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Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49 Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma-

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2 Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy :5-49 Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007(Supll) IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev Bras Alerg Imunopatol 29:

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6 Diagnóstico da Asma É eminentemente clínico (história + sintomas) - tosse, - sibilância - dispnéia ou fadiga - fatores desencadeantes - sintomas nasais de rinite - exacerbações Exames Complementares: Provas de função respiratórias Teste de broncodilatação ou broncoprovocação Pico de fluxo expiratório Óxido nítrico exalado

7 Determinantes da asma Fatores genéticos Ambiente e estilo de vida como indutores da asma Infecção;cigarro;nutrição Poluentes;irritantes;exercício; mudança climática;stress PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

8 Torre de Babel Bronquite Bronquite asmática Asma brônquica Bronquiolite Bronquiolopatia pós viral Bronquite asmatiforme Bebê chiador Asma Asma alérgica Lactente chiador Lactente sibilante Sibilância induzida por vírus Bronquite catarral Refluxo Gastro Esofágico Síndromes Aspirativas Fibrose Cística Tuberculose Displasia Broncopulmonar Corpo estranho Anomalias Cardio - Vasculares Anomalias - Trato Respiratório Insuficiência Cardíaca Imunodeficiência Massas mediastinais

9 Torre de Babel Bronquite Bronquite asmática Asma brônquica Bronquiolite Bronquiolopatia pós viral Bronquite asmatiforme Bebê chiador Asma Asma alérgica Lactente chiador Lactente sibilante Sibilância induzida por vírus Bronquite catarral Refluxo Gastro Esofágico Síndromes Aspirativas Fibrose Cística Tuberculose Displasia Broncopulmonar Corpo estranho Anomalias Cardio - Vasculares Anomalias - Trato Respiratório Insuficiência Cardíaca Imunodeficiência Massas mediastinais Pediatra

10 Classificação de Asma Asma persistente grave Asma persistente moderada Asma persistente leve Asma intermitente

11 Classificação da Asma pela Intensidade LEVE: Crises : 1 a 2 semana. Poucos sintomas intercrises. Leve alteração nas provas respiratórias. MODERADA: Crises repetitivas. Tosse e leve chiado intercrises. Provas respiratórias 60% a 80% normal.. GRAVE: Crise constante. Tosse contínua e chiado. Provas Respirató- rias < 60% normal. Extraído de PNEA-Programa Nacional de Educação de Asma. APReis

12 Classificação por Escores de Sintomas Na Vida Real AUSENTE 0 LEVE FACILMENTE TOLERADO 1 MODERADO INTERROMPE A ATIVIDADE 2 FORTE DIFICULTA A FALA 3

13 Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade Crianças ( 0- 2 anos) Crianças pré-escolares ( 3- 5 anos) Crianças escolares ( 6 – 12 anos) Adolescentes A PRACTALL consensus report -Allergy 2008

14 Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade Crianças ( 0- 4 anos) Crianças pré-escolares ( anos) Crianças > 12 anos e adultos) Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

15 Planejamento terapêutico da asma brônquica Controle ambiental Uso escalonado de medicação Step up Step down Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e inalatório) Beta2 de ação prolongada Salmeterol Formoterol Beta2 de alívio Antileucotrieno Imunoterapia

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17 Tratamento da Asma É de acordo com a idade O inicio deve se basear na gravidade A manutenção deve ser de acordo com o nível de controle CI em dose média ou CI de dose baixa + terapia adicional é recomendado para crianças mal controladas Omalizumab é recomendado para crianças acima de 12 A. que não controlam com CI de dose média + LABA CONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007

18 Controle ambiental é recomendação primária em todos os guidelines para asma A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da Asma de recomenda : Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental Controle Ambiental APReis-Climed

19 Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental. Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado. Huss K-1992 JAllergyClinImmunol Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental. Rodrigues,AT e als Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

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21 Casos Clínicos da vida real MOC –Paciente 12 A, portador de rinite alérgica persistente moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controlada Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anos Testes cutâneos: poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD IgE total: KU/L IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

22 Crise Aguda de Asma- Tratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008 Crise Aguda de Asma- Tratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008 Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o tratamento imediatamente Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o tratamento imediatamente Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com administração repetitiva de ß agonistas inalados de rápida ação e também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1ª. Hora(200μg e 250μg/dose) Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com administração repetitiva de ß agonistas inalados de rápida ação e também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1ª. Hora(200μg e 250μg/dose) Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de admissão(oral ou endovenoso) Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de admissão(oral ou endovenoso) A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60) e determinar o prognóstico com respeito a admissão hospitalar ou alta Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60) e determinar o prognóstico com respeito a admissão hospitalar ou alta

23 Dispositivos Inalatórios utilizados na crise de asma Menor deposição Menor aproveitamento Maior tempo administração Maior custo Menor controle medicamentoso Jato direcionado Retenção de maiores partículas Garantia da dose Menor tempo de administração Maior deposição pulmonar e controle dose

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25 Chiado ou sibilos Aperto no peito Tosse Falta de ar Hiperresponsividade Dano epitelial Remodelamento Proliferação celular da matriz celular Inflamação Aguda Inflamação Crônica Sintomas Alterações Estruturais Os Sintomas Respiratórios Recorrentes Resultam de Inflamação das Vias Aéreas

26 È relativamente fácil perceber na vida real um grande número de médicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do restante

27 Crianças de 0- 2 anos Usar B2 agonistas nas crises LTRA diário para asma viral ( curto ou longo termo ) CI uso contínuo para asma persistente CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbações) Consenso PRACTALL 2008

28 Crianças de 3- 5 anos Usar B2 agonistas nas crises ( salbutamol 0.1 mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas) CI uso contínuo-1ª. escolha ( budesonida μg x2 ou fluticasona μg x2) LTRA diário para asma intermitente ou persistente leve Adicionar LTRA ao CI se o controle não é alcançado Aumentar o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilina se o controle não é alcançado Consenso PRACTALL 2008.

29 Corticóide Inalatório Tratamento de escolha Início precoce em asma persistente Controle da asma Previne exacerbações Previne perda de função pulmonar Consensos e Diretrizes

30 Corticóide Inalatório Não alterou a função pulmonar Houve diminuição do risco de crises graves(o.r de 0.61 e p<.001) Diminuiu o uso de medicamentos adicionais para asma Houve melhora mais acentuada dos sintomas clínicos Estudo START (budesonida inalada-200 ou 400 μg com 5 anos de seguimento) Busse WW et als JACI 121:

31 O uso prolongado do CI pode alterar o curso natural da doença? Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354: Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119:3-11. Martinez FD- JACI 2007, 119: crianças de 2 a 3 anos de idade usaram fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem medicação: Durante os 2 anos de tratamento o corticóide inalado reduziu sintomas e exacerbações. No ano seguinte em observação o uso do CI não alterou os sintomas ou a função pulmonar The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial

32 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05 Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança Unidades oral 50% 2 curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% CI 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% Antinflamatório não especificado 6%

33 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05 Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança Unidades oral 50% 2 curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% CI 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% Antinflamatório não especificado 6% 80% alívio

34 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05 Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança Unidades oral 50% 2 curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% CI 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% Antinflamatório não especificado 6% 13% Manutenção

35 Prof.Dr. José Seba Editorial da Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:

36 FINAL DA APRESENTAÇÃO O MEU MUITO OBRIGADO O MEU MUITO OBRIGADO

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40 AAAAI Chowdhury BA- Director FDA

41 Segurança-Efeitos Colaterais P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças asmáticas P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo P-Pode afetar na altura final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:

42 ß2 agonista de longa duração Combinação de ß2 agonista de longa é o tratamento mais efetivo disponível para o tratamento de asma não controlada com doses baixas /moderadas de CICombinação de ß2 agonista de longa é o tratamento mais efetivo disponível para o tratamento de asma não controlada com doses baixas /moderadas de CI Está indicado como tratamento adicional ao CI quando este não controla a asma OByrne P e Adelroth E Chest 2006;129:2-5 Bisgaard H et als Chest 2006;130:

43 Poucos estudos em crianças Maioria das conclusões é extrapolada de estudos em adultos Asma na infância não é necessariamente a mesma doença que em adultos Asma na infância é controlada na maioria das vezes com doses baixas de corticóide inalatório OByrne PM e Adelroth E Chest 2006; 129(1):3-5 LABA e CI - Estudos Pediátricos

44 Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianças de 4-11 anos- Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianças de 4-11 anos- OByrne PM JACI 2007;119: Budesonida 400μg x2/dia+ terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + SOS Conclusão: budesonida/formoterol como manutenção e resgate foi 45% mais eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbações

45 CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com Montelukast CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com Montelukast Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119: crianças de 6 a 14 anos com asma leve a moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou fluticasona+salmeterol ou montelukast: Durante o período de tratamento as 3 terapias melhoraram o número de dias sem crises, porém o corticóide inalado reduziu mais significantemente. The Pediatric Asthma Controler trial

46 Antagonistas de receptores de leucotrieno Existem evidências de que os antagonistas de receptores de leucotrienos são menos eficazes do que doses moderadas de CI em relação ao controle da asma e não parecem afetar a função pulmonar a longo prazo.Existem evidências de que os antagonistas de receptores de leucotrienos são menos eficazes do que doses moderadas de CI em relação ao controle da asma e não parecem afetar a função pulmonar a longo prazo. Ducharme FM-BMJ 2003;326:621 Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002;110: Yurdakul AS et als-Respir Med 2003;97:

47 MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em água a 55c Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas Eliminar fumaça de cigarro ambiental Climed-APReis

48 Sintomas e uso de medicação de alívio Tempo Uso de corticóides orais Efeito dos corticóides inalatórios durante períodos de piora Exacerbação Asma – doença variável Alérgenos ou Infecção viral Ar frio ou Exercício Exacerbação

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50 Corticóides Inalatórios MEDICAMENTOS POTÊNCIA TÓPICA SKIN BLANCHING * Beclometasona600 Budesonida980 Flunisolida330 Fluticasona1200 Triancinolona330 Ciclesonida1200 * Comparação com Dexametasona = 1

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54 Causas de chiado Asma Sibilância induzida por vírus (SIV) Síndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE) Bronquiolite Obliterante Displasia BP Anomalias Cardio - Vasculares Anomalias - Trato Respiratório Fibrose Cística Insuficiência Cardíaca Imunodeficiência Massas mediastinais Criança Sibilante Pneumologia Pediátrica – FCM Santa Casa S.P.

55 Corticóides inalatórios em crianças Scarfone, (n=111) Scarfone, (n=111) –Dexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kg –Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação: iguais Volovitz, (n=22) Volovitz, (n=22) –Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg) –Resultados: PFE e Escore de sintomas iguais Devidayal, (n=80) Devidayal, (n=80) –Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg) –SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta –Após 90 min: budesonida melhor do que prednisona Schuh, (n=100) Schuh, (n=100) –Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg) –Após 4 horas: Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1 Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1 CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos


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