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Diagnosis and treatment of asthma in childhood:

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Apresentação em tema: "Diagnosis and treatment of asthma in childhood:"— Transcrição da apresentação:

1 Diagnosis and treatment of asthma in childhood:
A PRACTALL consensus report- Allergy :5-49 Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007(Supll) IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev Bras Alerg Imunopatol 29:

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5 Diagnóstico da Asma É eminentemente clínico Exames Complementares:
(história + sintomas) - tosse, - sibilância - dispnéia ou fadiga - fatores desencadeantes - sintomas nasais de rinite - exacerbações Exames Complementares: Provas de função respiratórias Teste de broncodilatação ou broncoprovocação Pico de fluxo expiratório Óxido nítrico exalado

6 Determinantes da asma Fatores genéticos
Ambiente e estilo de vida como indutores da asma Infecção;cigarro;nutrição Poluentes;irritantes;exercício;mudança climática;stress PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

7 Torre de Babel Displasia Broncopulmonar Asma alérgica Asma brônquica
Anomalias Cardio - Vasculares Bronquite Lactente sibilante Bebê chiador Sibilância induzida por vírus Lactente chiador Bronquite asmática Bronquite catarral Imunodeficiência Massas mediastinais Corpo estranho Refluxo Gastro Esofágico Fibrose Cística Tuberculose Anomalias - Trato Respiratório Bronquiolopatia pós viral Bronquite asmatiforme Bronquiolite Síndromes Aspirativas Insuficiência Cardíaca

8 Pediatra Torre de Babel Displasia Broncopulmonar Asma alérgica
Asma brônquica Asma Anomalias Cardio - Vasculares Bronquite Lactente sibilante Bebê chiador Sibilância induzida por vírus Lactente chiador Bronquite asmática Pediatra Bronquite catarral Imunodeficiência Massas mediastinais Corpo estranho Refluxo Gastro Esofágico Fibrose Cística Tuberculose Anomalias - Trato Respiratório Bronquiolopatia pós viral Bronquite asmatiforme Bronquiolite Síndromes Aspirativas Insuficiência Cardíaca

9 Classificação de Asma Asma persistente grave Asma persistente moderada
Asma persistente leve Asma intermitente

10 Classificação da Asma pela Intensidade
MODERADA: Crises repetitivas. Tosse e leve chiado intercrises. Provas respiratórias 60% a 80% normal. . LEVE: Crises : 1 a 2 semana. Poucos sintomas intercrises. Leve alteração nas provas respiratórias. GRAVE: Crise constante. Tosse contínua e chiado. Provas Respirató- rias < 60% normal. APReis Extraído de PNEA-Programa Nacional de Educação de Asma.

11 Classificação por Escores de Sintomas Na Vida Real
AUSENTE LEVE FACILMENTE TOLERADO 1 MODERADO INTERROMPE A ATIVIDADE 2 FORTE DIFICULTA A FALA 3

12 Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade
Crianças ( 0- 2 anos) Crianças pré-escolares ( 3- 5 anos) Crianças escolares ( 6 – 12 anos) Adolescentes A PRACTALL consensus report -Allergy 2008

13 Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade
Crianças ( 0- 4 anos) Crianças pré-escolares ( anos) Crianças > 12 anos e adultos) Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

14 Planejamento terapêutico da asma brônquica
Controle ambiental Uso escalonado de medicação Step up Step down Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e inalatório) Beta2 de ação prolongada Salmeterol Formoterol Beta2 de alívio Antileucotrieno Imunoterapia

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16 Tratamento da Asma É de acordo com a idade
O inicio deve se basear na gravidade A manutenção deve ser de acordo com o nível de controle CI em dose média ou CI de dose baixa + terapia adicional é recomendado para crianças mal controladas Omalizumab é recomendado para crianças acima de 12 A. que não controlam com CI de dose média + LABA CONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007

17 Controle Ambiental Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines” para asma A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da Asma de recomenda : “Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental” APReis-Climed

18 Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental
Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental. Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado. Huss K-1992 JAllergyClinImmunol Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental. Rodrigues,AT e als Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

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20 Casos Clínicos da vida real
MOC –Paciente 12 A, portador de rinite alérgica persistente moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controlada Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anos Testes cutâneos : poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD IgE total: KU/L IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

21 Crise Aguda de Asma- Tratamento medicamentoso
Crise Aguda de Asma- Tratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008 Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o tratamento imediatamente Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com administração repetitiva de ß agonistas inalados de rápida ação e também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1ª. Hora(200μg e 250μg/dose) Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de admissão(oral ou endovenoso) A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60’) e determinar o prognóstico com respeito a admissão hospitalar ou alta

22 Dispositivos Inalatórios utilizados na crise de asma
Menor deposição Menor aproveitamento Maior tempo administração Maior custo Menor controle medicamentoso Jato direcionado Retenção de maiores partículas Garantia da dose Menor tempo de administração Maior deposição pulmonar e controle dose

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24 Alterações Estruturais
Os Sintomas Respiratórios Recorrentes Resultam de Inflamação das Vias Aéreas Inflamação Aguda Inflamação Crônica Sintomas Alterações Estruturais Chiado ou sibilos Aperto no peito Tosse Falta de ar Hiperresponsividade Dano epitelial Remodelamento Proliferação celular ↑da matriz celular

25 Broncoespasmo Asma Inflamação
È relativamente fácil perceber na vida real um grande número de médicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do restante

26 Consenso PRACTALL 2008 Crianças de 0- 2 anos
Usar B2 agonistas nas crises LTRA diário para asma viral (curto ou longo termo) CI uso contínuo para asma persistente CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbações)

27 Consenso PRACTALL 2008 Crianças de 3- 5 anos
• Usar B2 agonistas nas crises ( salbutamol mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas) • CI uso contínuo-1ª. escolha ( budesonida μg x2 ou fluticasona μg x2) LTRA diário para asma intermitente ou persistente leve Adicionar LTRA ao CI se o controle não é alcançado Aumentar o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilina se o controle não é alcançado .

28 Corticóide Inalatório
Consensos e Diretrizes Corticóide Inalatório Tratamento de escolha Início precoce em asma persistente Controle da asma Previne exacerbações Previne perda de função pulmonar

29 Corticóide Inalatório • Não alterou a função pulmonar
Estudo START (budesonida inalada-200 ou 400 μg com 5 anos de seguimento) Corticóide Inalatório • Não alterou a função pulmonar Houve diminuição do risco de crises graves(o.r de 0.61 e p<.001) Diminuiu o uso de medicamentos adicionais para asma Houve melhora mais acentuada dos sintomas clínicos Busse WW et als JACI 121:

30 O uso prolongado do CI pode alterar o curso natural da doença?
The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial 285 crianças de 2 a 3 anos de idade usaram fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem medicação: Durante os 2 anos de tratamento o corticóide inalado reduziu sintomas e exacerbações. No ano seguinte em observação o uso do CI não alterou os sintomas ou a função pulmonar Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354: Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119:3-11. Martinez FD- JACI 2007, 119:30-33.

31 Anticolinérgico inal 7%
Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança CI 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% Antinflamatório não especificado 6% 2 oral 50% 2curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

32 Anticolinérgico inal 7%
Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança CI 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% Antinflamatório não especificado 6% 80% alívio 2 oral 50% 2curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

33 Anticolinérgico inal 7%
Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança CI 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% Antinflamatório não especificado 6% 13% Manutenção 2 oral 50% 2curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

34 Prof. Dr. José Seba- 2001-Editorial da Rev. Bras. Alerg. Imunopatol

35 FINAL DA APRESENTAÇÃO O MEU MUITO OBRIGADO

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39 AAAAI-2009- Chowdhury BA- Director FDA

40 Segurança-Efeitos Colaterais
• P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças asmáticas • P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças • P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta • P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo • P-Pode afetar na altura final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:

41 ß2 agonista de longa duração
“Combinação de ß2 agonista de longa é o tratamento mais efetivo disponível para o tratamento de asma não controlada com doses baixas /moderadas de CI” Está indicado como tratamento adicional ao CI quando este não controla a asma O’Byrne P e Adelroth E Chest 2006;129:2-5 Bisgaard H et als Chest 2006;130:

42 LABA e CI - Estudos Pediátricos
Poucos estudos em crianças Maioria das conclusões é extrapolada de estudos em adultos Asma na infância não é necessariamente a mesma doença que em adultos Asma na infância é controlada na maioria das vezes com doses baixas de corticóide inalatório O’Byrne PM e Adelroth E Chest 2006; 129(1):3-5

43 LABA e CI - Estudos Pediátricos
Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianças de 4-11 anos- O’Byrne PM JACI 2007;119: Budesonida 400μg x2/dia+ terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + SOS Conclusão: budesonida/formoterol como manutenção e resgate foi 45% mais eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbações

44 CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com Montelukast
The Pediatric Asthma Controler trial 285 crianças de 6 a 14 anos com asma leve a moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou fluticasona+salmeterol ou montelukast: Durante o período de tratamento as 3 terapias melhoraram o número de dias sem crises, porém o corticóide inalado reduziu mais significantemente. Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119:60-8.

45 Antagonistas de receptores de leucotrieno
“Existem evidências de que os antagonistas de receptores de leucotrienos são menos eficazes do que doses moderadas de CI em relação ao controle da asma e não parecem afetar a função pulmonar a longo prazo.” Ducharme FM-BMJ 2003;326:621 Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002;110:847-54 Yurdakul AS et als-Respir Med 2003;97:

46 MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL
Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em água a 55c Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas Eliminar fumaça de cigarro ambiental Climed-APReis

47 Asma – doença variável Tempo Uso de corticóides orais
Sintomas e uso de medicação de alívio Ar frio ou Exercício Alérgenos ou Infecção viral Uso de corticóides orais Efeito dos corticóides inalatórios durante períodos de piora Exacerbação Exacerbação Tempo

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49 Corticóides Inalatórios
MEDICAMENTOS POTÊNCIA TÓPICA SKIN BLANCHING * Beclometasona 600 Budesonida 980 Flunisolida 330 Fluticasona 1200 Triancinolona Ciclesonida * Comparação com Dexametasona = “1”

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53 Criança Sibilante Asma Causas de chiado
Sibilância induzida por vírus (SIV) Síndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE) Bronquiolite Obliterante Displasia BP Anomalias Cardio - Vasculares Anomalias - Trato Respiratório Fibrose Cística Insuficiência Cardíaca Imunodeficiência Massas mediastinais Pneumologia Pediátrica – FCM Santa Casa S.P.

54 Corticóides inalatórios em crianças
Scarfone, (n=111) Dexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kg Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação: iguais Volovitz, (n=22) Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg) Resultados: PFE e Escore de sintomas iguais Devidayal, (n=80) Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg) SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta Após 90 min: budesonida melhor do que prednisona Schuh, (n=100) Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg) Após 4 horas: Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1 CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos


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