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1 Asma em paciente de 73-anos Clarice Guimarães de Freitas Clinica do Tórax- Hospital Santa Lucia Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília -DF.

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1 1 Asma em paciente de 73-anos Clarice Guimarães de Freitas Clinica do Tórax- Hospital Santa Lucia Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília -DF

2 2 Avaliada em consultório 11 x no último ano Uma internação devido a Asma e sinusite. Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores Usava salbutamol+ipratrópio jato mais que 2x dia Negava tabagismo. Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos

3 3 Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana Pobre tolerância ao exercício Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos

4 4 fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x fluticasona nasal 100mg 2x montelucaste 10mg 1x deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 3x ou mais Bamifilina 300mg 2xdia Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses Valsartan 160mg/hidroclorotiazida12,5mg/dia Verapamil 180mg/dia Medicações em uso

5 5 Ao exame fisico: sibilos, obstrução nasal e disfonia SpO2:93%, ar ambiente CVF: 97-91%, VEF 1 : 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125% TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal Rx de Tórax: cifose torácica IgE sérica: 551 IU/ml Achados clinicos e exames

6 6 Imagens SAF em 2004

7 7 1-A paciente tem critérios para inclusão no diagnóstico de Asma de difícil controle? A) sim B) não

8 8 Asma de Difícil controle Critérios Maiores Uso de altas doses de CI (em mcg/dia): Fluticasona (>1000AD, >400Cr) Uso de CO 50% dos dias do ano Critérios Menores Necessidade de outro medicamento diário além do CI; Obstrução persistente do fluxo aéreo: VEF1 80% previsto, variação diurna do PFE>20% Necessidade diária ou quase diária de B2 agonista de curta ação 3 ou mais cursos de CO/ano

9 9 Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores Descartada a possibilidade de cirurgia nasal Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide e antibióticos Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, em 10/2005 Evolução

10 10 2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente assinale a assertiva falsa a)Como apresenta VEF 1 >60% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b)Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados C) Se grávida, não deve ser iniciado a anti-IgE D) Se em crise de Asma, não deve ser iniciado a anti-IgE E) Pode ser associada aos corticosteróides, com redução gradual da dose

11 11 Indicação do Omalizumabe- Anti IgE adultos e adolescentes (12 anos ou mais) Com asma de difícil controlesintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

12 12 Omalizumabe Não deve ser utilizado para tratamento da crise de asma ou indicado em gestantes Na introdução do omalizumabe a dose de CO ou CI é reduzida gradualmente e sob supervisão A subdose do Omalizumabe pode comprometer a eficácia do tratamento Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474)

13 13 Melhores respondedores ao omalizumabe Pacientes com VEF1 <60% predito História de consulta por Asma na emergência no último ano Em uso de doses >800 g de Beclometasona Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386

14 14 Uso eventual de B 2 curta ação Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Diminuição da dose do CI. Suspenso uso de corticosteróide oral. Diminuição de peso em 3 meses Uso de antibióticos 1x no período Seis visitas ao consultório no período Melhora da ausculta pulmonar e SpO2:96% Evolução após 1ano e 10 meses de Anti-IgE

15 15 Medicações em uso: Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 160mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional VEF1:75/78% predito,VEF1/CVF:64/68% FEF25-75%:37-44% VR:89% o Melhora imagem de SAF Após 1ano e 10 meses de anti-IgE 300mg SC/2 semanas

16 16 Radiografia de Tórax e SAF em 2007

17 17 3- Quanto ao tratamento com a anti-IgE, assinale a assertiva falsa. a)A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida b)A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. C) O metrotrexate não é boa alternativa a anti-IgE d) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica e) O etanercept é boa alternativa ao uso da anti-IgE

18 18 Omalizumabe na Asma difícil controle Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal* Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas** *Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 ** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:

19 Omalizumabe – Qualidade de Vida (Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16. Pontuação no AQLQ (alteração ao relação ao valor basal, MMQ) Omalizumabe Placebo *p=0,002; **p<0,001 AQLQ = Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma de Juniper; MMQ = Média dos Mínimos Quadrados ** * 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 AtividadesEmoçõesSintomasAmbienteGeral

20 Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60: N=2511 omalizumab, N=1797 controle, Rate per Year OmalizumabControl P-value for Rate Ratio INNOVATE study ETOPA study < SOLAR study Busse study < Soler study < Holgate study ALTO safety study Pooled < =4308 pacientes Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle

21 21 Perspectivas na Asma de difícil controle ? Metrotrexate* Não reduz dose de corticoster ó ide ou melhora a fun ç ão pulmonar em asma grave Etarnecept** Estudo controlado por placebo em 10 pacientes com asma refratária: Diminuição da hiperreatividade brônquica, melhora da qualidade de vida, aumento do VEF1 pós BD. Aumento de TNF em asma refratária **Berry MA. N ENG J Med 2006;354: *Erzurum SC Ann Intern Med. 1991;114: *Am J Respir Crit Care Med.2000;162 (6):


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