ASMA BRÔNQUICA Maria João Marques Gomes Faculdade de Ciências Médicas

Apresentação em tema: "ASMA BRÔNQUICA Maria João Marques Gomes Faculdade de Ciências Médicas"— Transcrição da apresentação:

1 ASMA BRÔNQUICA Maria João Marques Gomes Faculdade de Ciências Médicas
Hospital Pulido Valente EPE

2 Dimensão do problema É uma das doenças crónicas mais comuns, afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o Mundo. Aumento da prevalência na maioria dos países (20 a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças. Causa importante de absentismo escolar ou laboral. Despesas muito elevadas com a saúde. 1 milhão de mortes evitáveis cada década.

3 Definição de asma Doença inflamatória crónica das vias aéreas.
Diversas células e elementos celulares têm um papel importante. A inflamação crónica está associada à hiperreactividade das vias aéreas que conduz ao aparecimento de episódios recorrentes de pieira, tosse e dificuldade respiratória. Limitação generalizada, variável e frequentemente reversível do fluxo das vias aéreas.

4 Inflamação: células e mediadores
Células inflamatórias: Mastócitos Eosinófilos T2 Basófilos Neutrófilos Plaquetas Células estruturais Células epiteliais Musculares lisas Células endoteliais Fibroblastos Nervos Mediadores: Histamina Leucotrienos Prostanóides PAF Quininas Adenosina Endotelinas Óxido nítrico Citoquinas Quimoquinas Factores de crescimento Efeitos: Broncospasmo Exsudação de plasma Secreção de muco HRB Alterações estruturais Adaptado de Peter Barnes

5 Fisiopatologia da Asma
Alergeno Macrófago/ Cél. dendrítica Mastócito Linf. Th2 Neutrófilo Eosinófilo Rolhões de Muco Descamação epitelial Activação nerv. Fibrose subepitelial Exsudação de plasma Edema Activação nerv. sensorial A Asma é uma doença complexa envolvendo diversos tipos celulares Os conceitos actuais da fisiopatologia da asma apresentam-na como uma doença inflamatória envolvendo, em particular, mastócitos, eosinófilos e linfocitos T, que libertam uma grande variedade de mediadores inflamatórios. Estes mediadores actuam nas células das vias aéreas, levando à contracção do músculo liso, edema por exsudação do plasma e formação de rolhões de muco. Vasodilatação Novos vasos Hipersecreção muco Hiperplasia Reflexo Colinérgico Broncoconstrição Hipertrofia/hiperplasia Adaptado de Peter Barnes

6 Inflamação na asma Agudização de inflamação crónica Tempo
aguda Agudização de inflamação crónica aos corticoides Resposta Inflamação crónica Alterações estruturais Tempo Adaptado de Peter Barnes

7 Factores de risco de asma
Factores do hospedeiro: predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asma Factores ambientais: influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomas

8 Factores que influenciam o desenvolvimento e expressão de asma
Factores do hospedeiro Genéticos - Atopia - Hiperreactividade brônquica Género Obesidade Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta

9 Causas de exacerbações de asma
Alergénios Infecções respiratórias Exercício e hiperventilação Alterações climáticas Dióxido de enxofre Alimentos, aditivos, fármacos

10 Inflamação na asma Inflamação aguda Inflamação crónica “Remodelling”
das vias aéreas Broncoconstrição Edema Secreções Tosse Cél. inflamatórias Alt. epiteliais Alt. Estruturais Proliferação celular Fibrose

11 Sintomas e características
Tosse Pieira Dispneia Constrição torácica Expectoração mucosa e viscosa Perene / sazonal Contínuos / acessuais Duração e frequência Horário Relação com o esforço Relação com desencadeantes

12 Exame físico Pode ser normal
Dispneia, acompanhada de pieira e uso de músculos acessórios Tosse recorrente, nocturna Sibilos

13 Sinais de gravidade Tosse, dispneia e constrição torácica intensa
Dificuldade em andar mais de 30 m Discurso sincopado Síncope Pulso paradoxal Uso dos músculos acessórios Diaforese e ortopneia

14 Metodologia diagnóstica da Asma brônquica
Clínica Sintomas e sinais Exames complementares de diagnóstico Leucocitos, eosinófilos, IgE total no sangue periférico Eosinófilos do exsudado nasal e/ou expectoração Estudo alergológico Estudo funcional respiratório Imagiologia

15 Traçados Espirométricos (VEMS) Típicos
Projecto Mundial para a Asma Traçados Espirométricos (VEMS) Típicos Volume FEV1  FEV1 > 12% Indivíduo Normal Asmático (Após broncodilatador) Asmático (Antes broncodilatador) 1 2 3 4 5 Tempo (seg.) Nota: Cada curva do VEMS representa a melhor de três medições efectuadas

16 Espirometria Na avaliação inicial Mede o grau de obstrução
Avalia a deterioração da função Diagnóstico diferencial Doenças obstrutivas / Restritivas Reversibilidade

17 Debitómetro (Peak-flow meter)

18 Curvas do PEF PEF= amplitude média PEF (litros/minuto) Dia (Número)
Antes do broncodilatador Após o broncodilatador Manhã = M Tarde = E Dia (Número) PEF (litros/minuto) A monitorização dos valores do Peak flow ao longo do tempo, ou após a inalação de um agonista ß2 de acção rápida, pode ser usada para demonstrar quer a variabilidade quer a reversibilidade. Variabilidade – segundo a definição da asma feita nas recomendações do projecto GINA – é a diferença >20% entre o PEF matinal e da tarde, após o uso do broncodilatador. A variabilidade máxima neste registo foi 28%. A Reversibilidade traduz-se por um aumento do PEF >15% após inalação de um agonista ß2 de acção rápida. A reversibilidade máxima para este doente foi 18%. Em doentes não medicados com broncodilatador, uma variabilidade >10% está compreendida na definição do GINA.

19 Diagnóstico diferencial
Tosse Expectoração Pieira Dispneia Asma Bronquite Crónica Bronquite Asmatiforme ? ?

20 Diagnóstico diferencial
Jovem não fumador Crises de dispneia paroxística Agravamento: pó da casa, Primavera Reversão com beta2 P.F.R. Normais Metacolina + Homem de 65 anos, grande fumador Tosse e expectoração matinal I.V.A.I. de repetição ultimamente com pieira e dispneia P.F.R. - Sínd. Obstrutivo Broncomotricidade - Asma brônquica Bronquite crónica obstrutiva

21 Diagnóstico diferencial
Obstrução localizada Disfunção das cordas vocais Insuficiência cardíaca Bronquite crónica / enfisema Fibrose quística / bronquiectasias

22 Patologias associadas
Refluxo gastro-esofágico Sinusite crónica e polipos nasais Vasculite (S. Churg-Strauss) Aspergilose broncopulmonar alérgica Hipersensibilidade ao AAS

23 Prevenir a obstrução (função normal) Evitar os efeitos 2º da medicação
OBJECTIVOS DO TRATAMENTO Controlar sintomas Prevenir a obstrução (função normal) Evitar os efeitos 2º da medicação Restabelecer a actividade diária Reduzir a mortalidade Prevenir exacerbações Objectivos do tratamento

24 Inflamação na Asma Cascata da inflamação Terapêutica
Estímulo inflamatório Inflamação das vias aéreas Hiperreactividade brônquica Asma (sintomática) Terapêutica CONTROLO DO AMBIENTE (Imunoterapia) Anti-inflamatórios Broncodilatadores

25 Asma clinicamente controlada
Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)* Sem limitações da actividade Ausência de sintomas nocturnos Ausência necessidade mínima de medicação de alívio Função respiratória normal Ausência de exacerbações _________ * Minimo= 2 ou menos por semana

26 Níveis de controlo da asma
Características Controlada (Todas as seguintes) Parcialmente controlada (pelo menos 1 em cada semana) Não controlada Sintomas diários Nenhum (2 ou menos / semana) Mais de 2x / semana 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana Limitações de actividades Nenhuma Qualquer uma Sintomas nocturnos / despertares Nenhum Qualquer um Necessidade de medicação SOS / medicação de “alívio” Não (2 ou menos / semana) Mais do que duas X / semana Função pulmonar (PEF or FEV1) Normal < 80% previsível ou melhor valor pessoal (se conhecido) em qualquer dia Exacerbação uma ou mais / ano em cada sem.

27 Objectivos do tratamento a longo prazo
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Objectivos do tratamento a longo prazo Atingir e manter o controlo dos sintomas Manter níveis normais de actividade, incluíndo o exercício físico Manter a função pulmonar tão próximo dos valores normais quanto possível Prevenir as exacerbações Evitar os efeitos adversos dos fármacos Prevenir a mortalidade da asma

28 Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Revised 2006 1. Desenvolver uma parceria doente/médico 2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco 3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma 4. Tratar as exacerbações 5. Considerações especiais

29 Disponibilizar informação sobre asma
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 1: Desenvolver uma parceria doente/médico Educar continuamente Incluir a família Disponibilizar informação sobre asma Disponibilizar treino para o auto-controlo Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes

30 Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco Devem implementar-se sempre que possível, medidas para prevenir o desenvolvimento da asma e as exacerbações evitando ou reduzindo a exposição a factores de risco. As exacerbações podem ser provocadas por uma variedade de factores de risco – alergénios, infecções por virus, poluentes e fármacos. A redução da exposição a alguns tipos de factores de risco melhora o controlo da asma e reduz a necessidade de fármacos.

31 Reduzir a exposição a alergénios do interior Evitar o fumo do tabaco
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco Reduzir a exposição a alergénios do interior Evitar o fumo do tabaco Evitar as emissões dos veículos Identificar irritantes no local de trabalho Explorar o papel das infecções no desenvolvimento da asma, especialmente na criança e lactentes

32 A escolha do tratamento deve orientar-se pelo:
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma Componente 3: Avaliar, Tratar e Monitorizar a Asma A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das várias formas de tratamento Considerações económicas Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde

33 Terapêutica farmacológica
Projecto Mundial para a Asma Programa de tratamento em 5 pontos Terapêutica farmacológica Controladores Corticosteróides inalados Modificadores dos leucotrienos Agonistas-b2 de acção prolongada Corticosteróides sistémicos Teofilinas Cromonas Agonistas-b2 de acção prolongada orais Anti-IgE Agentes anti-alérgicos - Ketotifen De alívio Agonistas-b2 de acção rápida Corticosteróides sistémicos Anticolinérgicos Teofilinas Agonistas-b2 de acção rápida orais

34 REDUZIR AUMENTAR DEGRAUS DE TRATAMENTO Degrau 1 Degrau 2 Degrau 3
Educação do doente asmático Controlo ambiental β2-agonista de curta acção sempre que necessário Opções de controlo Escolha uma Adicione uma ou mais Adicione uma ou as duas Dose baixa de CI CI dose baixa + β2 de longa acção CI dose média ou alta + β2 de longa acção Corticóide oral (dose mais baixa) Antagonista LT Dose média ou alta de CI Anti-IgE CI dose baixa + antagonista LT CI dose baixa + xantina

35 Classificação da gravidade da asma
Projecto Mundial para a Asma Classificação da gravidade da asma CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Características clínicas antes do tratamento Sintomas nocturnos Sintomas PEF DEGRAU 4 Persistente grave Contínuos Actividade física limitada £60% v.teórico Variabilidade >30% Frequentes DEGRAU 3 Persistente moderada Diários Agonistas-b2 diários Afectam actividade diária >60% - <80% valor teórico Variabilidade >30% >1 x por semana DEGRAU 2 Persistente ligeira ³1 x por semana mas <1 x por dia ³80% valor teórico Variabilidade 20-30% >2 x por mês <1 x por semana Asintomático e DEMI normal entre as crises DEGRAU 1 Intermitente ³80% valor teórico Variabilidade <20% £2 x por mês A presença de uma características de gravidade é suficiente para colocar o doente num degrau.

36 Abordagem da terapêutica da asma em degraus
Projecto Mundial para a Asma Abordagem da terapêutica da asma em degraus Objectivo: Melhor resultado possívell Objectivo: Controlo da Asma Controlador: Corticóides inalados diários Broncodilatadores de acção prolongada diários Corticóides orais diários ou em dias alternados Quando controlada, reduzir a medicação Monitorizar Controlador: Corticóides inalados diários Broncodilatadores de acção prolongada diários Controlador: Anti-inflamatório 1 x por dia Considerar broncodilatadores de acção prolongada De alívio: Agonistas-b2 SOS De alívio: Agonistas-b2 SOS De alívio: Agonistas-b2 SOS De alívio: Agonistas-b2 SOS PEF: >80% PEF: 60-80% PEF: 60-80% PEF: <60% DEGRAU 1: Intermitente DEGRAU 2: Persistente ligeira DEGRAU 3: Persistente moderada DEGRAU 4: Persistente grave Descer degraus

37 1 2 3 4 5 NÍVEL DE CONTROLO TRATAMENTO TRATAMENTO REDUZIR controlada
parcialmente controlada não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLO manter e procurar o nível mais baixo capaz de controlar considerar subir degraus para atingir o controlo subir até conseguir o controlo tratar como exacerbação TRATAMENTO AUMENTAR TRATAMENTO REDUZIR AUMENTAR DEGRAU 1 2 3 4 5

38 Projecto Mundial para a Asma Serviço de Urgência Asma Aguda
Avaliação inicial Anamnese, Exame objectivo DEMI Terapêutica inicial Agonista- b2 inalados · O2 se necessário Boa Resposta Incompleta / Má resposta Insuficiência respiratória Observar pelo menos 1 hora Juntar corticosteróides sistémicos Boa Resposta Má Resposta Se estável, alta para casa Alta Internamento Admitir numa UCI

39 Asma na web

40 Caso clínico nº 1 Identificação: Motivo da consulta:
Doente de 36 anos do sexo feminino, raça branca, não fumadora, empregada doméstica. Motivo da consulta: Pieira e dispneia acessuais de calendário primaveril. Histórica clínica: Desde os 30 anos e apenas durante os meses de Abril a Julho que manifestava episódios de pieira e dispneia acessuais associados a crises esternutatórias, prurido nasal e ocular, rinorreia serosa e obstrução nasal. Assintomática durante os restantes meses do ano.

41 Caso clínico nº 1 Exame objectivo realizado em período sintomático:
Pieira sem dispneia. Olhos lacrimejantes, conjuntivas eritematosas. Rinorreia serosa e obstrução nasal. Auscultação pulmonar: sibilos discretos dispersos em ambos os hemitóraces e ligeiro aumento do tempo expiratório. Restante exame objectivo sem alterações.

42 Caso clínico nº 1 Exames complementares de diagnóstico:
Leucocitos: 6000/mm3 com eosinofilia ligeira. IgE total: 158 UI/ml. Provas de sensibilidade cutânea em prick positivo apenas à parietária (diâmetro-15 mm). IgE específica à parietária por RAST: classe 5 (nível muito elevado). Provas de função respiratória: mecânica normal em condições basais e hiperreactividade brônquica pós inalação de metacolina a 0,2%. Débito Expiratório Máximo Instantâneo (D.E.M.I.) avaliado com um “Peak Flow Meter” em período assintomático l/m e em período sintomático l/m. Radiografia do tórax sem alterações.

43 Testes de sensibilidade cutânea

44 Caso clínico nº 1 Diagnóstico Asma por hipersensibilidade à Parietária
Conjuntivite e Rinite alérgica