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NOVAS DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA O QUE HÁ EM COMUM ? Roberto Stirbulov F.C.M da Santa Casa de SP.

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1 NOVAS DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA O QUE HÁ EM COMUM ? Roberto Stirbulov F.C.M da Santa Casa de SP

2 DIRETRIZES DE ASMA NHLBI NAEPP

3 NOVAS DIRETRIZES Define controle Classifica a asma pelo nível de controle Tratamento baseado no estado de controle Normatiza avaliação, obtenção e monitoração do controle Introduz o conceito da asma de difícil controle

4 Manejo da Asma O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE

5 CONTROLE Adequação do Manejo GRAVIDADE Propriedade da Doença Fenótipo Não ControladaControlada Grave Leve GRAVIDADE VERSUS CONTROLE

6 CONTROLE DA ASMA E VARIABILIDADE DA DOENÇA Variabilidade na Apresentação Necessidade de abordagem multifatorial Variabilidade na Percepção Necessidade de medidas objetivas Variabilidade Temporal Medidas de curto e longo prazo

7 Percepção da obstrução na asma 36 asmáticos ambulatoriais Escala de Borg durante provocação com metacolina Chetta et al. AJRCCM 1998 Percepção adequada hipo-percepção hiper-percepção

8 Medida do impacto dos sintomas Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med Sintomas de curto prazo Sintomas de longo prazo Impacto funcional Impacto Global Proporção de pacientes (%) Julgamento da gravidade

9 Diretrizes para o Manejo da Asma controlada parcialmente controlada não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLE

10 Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

11 Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

12 Níveis de Controle na Asma

13 NAEPP – NHLBI

14 Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

15 Asma Medicamentos controladores Corticosteroide Inalatório Beta 2 agonista de longa duração Teofilina Montelucaste Omalizumabe Corticosteroide Inalatório

16 ETAPAS DE TRAMENTO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta duração S/N Beta 2 de curta dur. S/N Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Dose Moderada ou alta de CI + LABA Corticoide Oral Crianças < 6 dose moderada de CI Inibidores de Leucotrieno CI dose moderada Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI baixa dose + anti leucotrieno Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas GINA 2007 Diretrizes brasileiras para o manejo da asma- 2006

17 controlada parcialmente controlada Não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLE Mater e encontrar o nível mínimo para o controle Considerar incremento do nível para controlar Aumentar até atingir o controle Tratar como exacerbação ACÃO DO TRETAMENTO NÍVEIS DE TRATAMENTO REDUZIRAUMENTAR NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 3 NÍVEL 4 NÍVEL 5 REDUZIR AUMENTAR

18 NAEPP – NHLBI

19 Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

20 Risco Futuro Estabilidade do controle da asma Exacerbações graves Prevenção da perda de função Efeitos colaterais das drogas

21 NAEPP – NHLBI

22 Medidas compostas escalonadas e válidas para medir o controle da asma

23 Avaliação do controle ParametrosNAEPPACQATAQACTACS Diurnos Noturnos Limitação atividade Med de alívio Função pulmonarVEF1 PFEVEF1VEF1 PFE Auto percepção Gravidd sintomas Marc inflamação%Eos esc Tempo (último)sem /mêssem mês/ano4 semna

24 NAEPP – NHLBI

25 Correlação entre ACT e ACQ r = (p<0.001) ACQ score ACT score Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006 controle descontrole controle desontrole

26 Estratégias para a obtenção do controle da asma Determinação e ação sobre os fatores descontroladores

27 Controle da Asma Fatores Relacionados Uso adequado dos dispositivos inalatórios Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma

28 Controle da Asma Fatores Relacionados Doenças naso-sinusais Refluxo gastroesofágico Disfunção Cordas Vocais Aspergilose

29 Controle da Asma Fatores Relacionados Fatores ambientais Distúrbios Emocionais Relação Médico / Paciente

30 Fatores medicamentosos Dificuldades com uso do inalador Estratégias complexas Efeitos adversos Dificuldade de acesso Fatores não medicamentosos Falta de informação Preocupação com efeitos adversos Espectativas inapropriadas Sub-estimação da gravidade Fatores culturais Falta de comunicação Fatores envolvidos na falta de adesão

31 Manejo da Asma O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE

32

33 Identificar e reduzir a exposição a fatores de risco Medidas para previnir o desenvolvimento de asma bem como exacerbações, evitando ou reduzindo a exposição a fatores de risco. Exacerbações da asma podem ser causadas por uma variedade de fatores de risco como por exemplo alergenos, infecções virais, poluentes ou drogas. A redução a alguns destes fatores pode melhorar o controle da asma e conseqüentemente diminuir a necessidade de medicamentos. Em Busca do Controle da Asma

34 Status funcional? Sintomas diurnos? Absenteismo Escolar e laborativo? Despertares noturnos? Função Pulmonar? Controle da Asma Terapia de resgate? Utilização dos recursos da saúde? Auto- manifestação Do controle? Inflamação? Satisfação com o cuidado? Como o controle da asma pode ser medido ?

35 Dependendo do nível de controle da asma, o paciente é incluído em um dos cinco níveis de tratamento O tratamento é ajustado em um ciclo contínuo direcionado por alterações no estado de controle. O ciclo envolve: - Avaliar o Controle da Asma - Tratar para Alcançar o Controle - Monitorar para Manter o Controle Avaliação, Tratamento e Monitoração da Asma

36 ETAPAS DE TRAMENTO ETAPAS DE TRAMENTO ETAPA 1 ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 4 ETAPA 5 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta duração S/N Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 OpçãoPreferencial CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose de CI + LABA Corticoide Oral dose baixa Crianças < 6 dose moderada de CI Outras Opções Inibidores de Leucotrieno CI dose moderada Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI baixa dose + Anti- leucotrieno Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas Adaptado da revisão do GINA 2006 Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006

37 ACT score Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006; Nathan RA, et al. JACI 2004 ACT scoreNível de ControleNível de controle controladoBem controlado Inadequate Não bem controlado Descontrolado Muito descontrolado

38 3)Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seus sintomas de asma (chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo do que de costume? – 4 ou mais noites por semana ( ) 1 Ponto – 2 ou 3 noites por semana ( ) 2 Pontos – Uma vez por semana ( ) 3 Pontos – Uma ou duas vezes ( ) 4 Pontos – Nunca( ) 5 Pontos 4)Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você usou sua medicação de alívio como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo: Salbutamol ou Fenoterol)? – 3 ou mais vezes por dia ( ) 1 Ponto – 1 ou 2 vezes por dia ( ) 2 Pontos – 2 ou 3 vezes por semana ( ) 3 Pontos – Uma vez por semana ou menos ( ) 4 Pontos – Nunca( ) 5 Pontos ACT NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

39 5) Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 semanas? – Não controlada ( ) 1 Ponto – Mal controlada ( ) 2 Pontos – Um pouco controlada ( ) 3 Pontos – Bem controlada ( ) 4 Pontos – Completamente controlada ( ) 5 Pontos ACT NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

40 ACT score Nível de controle controlado Inadequado descontrolado muito descontrolado Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006; Nathan RA, et al. JACI 2004

41 Reduzir exposição a alergenos domiciliares Evitar exposição ao fumo Evitar poluição ambiental (veículos) Identificar irritantes no local de trabalho Avaliar o papel das infecções especialmente em crianças Identificar e reduzir a exposição a fatores de risco Em Busca do Controle da Asma


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