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IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Priscila Silva Griffo MR3 Pneumopediatria Hinsg - 2008.

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1 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Priscila Silva Griffo MR3 Pneumopediatria Hinsg

2 Definição –Doença inflamotória crônica Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo Reversível espontaneamente ou com tratamento Manifestações –Episódios recorrentes de sibilância –Dispnéia –Aperto no peito –Tosse: noite e pela manhã ao despertar ASMA – Diretrizes 2006

3 Epidemiologia –Brasil: internações por asma/ano –Quarta causa de internação no SUS –Prevalência mundial de asma (ISAAC) 11,6% - escolares 13,7% - adolescentes ASMA – Diretrizes 2006

4 Patologia e patogenia –Inflamação brônquica: Interação de celulas inflamatórias, mediadores e celulas estruturais das vias aéreas ( mesmo nos assintomáticos) Linfócitos TH2: apresentam o alergeno ao sistema imunológico e produzem citocinas para início e manutenção do processo inflamatório IL4: aumenta a produção de IgE (específico ao alérgeno) ASMA – Diretrizes 2006

5 Patologia e patogenia –Células (citocinas) Mediadores inflamatórios –Lesões e alterações no epitélio –Alteração do controle neural autonômico –Alteração do tônus da via aérea –Alteração da permeabilidade vascular –Hipersecreção de muco –Mudança na função mucociliar –Aumento da reatividade do musculo liso da via aérea ASMA – Diretrizes 2006

6 Patologia e patogenia –Fase mais avançada: MEDIADORES Lesão + ruptura do epitélio ciliado Proliferação de células epiteliais e miofibroblastos Espessamento da Menbrana basal Lesões irreversíveis Remodelameto Alteração da arquitetura Da via aérea Depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da menbrana basal ASMA – Diretrizes 2006

7 Patologia e Patogenia ASMA – Diretrizes 2006

8 Diagnóstico clínico 1.Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)? 2.Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? 3.Tem tosse persistente, particularmente a niote ou ao acordar? 4.Acorda por tosse ou falta de ar? 5.Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? ASMA – Diretrizes 2006

9 Diagnóstico clínico 6.Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como: mofo,poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais:riso ou choro? 7.Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem e com que frequência? 8.Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? 9.Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? 10.Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (rinite ou deramtite atópica)? ASMA – Diretrizes 2006

10 Diagnóstico funcional ( Demonstração ou limitação variável ao fluxo de ar) –Espirometria Determina limitação ao fluxo de ar Estabelece diagnóstico de asma Indicativos de asma –Obstrução das vias aéreas VEF1<80% VEF1/CVF<86% (<75% em adultos) –Prova broncodilatadora (Após B2 curta) VEF1 de 7% / 200ml VEF1 de 7% / 200ml – VEF1>20% e >250ml, espontaneamente no decorrer do tempo ou após medicação de controle ASMA – Diretrizes 2006

11 Diagnóstico funcional –Pico de fluxo expiratório (PFE) Indicadores de asma – 15% no PFE após inalação do broncodilatador –Variação diurna do PFE>20% –Teste de broncoprovocação com: Agentes broncoconstrictores: VEF1>20% Exercício físico: VEF1>10-15% ASMA – Diretrizes 2006

12 Diagnóstico de alergia –Testes cutâneos (antígenos inaláveis) Ácaro (Dermatophagoides pteronyssenis, D.farinae, Blomia tropicallis) Pólen, barata, epitélio de gatos e cães IgE sérica específica ASMA – Diretrizes 2006

13 Classificação de gravidade (Não é fixa, pode variar com meses ou anos) ASMA – Diretrizes 2006

14 Controle da asma ASMA – Diretrizes 2006 Tratamento inicial : de acordo com critério de gravidade Tratamento de manutenção: de acordo com controle da doença

15 Tratamento de manutenção (Redução da dose e medicação apenas após 3 meses de controle sintomático) –Espirometria de controle 6/6 meses: graves Anual: todos os asmáticos Se, controle não for obtido: 1. Adesão do pacienete 2. Erro nas técnicas de uso 3. Fatores desencadeantes/agravantes: rinite, sinusite crônica, DRGE, exposição a alérgenos (cigarro), alterações psíquicas ASMA – Diretrizes 2006

16 Tratamento de manutenção –Corticóide inalatório: (Sempre higiene oral após o uso) ASMA – Diretrizes 2006

17 Tratamento de manutenção –Beta agonista de ação longa (LABA): Uso: crianças > 4 anos (efeitos cardiovasculares) Usar associado a CI Terapia inicial associado a CI na asma moderada / grave Não usar em monoterapia Formoterol / Salmeterol Pode haver efeito paradoxal ASMA – Diretrizes 2006

18 Tratamento de manutenção –Antileucotrienos Montelucaste (Singulair®) / Zafirlucaste Uso: substitutivo aos LABA ou adicional aos LABA-CI Uso: sibilância recorrente após bronquiolite viaral aguda em lactentes –Omalizumabe (Anti IgE) >12 anos com asma alérgica de difícil controle Uso: 2/2 semanas ou 4/4 semanas, SC Peso x nível IgE sérico total ASMA – Diretrizes 2006

19 Tratamento de manutenção –Bambuterol (B2 longa VO) Uso para asma noturna Alternativa para crianças e idosos com dificuldade na inalação Dose (>2 anos): –2 a 6 anos: 10mg (10 ml) – 1x ao dia –> 6 anos: 20 mg ao dia Obs: em orientais iniciar com metade da dose –Não usar isoladamente sem associação com antiinflamatórios –Imunoterapia específica com alérgenos Asma alérgica (IgE ) ASMA – Diretrizes 2006

20 Tratamento de resgate de sintomas agudos –Beta2 curta inalado: Alívio broncoespasmo nas exacerbações Pré tratamento do broncoespamo induzido por exercício Dificuldade de broncodilatação sustentado com B2 de curta = corticóide oral Salbutamol / Fenoterol / Terbutalina ASMA – Diretrizes 2006

21 Tratamento de resgate de sintomas agudos –Corticóide oral Na exarcebação grave da asma Uso: 5 a 10 dias ( crianças: 3 a 5 dias) Dose: 1 a 2 mg/kg/dia (máximo: 60mg/dia) ASMA – Diretrizes 2006

22 Tratamento de resgate de sintomas agudos –Anticolinérgico inalado Brometo de ipatrópio (Atrovent®) Associado ao B2 curta na exarcebação grave Substitui o B2 quando o paciente não tolera os efeitos adversos do B2 ( taquipnéia / arritmia) ASMA – Diretrizes 2006

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24 Tratamento de manutenção inicial (gravidade) Sempre: controle ambiental + Educação

25 Tratamento de manutenção (estado de controle) ASMA – Diretrizes 2006

26 Tratamento de manutenção (estado de controle) ASMA – Diretrizes 2006

27 Acompanhamento: –Asma grave/moderada; PFE, espirometria (avaliar crescimento e função pulmonar) a cada consulta Avaliação oftalmológica (anual) Densitometria óssea (anual) ASMA – Diretrizes 2006

28 Tratamento da crise –Identificar a intensidade da crise: 1. Crise prévia com necessidade de VPM ou UTI 2. 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses 3. Uso frequente de corticóide sistêmico 4. Uso de 2 ou mais frascos de aerosol de broncodilatador/mês 5. Problemas psicossociais 6. Co-morbidades 7. Asma lábil 8. Má percepção do grau de obstrução ASMA – Diretrizes 2006

29 Tratamento da crise ASMA – Diretrizes 2006

30 Tratamento da crise ASMA – Diretrizes 2006

31 Indicações de exames complementares na crise ASMA – Diretrizes 2006

32 Asma de difícil controle (1 critério maior + 2 critérios menores) ASMA – Diretrizes 2006

33 Educação em asma ASMA – Diretrizes 2006

34 Dificuldades de adesão ao tratamento ASMA – Diretrizes 2006

35 Asma na gravidez ASMA – Diretrizes 2006

36 Asma no lactente –Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente Critérios maiores –Um dos pais com asma –Diagnóstico de dermatite atópica Critérios menores –Diagnóstico médico de rinite alérgica –Sibilância não associada a resfriado –Eosinofilia maior ou igual a 4% Risco para sibilância persistente: –2 critérios maoires ou 1 maior + 2 menores ASMA – Diretrizes 2006

37 Asma no lactente –Indicações do uso de CI em lactentes: Sintomas contínuos ou >2x/semana Crises > 2x/mês Asma com risco de morte ( IR grave) Função pulmonar anormal entre as crises Lactentes chiadores graves Sibilância persistente após episódio de bronquiolite viral aguda ASMA – Diretrizes 2006

38 Asma induzida por exercício – 10 a 15% do VEF1 –Tratamento: CI ± B2 curta 15 a 30 minutos antes do exercício – inibem o BIE –B2 curta: efeito protetor de 4 horas –Os antileucotrienos protegem de forma satisfatória –LABA associado ao CI ASMA – Diretrizes 2006

39 Asma X Recursos legais ASMA – Diretrizes 2006

40 Referência IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma publicado em J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S474


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