sub-saariana 4,41 2,49 América Latina e Caribe 3,36 2,72 Países em desenvolvimento do norte da África e do Oriente Médio 2,69 2,83 Mundial 9,34 7,33 * Murray & Lopez, 1996

20 Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA
Número (Milhões) 15 10 5 1980 1985 1990 1995 1998 Ano Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS

21 DPOC no Brasil

22 Epidemiologia O tabagismo é a principal causa de DPOC
Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28% dos homens e 23% das mulheres) A OMS estima em 1,1 bilhão o número de tabagistas em todo o mundo aumento para 1,6 bilhão em 2025 países onde a renda é baixa e média: crescimento dessas taxas é alarmante

23 Epidemiologia Na Índia, estima-se que mil mortes prematuras anuais sejam causadas por exposição a biomassa (como combustível), tornando a poluição intradomiciliar um grande fator de risco para a DPOC neste país Na Argélia, a prevalência de tuberculose e infecções respiratórias agudas vem diminuindo desde 1965; um aumento na incidência de DPOC e asma vem ocorrendo na última década

24 Impacto da DPOC O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente no futuro próximo, na medida em que o número de vítimas nos países em desenvolvimento se tornar aparente

25 Impacto da DPOC Os custos econômicos da DPOC são altos
continuarão a aumentar em relação direta com a crescente idade média da população com a intensificação da prevalência da doença com os custos das intervenções médicas e de saúde pública, existentes e novas

26 Impacto da DPOC O impacto da DPOC é subestimado - não ser habitualmente reconhecida e diagnosticada até seja clinicamente evidente e esteja moderadamente avançada grande variação - prevalência, a morbidade e a mortalidade significativo problema de saúde pública, tanto em homens quanto em mulheres

27 Custos diretos e indiretos da (em bilhões de dólares)
DPOC, 1993 (em bilhões de dólares) Custo Médico Direto: $14,7 Custo Indireto Total: $ 9,2 relacionado à mortalidade 4,5 relacionado à morbidade 4,7 Custo total $23,9

28 HISTÓRIA NATURAL

29 HISTÓRIA NATURAL

30 DPOC

31 GOLD - Objetivos Aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC Estimular a pesquisa sobre a DPOC

32 GOLD Níveis de Evidência
Categoria da evidência Fontes da evidência A Ensaios clínicos aleatorizados Grande número de dados B Ensaios clínicos aleatorizados Dados em número limitado   C Ensaios clínicos não aleatorizados Estudos observacionais  D Consenso entre participantes do painel

33 Fatores de Risco para a DPOC
Pessoal Genético (deficiência de alfa1- antitripsina) Hiperresponsividade Crescimento pulmonar Ambiental Tabagismo Poeiras e produtos químicos ocupacionais Infecções Condição sócio-econômica

34 AGENTE NOCIVO fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais
Patogênese da DPOC AGENTE NOCIVO fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais DPOC Fatores genéticos Infecções respiratórias Outros

35 Fisiopatologia da DPOC

36 Fisiopatologia da DPOC

37 ASMA x DPOC

38 Causas de Limitação do Fluxo Aéreo
Limitação irreversível Fibrose e estreitamento das vias aéreas Perda do recolhimento elástico devido à destruição dos alvéolos Destruição do suporte alveolar que mantém as vias aéreas desobstruídas

39 Causas de Limitação do Fluxo Aéreo
Limitação reversível Acúmulo de células inflamatórias, muco e exsudado plasmático nos brônquios Contração da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios físicos

40 Quatro componentes da conduta na DPOC
Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica Conduta nas exacerbações

41 Objetivos da conduta na DPOC
Prevenir a progressão da doença Aliviar os sintomas Melhorar a tolerância a atividades físicas Melhorar o estado da saúde Prevenir e tratar exacerbações Prevenir e tratar complicações Reduzir a mortalidade Minimizar os efeitos colaterais do tratamento

42 Avaliação e Monitorização
O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, na presença ou não de sintomas

43 Avaliação e Monitorização
Pacientes que apresentam tosse crônica e produção de expectoração e que tenham história de exposição a fatores de risco deverão ser submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência de dispnéia

44 Avaliação e Monitorização
A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e a avaliação da DPOC Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso à espirometria

45 Avaliação e Monitorização
A realização da gasometria arterial deve ser levada em consideração para todos os pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita

46 Diagnóstico da DPOC è ESPIROMETRIA Tosse Tabagismo Ocupação
EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO SINTOMAS Tosse Tabagismo Expectoração Ocupação Dispnéia Poluição extra e intradomiciliar è ESPIROMETRIA

47 Espirometria: Normal e DPOC

48 Classificação por Gravidade
Estádio Características 0: Em risco Espirometria normal Sintomas crônicos ( tosse, expectoração)  I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 ³ 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração) II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 30% £ VEF1 < 80% do previsto IIA: 50% £ VEF1 < 80%do previsto IIB: 30% £ VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração, dispnéia) III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita

49 Classificação por gravidade

50 Redução dos Fatores de Risco
A redução da exposição à fumaça do tabaco, a poeiras e produtos químicos ocupacionais e à poluição extra e intradomiciliar são metas importantes para a prevenção do surgimento e da progressão da DPOC A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução do risco de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de sua progressão (Evidência A)

51 Redução dos Fatores de Risco
A abordagem baseada na intervenção breve na dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em cada visita a profissionais de saúde Três tipos de aconselhamento são efetivos: aconselhamento prático, o apoio social ao paciente como parte do tratamento e o apoio social estabelecido fora do tratamento (Evidência A)

52 Redução dos Fatores de Risco
Existem várias terapias farmacológicas efetivas para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo menos uma dessas deveria ser adotada junto com o aconselhamento, caso necessário, desde que não haja contra-indicações

53 Redução dos Fatores de Risco
A progressão de muitas doenças respiratórias ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por meio da utilização de várias estratégias que tenham por objetivo a redução do impacto da exposição a partículas e gases nocivos (Evidência B)

54 Estratégias breves para ajuda a pacientes que queiram parar de fumar
Identifique sistematicamente todos os fumantes a cada visita Aconselhe firmemente todos os fumantes a abandonarem o vício Avalie a disposição para se fazer uma tentativa de abandonar o vício Ajude o paciente a parar de fumar Esquematize o acompanhamento ARGÜA ACONSELHE AVALIE AUXILIE ACOMPANHE

55 Conduta na DPOC Estável
A abordagem global da conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma medida importante no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A)

56 Conduta na DPOC Estável
Nenhuma das medicações existentes para o tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio da função pulmonar a longo prazo, que é a característica fundamental da doença (Evidência A) No entanto, o tratamento farmacológico da DPOC é utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações

57 Conduta na DPOC Estável
Os broncodilatores são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas (Evidência A ) Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A )

58 Tratamento da DPOC estável
As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas da DPOC A via inalatória deve ser a preferida A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade das drogas e da resposta do paciente em termos do alívio dos sintomas e efeitos colaterais

59 Broncodilatores em DPOC estável
Os broncodilatores são prescritos com base nas necessidades, ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes Em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador, a combinação de broncodilatores pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos colaterais

60 Tratamento da DPOC estável
O uso regular de corticóides inalatórios deve ser prescrito apenas para pacientes com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou em pacientes com um VEF1 < 50% do previsto e com exacerbações repetidas, que necessitem de tratamento com antibióticos e/ou corticóides sistêmicos (Evidência B)

61 Tratamento da DPOC estável
O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-efetividade desfavorável (Evidência A ) Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e dispnéia (Evidência A )

62 Tratamento da DPOC estável
A administração de oxigênio a longo prazo (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado eficaz no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A)

63 Conduta na DPOC de acordo com a gravidade
Estádio 0: Em risco Estádio 1: DPOC leve Estádio 2: DPOC moderada Estádio 3: DPOC grave

64 Conduta na DPOC: todos os estádios
Evitar os agentes nocivos - cessar tabagismo - reduzir a poluição intradomiciliar - reduzir a exposição ocupacional Vacinação contra gripe

65 Conduta na DPOC Estádio 0: Em risco
Características Tratamento recomendado Sintomas crônicos - tosse - expectoração Espirometria normal

66 Conduta na DPOC Estádio I: Leve
Características Tratamento recomendado VEF1/CVF < 70 % VEF1 > 80 % do previsto Com ou sem sintomas Broncodilatador de curta duração, quando necessário

67 Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada
Características Tratamento recomendado Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Reabilitação Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar VEF1/CVF < 70% 50% < VEF1< 80% do previsto Com ou sem sintomas

68 Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada
Características Tratamento recomendado Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Reabilitação Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas VEF1/CVF < 70% 30% < VEF1< 50% do previsto Com ou sem sintomas

69 Conduta na DPOC Estádio III: Grave
Características Tratamento recomendado Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas Tratamento das complicações Reabilitação Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória Considerar tratamento cirúrgico VEF1/CVF < 70% VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita

70 Conduta nas Exacerbações
As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção das vias aéreas e a poluição do ar; no entanto, a causa de um terço dos casos das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B)

71 Conduta nas Exacerbações
Os broncodilatadores inalatórios (beta2 agonistas e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os corticóides sistêmicos, de preferência por via oral, são efetivos no tratamento da exacerbação da DPOC (Evidência A)

72 Conduta nas Exacerbações
Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B)

73 Conduta nas Exacerbações
A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência hospitalar (Evidência A)

74 Conduta na DPOC Na seleção do plano de tratamento, devem ser levados em consideração os benefícios e riscos para o paciente, como também os custos direto e indireto para o mesmo, para a sua família e para a comunidade.

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