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Asma na infância Dr. Amilcare Angelo Vecchi Dr. Amilcare Angelo Vecchi Pneumologista Infantil Faculdade de Medicina UFPEL.

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1 Asma na infância Dr. Amilcare Angelo Vecchi Dr. Amilcare Angelo Vecchi Pneumologista Infantil Faculdade de Medicina UFPEL

2 Diferentes nomes para o mesmo problema Bronquite Bronquite alérgica Bronquite asmática Hiperreatividade das vias aéreas Outros Bronquite Bronquite alérgica Bronquite asmática Hiperreatividade das vias aéreas Outros ASMA

3 Asma Brônquica Conceito: Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial.

4 Asma: Epidemiologia Doença crônica mais comum na infância A taxa de mortalidade causada por asma entre crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995: Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e mortalidade

5 Asma: Asma: Epidemiologia Prevalência em constante crescimento desde os anos 70: Prevalência crescente em todas as faixas etárias: Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade (160% de crescimento) Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5 milhões tem menos de 18 anos.

6 Aumento da prevalência de asma Oslo: –1981: 1772 cças –1993: 4521 cças Escócia e Inglaterra: –Nº de crises de asma 3 vezes maior em 1992 que em U.S.A.: –1981 –1988 Aumento 100% Aumento 39%

7 Asma Asma: prevalência Brasil: ao redor de 25% Prevalência no Brasil: ao redor de 25% - ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre). - Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%) - Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%) - Prevalência Média = 13,3% II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998.

8 A tragédia Brasileira hospitalizações pelo SUS/ hospitalizações pelo SUS/96 4% das causas de hospitalização 4% das causas de hospitalização terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos só 0,8% morrem em UTI só 0,8% morrem em UTI os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas hospitalizações pelo SUS/ hospitalizações pelo SUS/96 4% das causas de hospitalização 4% das causas de hospitalização terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos só 0,8% morrem em UTI só 0,8% morrem em UTI os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43

9 Never wheezers Transient wheezers Late wheezers Persistent wheezers * * * p<0.05 * Martinez FD et al. N Eng J Med 1995;332: Função pulmonar ao nascimento e aos 6 anos de idade

10 Etiopatogenia da Asma HIPERREAT. BRONQUIAL INFLAMAÇÃO OBSTRUÇÃO BRONQUIAL CLÍNICA ASMA

11 Seleção clonal de Linfócitos Th-2 Protege da infecção Linfócitos T Helper Th-1 Th-2 IF-gamma IL-4 IgE

12 IgE, IgG C5a Zimosán PAF Proteínas Básicas MBPECP EDN EPO Citocinas GR-CSF TNF TGF-alfa TGF-ß IL-3,5,6 Inhibido por CorticoesteroidesInhibido por Corticoesteroides Mal inhibido por ß 2 -agonistasMal inhibido por ß 2 -agonistas Eosinófilo

13 Causas de Limitação do Fluxo Aéreo Broncoconstrição aguda Edema da Parede Formação de deMuco Remodelamento da via aérea

14 Ponto de vista atual da asma Tampão mucoso Extravasamento de plasma

15 Remodelamento da Via Aérea Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo: Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo: hipertrofia do músculo liso hipertrofia do músculo liso fibrose da membrana basal fibrose da membrana basal interrupção do processo de apoptose interrupção do processo de apoptose Contribui para limitações na resposta Contribui para limitações na resposta terapêutica

16 Destruição do epitélio bronquial Deposição de colágeno sob a membrana basal Edema Ativação de mastócitos Infiltrado de células inflamatórias Neutrófilos (especialmente na asma fatal) Eosinófilos Linfócitos (células TH-2) Asma: patogenia

17 Identificar os sintomas sugestivos de asma Identificar os sintomas sugestivos de asma Apoiar a suspeita de asma Apoiar a suspeita de asma Avaliar a gravidade Avaliar a gravidade Identificar os fatores precipitantes Identificar os fatores precipitantes Asma: diagnóstico

18 Presença de sibilancias na ausculta História de: Tosse, que piora à noite Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão torácica Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF Os sintomas pioram com: Exercício Infeções virais Contato com animais Ácaros de poeira Fungos Fumo/Fumaça Fumo/Fumaça Pólen Pólen Mudanças de temperatura Mudanças de temperatura Riso, choro Riso, choro Durante a noite Durante a noite Asma: clínica

19 Clín. SUGESTIVA Clín. DUVIDOSA Medidas freqüentes de PEF se possível. Resposta BD Medidas freqüentes de PEF se possível. Resposta BD ASMA PROVÁVEL Valorizar etiologia e gravidade Valorizar etiologia e gravidade Tto. de Prova Considerar: Rx tórax e seios da face Função pulmonar Provocação bronquial Mantoux. Ionotest Função imunológica Estudo de Cílios Estudo RGE Considerar: Rx tórax e seios da face Função pulmonar Provocação bronquial Mantoux. Ionotest Função imunológica Estudo de Cílios Estudo RGE Negativo Outro Diagn. Positivo Pouca Resposta Pouca Resposta A follow up statement from an international paediatric asthma consensus group Arch Dis Child, 1992; 67: Asma: diagnóstico

20 Deve ser realizada espirometria pré e pós broncodilatador em todos os pacientes com clínica sugestiva de asma. Posteriormente realizar no mínimo uma espirometria anualmente. Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2 semanas em pacientes com clínica sugestiva porém com espirometria normal. Provocação bronquial com metacolina ou exercício quando se suspeita de asma mas a função pulmonar é normal. Asma: função pulmonar

21 Asma: classificação Asma leve Intermitente Persistente Asma moderada Asma grave

22 Classificação segundo a gravidade GrauSintomas Função Pulmonar Fármacos Leve intermitente < 2 vezes/sem. noturnos < 2 vezes/mês. Normal < 3 inalações/semana de adrenérgico (de resgate). Leve Persistente podem afetar a vida diária. > 2 vezes/sem. noturnos > 2 vezes/mês. Normal - esteróide inalado (< 400 µg/dia). Moderada afetam a vida diária. noturnos > 1 vez/semana. FEV 1 > 60%. - esteróide inalado ( µg/dia) - adrenérgico de longa duração. Grave são contínuos. atividade diária muito alterada. todas as noites. FEV 1 < 60%. - esteróide inalado (> 800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração - esteróide oral.

23 Função pulmonar Exacerbações Sintomas Qualidade de vida Inflamação Objetivos do Tratamento

24 Asma: tratamento 1)Tratamento educacional 2)Medidas de higiene e controle ambiental 3)Farmacológico

25 Drogas para controle a longo prazo: Corticosteróides Cromonas: CGDS e Nedocromil ß 2 -agonistas de ação prolongada Metilxantinas Antileucotrienos Drogas para alívio rápido dos sintomas: ß 2 -agonistas de curta ação Anticolinérgicos Corticosteróides sistêmicos Asma: farmacoterapia

26 Tratamento mais eficaz da crise asmática e dos sintomas intermitentes da asma em todas as idades. Utilizar doses suficiente e com intervalo breve (em crises graves nebulização contínua). Evidentemente, via inalada melhor que oral, e.v. etc... 2 de curta ação

27 Aceleram a resolução da obstrução. Reduzem a freqüência de recaídas. Efeito a partir de 4 horas. Via oral tem similar eficácia que a e.v. Corticóides sistêmicos

28 NÃO deve ser utilizado para tratamento de exacerbações. Utilizados sempre juntamente com fármacos antiinflamatórios para lograr um controle prolongado dos sintomas: asma noturna, broncoespasmo induzido por exercício. 2 de ação prolongada

29 CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória: Bloqueio dos canais de cloro Modulação da degranulação dos mastócitos Modulação do recrutamento de eosinófilos Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo mais eficaz na asma não alérgica Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3) A resposta clínica é menos previsível que com corticóides inalados Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos Cromonas

30 Melhoram a função pulmonar Diminuem os sintomas e as necessidades de ß 2. Seu papel no tratamento da asma não está bem estabelecido: Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides inalados a baixas doses. Diminui as doses de corticóides inalados. Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada. Pacientes com asma e rinite alérgica. Antileucotrienos

31 Broncodilatadores de potência leve. Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais sugerem que a doses baixas tem certo efeito antiinflamatório. Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa (NÃO preferida) para o tratamento de manutenção. Monitorização de níveis sangüíneos é essencial. Metilxantinas

32 Brometo de Ipratrópio inalado. Pode ter algum efeito aditivo aos ß 2 na crise asmática grave. Sua eficácia no tratamento a longo prazo não está demonstrada. Anticolinérgicos

33 O melhor tratamento para o estado de mal asmático é o realizado 3 dias antes de seu início! T. Petty, 1989

34 Patologias de vias aéreas superiores : Rinites e sinusites Obstrução de grande via aérea: Corpo estranho Disfunção de cordas vocais Anéis vasculares, membrana laríngea Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou bronquial Compressão por adenopatias ou tumores Asma: diagnóstico diferencial

35 Obstrução de pequenas vias aéreas: Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante Fibrose Cística Displasia broncopulmonar Cardiopatias Outras causas: Tosse recorrente não asmática Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo gastroesofágico. Asma: diagnóstico diferencial

36 2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto) Aleitamento materno por mais de 9 m protege do desenvolvimento de asma e broncoespasmo Com base em evidências disponíveis, em termos populacionais, sugere-se que o efeito se torne significativo em crianças amamentadas pelo menos por 6 meses. Asma e aleitamento materno Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5


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