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ASMA BRÔNQUICA Maria João Marques Gomes Faculdade de Ciências Médicas Hospital Pulido Valente EPE.

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1 ASMA BRÔNQUICA Maria João Marques Gomes Faculdade de Ciências Médicas Hospital Pulido Valente EPE

2 Dimensão do problema É uma das doenças crónicas mais comuns, afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o Mundo. É uma das doenças crónicas mais comuns, afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o Mundo. Aumento da prevalência na maioria dos países (20 a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças. Aumento da prevalência na maioria dos países (20 a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças. Causa importante de absentismo escolar ou laboral. Causa importante de absentismo escolar ou laboral. Despesas muito elevadas com a saúde. Despesas muito elevadas com a saúde. 1 milhão de mortes evitáveis cada década. 1 milhão de mortes evitáveis cada década.

3 Definição de asma Doença inflamatória crónica das vias aéreas. Doença inflamatória crónica das vias aéreas. Diversas células e elementos celulares têm um papel importante. Diversas células e elementos celulares têm um papel importante. A inflamação crónica está associada à hiperreactividade das vias aéreas que conduz ao aparecimento de episódios recorrentes de pieira, tosse e dificuldade respiratória. A inflamação crónica está associada à hiperreactividade das vias aéreas que conduz ao aparecimento de episódios recorrentes de pieira, tosse e dificuldade respiratória. Limitação generalizada, variável e frequentemente reversível do fluxo das vias aéreas. Limitação generalizada, variável e frequentemente reversível do fluxo das vias aéreas.

4 Inflamação: células e mediadores Células inflamatórias: Mastócitos Eosinófilos T2 Basófilos Neutrófilos Plaquetas Células estruturais Células epiteliais Musculares lisas Células endoteliais Fibroblastos Nervos Mediadores: Histamina Leucotrienos Prostanóides PAF Quininas Adenosina Endotelinas Óxido nítrico Citoquinas Quimoquinas Factores de crescimento Efeitos: Broncospasmo Exsudação de plasma Secreção de muco HRB Alterações estruturais Adaptado de Peter Barnes

5 Hipersecreção muco Hiperplasia Eosinófilo Mastócito Alergeno Linf. Th2 Vasodilatação Novos vasos Exsudação de plasma Edema Neutrófilo Rolhões de Muco Macrófago/ Cél. dendrítica Broncoconstrição Hipertrofia/hiperplasia Reflexo Colinérgico Descamação epitelial Fibrose subepitelial Activação nerv. sensorial Activação nerv. Fisiopatologia da Asma Adaptado de Peter Barnes

6 Agudização de inflamação crónica Inflamação aguda Tempo Inflamação na asma Alterações estruturais Inflamação crónica aos corticoides Resposta Adaptado de Peter Barnes

7 Factores de risco de asma Factores do hospedeiro: predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asma Factores do hospedeiro: predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asma Factores ambientais: influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomas Factores ambientais: influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomas Factores do hospedeiro: predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asma Factores do hospedeiro: predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asma Factores ambientais: influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomas Factores ambientais: influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomas

8 Factores que influenciam o desenvolvimento e expressão de asma Factores do hospedeiro Genéticos Genéticos - Atopia - Atopia - Hiperreactividade brônquica - Hiperreactividade brônquica Género Género Obesidade Obesidade Factores do hospedeiro Genéticos Genéticos - Atopia - Atopia - Hiperreactividade brônquica - Hiperreactividade brônquica Género Género Obesidade Obesidade Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta

9 Causas de exacerbações de asma Alergénios Alergénios Infecções respiratórias Infecções respiratórias Exercício e hiperventilação Exercício e hiperventilação Alterações climáticas Alterações climáticas Dióxido de enxofre Dióxido de enxofre Alimentos, aditivos, fármacos Alimentos, aditivos, fármacos

10 Inflamação na asma Inflamação aguda Remodelling das vias aéreas Broncoconstrição Edema Secreções Tosse Proliferação celular Fibrose Cél. inflamatórias Alt. epiteliais Alt. Estruturais Inflamação crónica

11 Sintomas e características Tosse Tosse Pieira Pieira Dispneia Dispneia Constrição torácica Constrição torácica Expectoração mucosa Expectoração mucosa e viscosa e viscosa Perene / sazonal Contínuos / acessuais Duração e frequência Horário Relação com o esforço Relação com desencadeantes

12 Exame físico Pode ser normal Pode ser normal Dispneia, acompanhada de pieira e uso de músculos acessórios Dispneia, acompanhada de pieira e uso de músculos acessórios Tosse recorrente, nocturna Tosse recorrente, nocturna Sibilos Sibilos

13 Sinais de gravida Sinais de gravida de Tosse, dispneia e constrição torácica intensa Tosse, dispneia e constrição torácica intensa Dificuldade em andar mais de 30 m Dificuldade em andar mais de 30 m Discurso sincopado Discurso sincopado Síncope Síncope Pulso paradoxal Pulso paradoxal Uso dos músculos acessórios Uso dos músculos acessórios Diaforese e ortopneia Diaforese e ortopneia

14 Metodologia diagnóstica da Asma brônquica Clínica Sintomas e sinais Exames complementares de diagnóstico Leucocitos, eosinófilos, IgE total no sangue periférico Eosinófilos do exsudado nasal e/ou expectoração Estudo alergológico Estudo funcional respiratório Imagiologia

15 Projecto Mundial para a Asma Traçados Espirométricos (VEMS) Típicos 1 Tempo (seg.) 2345 FEV1 Volume Indivíduo Normal Asmático (Após broncodilatador) ) Asmático (Antes broncodilatador) Nota: Cada curva do VEMS representa a melhor de três medições efectuadas FEV 1 > 12%

16 Espirometria Na avaliação inicial Mede o grau de obstrução Avalia a deterioração da função Diagnóstico diferencial Doenças obstrutivas / Restritivas Reversibilidade

17 Debitómetro (Peak-flow meter)

18 Curvas do PEF Antes do broncodilatador Após o broncodilatador Manhã = M Tarde = E Dia (Número) PEF (litros/minuto) PEF= amplitude média

19 Tosse Expectoração Pieira Dispneia ? Asma Bronquite Crónica Bronquite Asmatiforme ? Diagnóstico diferencial

20 Jovem não fumador Crises de dispneia paroxística Agravamento: pó da casa, Primavera Reversão com beta 2 P.F.R. Normais Metacolina + Homem de 65 anos, grande fumador Tosse e expectoração matinal I.V.A.I. de repetição ultimamente com pieira e dispneia P.F.R. - Sínd. Obstrutivo Broncomotricidade - Bronquite crónica obstrutivaAsma brônquica

21 Diagnóstico diferencial Obstrução localizada Disfunção das cordas vocais Insuficiência cardíaca Bronquite crónica / enfisema Fibrose quística / bronquiectasias

22 Patologias associadas Refluxo gastro-esofágico Sinusite crónica e polipos nasais Vasculite (S. Churg-Strauss) Aspergilose broncopulmonar alérgica Hipersensibilidade ao AAS

23 Prevenir exacerbações

24 Cascata da inflamação Estímulo inflamatório Inflamação das vias aéreas Hiperreactividade brônquica Asma (sintomática) Terapêutica CONTROLO DO AMBIENTE (Imunoterapia) Anti-inflamatórios Broncodilatadores Inflamação na Asma

25 Asma clinicamente controlada Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)* Sem limitações da actividade Ausência de sintomas nocturnos Ausência necessidade mínima de medicação de alívio Função respiratória normal Ausência de exacerbações _________ * Minimo= 2 ou menos por semana

26 Níveis de controlo da asma Caracter í sticas Controlada (Todas as seguintes) Parcialmente controlada (pelo menos 1 em cada semana) Não controlada Sintomas di á rios Nenhum (2 ou menos / semana) Mais de 2x / semana 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana Limita ç ões de actividades NenhumaQualquer uma Sintomas nocturnos / despertares NenhumQualquer um Necessidade de medica ç ão SOS / medica ç ão de al í vio Não (2 ou menos / semana) Mais do que duas X / semana Fun ç ão pulmonar (PEF or FEV 1 ) Normal < 80% previsível ou melhor valor pessoal (se conhecido) em qualquer dia Exacerba ç ãoNenhuma uma ou mais / ano 1 em cada sem.

27 Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Objectivos do tratamento a longo prazo Atingir e manter o controlo dos sintomas Manter níveis normais de actividade, incluíndo o exercício físico Manter a função pulmonar tão próximo dos valores normais quanto possível Prevenir as exacerbações Evitar os efeitos adversos dos fármacos Prevenir a mortalidade da asma Atingir e manter o controlo dos sintomas Manter níveis normais de actividade, incluíndo o exercício físico Manter a função pulmonar tão próximo dos valores normais quanto possível Prevenir as exacerbações Evitar os efeitos adversos dos fármacos Prevenir a mortalidade da asma

28 1. Desenvolver uma parceria doente/médico 2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco 3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma 4. Tratar as exacerbações 5. Considerações especiais 1. Desenvolver uma parceria doente/médico 2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco 3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma 4. Tratar as exacerbações 5. Considerações especiais Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Revised 2006

29 Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 1: Desenvolver uma parceria doente/médico Educar continuamente Incluir a família Disponibilizar informação sobre asma Disponibilizar treino para o auto-controlo Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes Educar continuamente Incluir a família Disponibilizar informação sobre asma Disponibilizar treino para o auto-controlo Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes

30 Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco Devem implementar-se sempre que possível, medidas para prevenir o desenvolvimento da asma e as exacerbações evitando ou reduzindo a exposição a factores de risco. As exacerbações podem ser provocadas por uma variedade de factores de risco – alergénios, infecções por virus, poluentes e fármacos. A redução da exposição a alguns tipos de factores de risco melhora o controlo da asma e reduz a necessidade de fármacos.

31 Reduzir a exposição a alergénios do interior Evitar o fumo do tabaco Evitar as emissões dos veículos Identificar irritantes no local de trabalho Explorar o papel das infecções no desenvolvimento da asma, especialmente na criança e lactentes Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco

32 A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das várias formas de tratamento Considerações económicas Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das várias formas de tratamento Considerações económicas Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 3: Avaliar, Tratar e Monitorizar a Asma

33 Projecto Mundial para a Asma Programa de tratamento em 5 pontos Terapêutica farmacológica Controladores Corticosteróides inalados Modificadores dos leucotrienos Agonistas- 2 de acção prolongada Corticosteróides sistémicos Teofilinas Cromonas Agonistas- 2 de acção prolongada orais Anti-IgE Agentes anti-alérgicos - Ketotifen De alívio Agonistas- 2 de acção rápida Corticosteróides sistémicos Anticolinérgicos Teofilinas Agonistas- 2 de acção rápida orais

34 DEGRAUS DE TRATAMENTO REDUZIRAUMENTAR Degrau 1 Degrau 2 Degrau 3 Degrau 4 Degrau 5

35 Projecto Mundial para a Asma Classificação da gravidade da asma CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Características clínicas antes do tratamento Sintomas Sintomasnocturnos PEF DEGRAU 4 Persistente grave DEGRAU 3 Persistente moderada DEGRAU 2 Persistente ligeira Persistente ligeira DEGRAU 1 Intermitente Contínuos Actividade física limitada Diários Agonistas- 2 diários Afectam actividade diária 1 x por semana mas <1 x por dia <1 x por semana Asintomático e DEMI normal entre as crises Frequentes >1 x por semana >2 x por mês 2 x por mês 60% v.teórico 60% v.teórico Variabilidade >30% >60% - 60% - <80% valor teórico Variabilidade >30% 80% valor teórico 80% valor teórico Variabilidade 20-30% 80% valor teórico 80% valor teórico Variabilidade <20% A presença de uma características de gravidade é suficiente para colocar o doente num degrau.

36 De alívio: Agonistas- 2 SOS De alívio: Agonistas- 2 SOS De alívio: Agonistas- 2 SOS De alívio: Agonistas- 2 SOS Controlador: Anti-inflamatório 1 x por dia Considerar broncodilatadores de acção prolongada Controlador: Corticóides inalados diários Broncodilatadores de acção prolongada diários Controlador: Corticóides inalados diários Broncodilatadores de acção prolongada diários Corticóides orais diários ou em dias alternados Quando controlada, reduzir a medicação Monitorizar PEF: >80% PEF: 60-80% PEF: <60% DEGRAU 1: Intermitente DEGRAU 2: Persistente ligeira DEGRAU 3: Persistente moderada DEGRAU 4: Persistente grave Descer degraus Objectivo: Controlo da Asma Objectivo: Melhor resultado possívell PEF: 60-80% Projecto Mundial para a Asma Abordagem da terapêutica da asma em degraus

37 controlada parcialmente controlada não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLO manter e procurar o nível mais baixo capaz de controlar considerar subir degraus para atingir o controlo subir até conseguir o controlo tratar como exacerbação TRATAMENTOTRATAMENTO REDUZIRAUMENTAR DEGRAU 1 DEGRAU 2 DEGRAU 3 DEGRAU 4 DEGRAU 5 REDUZIR AUMENTAR

38 Projecto Mundial para a Asma Serviço de Urgência Asma Aguda Boa Resposta Observar pelo menos 1 hora Se estável, alta para casa Avaliação inicial Anamnese, Exame objectivo DEMI Terapêutica inicial Agonista- 2 inalados O 2 se necessário Incompleta / Má resposta Juntar corticosteróides sistémicos Boa Resposta Alta Má Resposta Internamento Insuficiência respiratória Admitir numa UCI

39 Asma na web

40 Caso clínico nº 1 Identificação: Doente de 36 anos do sexo feminino, raça branca, não fumadora, empregada doméstica. Motivo da consulta: Pieira e dispneia acessuais de calendário primaveril. Histórica clínica: Desde os 30 anos e apenas durante os meses de Abril a Julho que manifestava episódios de pieira e dispneia acessuais associados a crises esternutatórias, prurido nasal e ocular, rinorreia serosa e obstrução nasal. Assintomática durante os restantes meses do ano.

41 Caso clínico nº 1 Exame objectivo realizado em período sintomático: Pieira sem dispneia. Olhos lacrimejantes, conjuntivas eritematosas. Rinorreia serosa e obstrução nasal. Auscultação pulmonar: sibilos discretos dispersos em ambos os hemitóraces e ligeiro aumento do tempo expiratório. Restante exame objectivo sem alterações.

42 Caso clínico nº 1 Exames complementares de diagnóstico: Leucocitos: 6000/mm3 com eosinofilia ligeira. IgE total: 158 UI/ml. Provas de sensibilidade cutânea em prick positivo apenas à parietária (diâmetro-15 mm). IgE específica à parietária por RAST: classe 5 (nível muito elevado). Provas de função respiratória: mecânica normal em condições basais e hiperreactividade brônquica pós inalação de metacolina a 0,2%. Débito Expiratório Máximo Instantâneo (D.E.M.I.) avaliado com um Peak Flow Meter em período assintomático l/m e em período sintomático l/m. Radiografia do tórax sem alterações.

43 Testes de sensibilidade cutânea

44 Caso clínico nº 1 Diagnóstico Asma por hipersensibilidade à Parietária Conjuntivite e Rinite alérgica


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