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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Tiago Christovam CURSO DE SAÚDE DO IDOSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA.

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1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Tiago Christovam CURSO DE SAÚDE DO IDOSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA

2 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

3 ANATOMIA

4 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DEFINIÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível

5 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos DEFINIÇÃO

6 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Origem: Combinação de bronquite crônica + enfisema pulmonar Predominância de um ou de outro é extremamente variável Difícil quantificar in vivo DEFINIÇÃO

7 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Bronquite Crônica Presença constante ou por aumentos recorrentes das secreções brônquicas, suficientes para causar expectoração Expectoração – 3 meses por ano, em dois anos sucessivos, afastadas outras causas

8 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Bronquite Crônica Hipersecreção crônica – alterações crônicas nas vias aéreas centrais – ocorre antes de haver alteração no fluxo da via aérea Limitação ocorre por espessamento da parede brônquica, aumento na quantidade de muco intraluminal, e alterações nas pequenas vias aéreas

9 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Enfisema Alargamento anormal, permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição das suas paredes, sem fibrose óbvia Limitação ocorre por perda da retração elástica pulmonar, associada a perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos

10 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Diagnóstico Espirometria

11 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Espirometria

12 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Diagnóstico Diferencial Asma – doença inflamatória Alguns pacientes de asma desenvolvem obstrução irreversível, tornando-a indistinguível da DPOC Pacientes de DPOC podem apresentar hiper-responsividade das vias aéreas semelhante a observada em asmáticos, mas incompleto

13 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Diagnóstico Diferencial Bronquite crônica e enfisema sem a presença de obstrução do fluxo aéreo, não são considerados DPOC Outras doenças como bronquiectasia, fibrose cística e bronquiolite obliterante podem determinar obstrução não reversível do fluxo aéreo e não serem consideradas como DPOC

14 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Epidemiologia A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das doenças cardíacas, do câncer e da doença cerebrovascular). Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes por DPOC em todo o mundo. Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a doença em termos de impacto global; estima-se que em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.

15 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Causas de mortalidade nos EUA em 1998 Causas de Morte 1. Doença cardíaca 2. Câncer 3. Doença cerebrovascular 4. Doenças respiratórias (DPOC) 5. Acidentes 6. Pneumonia e influenza 7. Diabetes 8. Suicídio 9. Nefrite 10. Doença hepática crônica 11. Outras causas Número

16 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1965 e ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Proporção da taxa de –59% –64% –35% +163% –7% Doença coronariana AVCOutras doenças cardio- vasculare s Outras causas DPOC

17 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 60 Mortes por Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995

18 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Epidemiologoa n Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões. n Em 1995, ocorreram hospitalizações por DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7 bilhões de dólares.

19 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Prevalência da DPOC n Países desenvolvidos6,983,79 n Economias anteriormente socialistas7,353,45 n Índia4,383,44 n China26,2023,70 n Outros da Ásia e Ilhas 2,891,79 n África sub-saariana 4,412,49 n América Latina e Caribe3,362,72 n Países em desenvolvimento do norte da África e do Oriente Médio2,692,83 n Mundial9,347,33 * Murray & Lopez, 1996 Masculino/10 00 Feminino/10 00

20 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS 15 Número (Milhões) Ano

21 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DPOC no Brasil

22 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Epidemiologia O tabagismo é a principal causa de DPOC Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28% dos homens e 23% das mulheres) A OMS estima em 1,1 bilhão o número de tabagistas em todo o mundo aumento para 1,6 bilhão em 2025 países onde a renda é baixa e média: crescimento dessas taxas é alarmante

23 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Na Índia, estima-se que mil mortes prematuras anuais sejam causadas por exposição a biomassa (como combustível), tornando a poluição intradomiciliar um grande fator de risco para a DPOC neste país Na Argélia, a prevalência de tuberculose e infecções respiratórias agudas vem diminuindo desde 1965; um aumento na incidência de DPOC e asma vem ocorrendo na última década Epidemiologia

24 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Impacto da DPOC O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente no futuro próximo, na medida em que o número de vítimas nos países em desenvolvimento se tornar aparente

25 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Impacto da DPOC Os custos econômicos da DPOC são altos –continuarão a aumentar em relação direta com a crescente idade média da população –com a intensificação da prevalência da doença –com os custos das intervenções médicas e de saúde pública, existentes e novas

26 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Impacto da DPOC O impacto da DPOC é subestimado - não ser habitualmente reconhecida e diagnosticada até seja clinicamente evidente e esteja moderadamente avançada grande variação - prevalência, a morbidade e a mortalidade significativo problema de saúde pública, tanto em homens quanto em mulheres

27 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Custos diretos e indiretos da DPOC, 1993 (em bilhões de dólares) Custo Médico Direto:$14,7 Custo Indireto Total:$ 9,2 relacionado à mortalidade 4,5 relacionado à morbidade 4,7 Custo total $23,9

28 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA HISTÓRIA NATURAL

29 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA HISTÓRIA NATURAL

30 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DPOC

31 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA GOLD - Objetivos Aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC Estimular a pesquisa sobre a DPOC

32 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Categoria da evidência Fontes da evidência AEnsaios clínicos aleatorizados Grande número de dados BEnsaios clínicos aleatorizados Dados em número limitado CEnsaios clínicos não aleatorizados Estudos observacionais DConsenso entre participantes do painel GOLD Níveis de Evidência

33 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Fatores de Risco para a DPOC PessoalGenético (deficiência de alfa1- antitripsina) Hiperresponsividade Crescimento pulmonar AmbientalTabagismo Poeiras e produtos químicos ocupacionais Infecções Condição sócio-econômica

34 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Patogênese da DPOC AGENTE NOCIVO fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais DPOC Fatores genéticos Infecções respiratórias Outros

35 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Fisiopatologia da DPOC

36 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Fisiopatologia da DPOC

37 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ASMA x DPOC

38 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Causas de Limitação do Fluxo Aéreo Limitação irreversível Fibrose e estreitamento das vias aéreas Perda do recolhimento elástico devido à destruição dos alvéolos Destruição do suporte alveolar que mantém as vias aéreas desobstruídas

39 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Causas de Limitação do Fluxo Aéreo Limitação reversível Acúmulo de células inflamatórias, muco e exsudado plasmático nos brônquios Contração da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios físicos

40 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Quatro componentes da conduta na DPOC 1.Avaliação e monitorização da doença 2.Redução dos fatores de risco 3.Conduta na DPOC estável n Educação n Farmacológica n Não- farmacológica 4.Conduta nas exacerbações

41 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Objetivos da conduta na DPOC Prevenir a progressão da doença Aliviar os sintomas Melhorar a tolerância a atividades físicas Melhorar o estado da saúde Prevenir e tratar exacerbações Prevenir e tratar complicações Reduzir a mortalidade Minimizar os efeitos colaterais do tratamento

42 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Avaliação e Monitorização O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, na presença ou não de sintomas

43 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Pacientes que apresentam tosse crônica e produção de expectoração e que tenham história de exposição a fatores de risco deverão ser submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência de dispnéia Avaliação e Monitorização

44 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e a avaliação da DPOC Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso à espirometria Avaliação e Monitorização

45 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A realização da gasometria arterial deve ser levada em consideração para todos os pacientes – com VEF 1 < 40% do previsto – ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória – ou insuficiência cardíaca direita Avaliação e Monitorização

46 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA SINTOMAS Tosse Expectoração Dispnéia EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO Tabagismo Ocupação Poluição extra e intradomiciliar ESPIROMETRIA è è Diagnóstico da DPOC

47 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Espirometria: Normal e DPOC

48 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Classificação por Gravidade Estádio Características 0: Em riscoEspirometria normal Sintomas crônicos ( tosse, expectoração) I: LeveVEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração) II: ModeradaVEF 1 /CVF < 70%; 30% VEF 1 < 80% do previsto IIA: 50% VEF 1 < 80%do previsto IIB: 30% VEF 1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração, dispnéia) III: GraveVEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 < 30% do previsto ou VEF 1 < 50% do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita

49 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Classificação por gravidade

50 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Redução dos Fatores de Risco A redução da exposição à fumaça do tabaco, a poeiras e produtos químicos ocupacionais e à poluição extra e intradomiciliar são metas importantes para a prevenção do surgimento e da progressão da DPOC A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução do risco de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de sua progressão (Evidência A)

51 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Redução dos Fatores de Risco A abordagem baseada na intervenção breve na dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em cada visita a profissionais de saúde Três tipos de aconselhamento são efetivos: aconselhamento prático, o apoio social ao paciente como parte do tratamento e o apoio social estabelecido fora do tratamento (Evidência A)

52 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Redução dos Fatores de Risco Existem várias terapias farmacológicas efetivas para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo menos uma dessas deveria ser adotada junto com o aconselhamento, caso necessário, desde que não haja contra-indicações

53 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Redução dos Fatores de Risco A progressão de muitas doenças respiratórias ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por meio da utilização de várias estratégias que tenham por objetivo a redução do impacto da exposição a partículas e gases nocivos (Evidência B)

54 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Estratégias breves para ajuda a pacientes que queiram parar de fumar ARGÜA ACONSELHE AVALIE AUXILIE ACOMPANHE Identifique sistematicamente todos os fumantes a cada visita Aconselhe firmemente todos os fumantes a abandonarem o vício Avalie a disposição para se fazer uma tentativa de abandonar o vício Ajude o paciente a parar de fumar Esquematize o acompanhamento

55 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A abordagem global da conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma medida importante no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A) Conduta na DPOC Estável

56 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Nenhuma das medicações existentes para o tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio da função pulmonar a longo prazo, que é a característica fundamental da doença (Evidência A) –No entanto, o tratamento farmacológico da DPOC é utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações Conduta na DPOC Estável

57 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Os broncodilatores são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas (Evidência A ) Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta 2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A ) Conduta na DPOC Estável

58 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas da DPOC A via inalatória deve ser a preferida A escolha entre beta 2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade das drogas e da resposta do paciente em termos do alívio dos sintomas e efeitos colaterais Tratamento da DPOC estável

59 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Os broncodilatores são prescritos com base nas necessidades, ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes Em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador, a combinação de broncodilatores pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos colaterais Broncodilatores em DPOC estável

60 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA O uso regular de corticóides inalatórios deve ser prescrito apenas para pacientes com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou em pacientes com um VEF 1 < 50% do previsto e com exacerbações repetidas, que necessitem de tratamento com antibióticos e/ou corticóides sistêmicos (Evidência B) Tratamento da DPOC estável

61 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-efetividade desfavorável (Evidência A ) Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e dispnéia (Evidência A ) Tratamento da DPOC estável

62 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A administração de oxigênio a longo prazo (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado eficaz no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A) Tratamento da DPOC estável

63 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Conduta na DPOC de acordo com a gravidade Estádio 0: Em risco Estádio 1: DPOC leve Estádio 2: DPOC moderada Estádio 3: DPOC grave

64 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Conduta na DPOC: todos os estádios Evitar os agentes nocivos - cessar tabagismo - reduzir a poluição intradomiciliar - reduzir a exposição ocupacional Vacinação contra gripe

65 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Conduta na DPOC Estádio 0: Em risco Características Tratamento recomendado Sintomas crônicos - tosse - expectoração Espirometria normal

66 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA VEF 1 /CVF < 70 % VEF 1 > 80 % do previsto Com ou sem sintomas Broncodilatador de curta duração, quando necessário Conduta na DPOC Estádio I: Leve Características Tratamento recomendado

67 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA VEF 1 /CVF < 70% 50% < VEF 1 < 80% do previsto Com ou sem sintomas Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Reabilitação Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar Características Tratamento recomendado Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada

68 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Características Tratamento recomendado VEF 1 /CVF < 70% 30% < VEF 1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Reabilitação Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas

69 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas Tratamento das complicações Reabilitação Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória Considerar tratamento cirúrgico Características Tratamento recomendado Conduta na DPOC Estádio III: Grave

70 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção das vias aéreas e a poluição do ar; no entanto, a causa de um terço dos casos das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B) Conduta nas Exacerbações

71 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Os broncodilatadores inalatórios (beta 2 agonistas e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os corticóides sistêmicos, de preferência por via oral, são efetivos no tratamento da exacerbação da DPOC (Evidência A) Conduta nas Exacerbações

72 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B) Conduta nas Exacerbações

73 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Conduta nas Exacerbações A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência hospitalar (Evidência A)

74 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Conduta na DPOC Na seleção do plano de tratamento, devem ser levados em consideração os benefícios e riscos para o paciente, como também os custos direto e indireto para o mesmo, para a sua família e para a comunidade.

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