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Manejo da asma de difícil controle ROBERTO STIRBULOV F.C.M. da Santa Casa de São Paulo Comissão de Asma – SBPT

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Apresentação em tema: "Manejo da asma de difícil controle ROBERTO STIRBULOV F.C.M. da Santa Casa de São Paulo Comissão de Asma – SBPT"— Transcrição da apresentação:

1 Manejo da asma de difícil controle ROBERTO STIRBULOV F.C.M. da Santa Casa de São Paulo Comissão de Asma – SBPT

2 Asma de Difícil Controle IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma 2006 I Consenso LA de ADC GINA Atualização 2006

3 Custo da asma de difícil controle Smith DH. AJRCCM 1997; 156:

4 Asma de Difícil Controle - Definição Asma com controle insuficiente, apesar da implementação de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada.

5 CONTROLE Adequação do Manejo GRAVIDADE Propriedade da Doença Não ControladaControlada Grave Leve GRAVIDADE VERSUS CONTROLE

6 Asma de Difícil Controle ATS/ERS/SBPT 1 critério maior: Corticóide oral contínuo ou 50% dos dias do ano Necessidade de alta dose de corticóide inalatório e 2 menores: Necessidade 2 a ou 3 a droga – a.leu., xantina, LABA Necessidade diária de 2 de curta ação Obstrução persistente (vef1 20%) 1 crise/ano com ida a pronto-socorro 3 cursos de corticóide oral/ano Piora com redução da dose de corticóide 25% Crise quase fatal no passado

7 discordâncias entre os consensos: latinoamericano: >1200 mcg budesonida latinoamericano: >1200 mcg budesonida ATS/ERS e SBPT: >1600 mcg budesonida ATS/ERS e SBPT: >1600 mcg budesonida Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

8 Níveis de Controle da Asma

9 Estratégias para a obtenção do controle da asma Determinação e ação sobre os fatores descontroladores Determinação e ação sobre os fatores descontroladores Adequação terapêutica Adequação terapêutica

10 Asma de difícil controle Fatores Relacionados Uso adequado dos dispositivos inalatórios Uso adequado dos dispositivos inalatórios Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma

11 Asma de Difícil Controle Fatores Relacionados Doenças naso-sinusais Doenças naso-sinusais Refluxo gastroesofágico Refluxo gastroesofágico Disfunção Cordas Vocais Disfunção Cordas Vocais Aspergilose Aspergilose

12 Asma de Difícil Controle Fatores Relacionados Fatores ambientais Fatores ambientais Distúrbios Emocionais Distúrbios Emocionais Relação Médico / Paciente Relação Médico / Paciente

13 Asma de Difícil Controle Envolvimento das Pequenas Vias Simões,SM et al- Clin & Exp Allergy- 2005

14 1. Confirmar a limitação ao fluxo aéreo 2. Considerar o diagnóstico diferencial 3. Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento adequado Estratégias para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

15 Confirmar a limitação ao fluxo aéreo: Confirmar a limitação ao fluxo aéreo: espirometria, pletismografia Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

16 Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Diagnóstico Diferencial DPOC DPOC Bronquiolites Bronquiolites Disfunção de Cordas Vocais Disfunção de Cordas Vocais TEP TEP Distúrbios VAS Distúrbios VAS Distúrbios emocionais Distúrbios emocionais

17 Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento adequado Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento adequado corticóides inalatórios em altas doses ou orais + LABA Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

18 ESTADO DE CONTROLE CONDUTA Controlado Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Parcialmente controlado Considerar aumentar a etapa de controle Não controlado Aumentar a etapa até a obtenção do controle Exacerbação Condutas apropriadas para a ocorrência Adaptado da revisão do GINA 2006 DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA-2006

19 ETAPAS DE TRAMENTO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta duração S/N Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 Opção Preferencial CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose de CI + LABA Corticoide Oral dose baixa Crianças < 6 dose moderada de CI Outras Opções Inibidores de Leucotrieno CI dose moderadaInibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI baixa dose + Anti-leucotrieno Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas Adaptado da revisão do GINA 2006 Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006

20 ADC – impacto da corticoterapia oral osteoporose osteoporose hipertensão arterial hipertensão arterial diabetes diabetes supressão do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal supressão do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal catarata e glaucoma catarata e glaucoma obesidade obesidade atrofia cutânea atrofia cutânea fraqueza muscular fraqueza muscular Global Initiative for Asthma (2006)

21 Asma de Difícil Controle Estratégia Terapêuticas Alternativas Macrolídeos- 250 mg /dia Macrolídeos- 250 mg /dia Azatioprina- 50 mg/dia Azatioprina- 50 mg/dia Ciclosporina – 5mg/kg/dia Ciclosporina – 5mg/kg/dia Metotrexate mg/semana Metotrexate mg/semana Sais de Ouro- 3 mg 12/12 hs Sais de Ouro- 3 mg 12/12 hs IGEV- 400mg ev cada 3 sem. IGEV- 400mg ev cada 3 sem. EVIDÊNCIA B

22 Anti-IgE - indicações Asma de difícil controle > 12 anos de idade Asma de difícil controle > 12 anos de idade História clínica sugestiva de componente alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene História clínica sugestiva de componente alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados) Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados) IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL

23 ADC - Conclusões Doença grave e potencialmente fatal Doença grave e potencialmente fatal Diagnóstico deve ser preciso Diagnóstico deve ser preciso Atuar nos fatores predisponentes Atuar nos fatores predisponentes Tratamento Adequado Tratamento Adequado

24 Certificar-se quanto ao tratamento adequado 30 a 50% dos pacientes tratam corretamente A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde. Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

25 … e o omalizumabe bloqueia essa ligação mastócito molécula de IgE receptor Fc RI omalizumabe

26 Dose de Omalizumabe N í vel basal de IgE (UI/ml) Peso corporal (kg) > > > > > > > > > > > > > > >

27 Administração por via subcutânea a cada 2 ou 4 semanas N í vel basal de IgE (UI/ml) Peso corporal (kg) >20-30>30-40>40-50>50-60>60-70>70-80>80-90 > > > > > > > > N í vel basal de IgE (UI/ml) Peso corporal (kg) >20-30>30-40>40-50>50-60>60-70>70-80>80-90 > > > > > > > > A cada 4 semanas A cada 2 semanas VER TABELA ABAIXO VER TABELA ACIMA

28 Conversão de dose do omalizumabe Para número de frascos-ampola, número de injeções e volume total de injeção para cada administração Para número de frascos-ampola, número de injeções e volume total de injeção para cada administração Dose (mg) Número de frascos-ampola de 150 mg* Número de injeções Volume total de injeção (mL) ,2 2251,521, ,4 3752,533,0 * Equivalente a 1,2 mL = volume após a reconstituição de cada frasco- ampola Bula do produto aprovada no Brasil

29 CONTROLE DA ASMA Controlado Parcialmente Controlado Pelo menos 1 em qualquer semana Não Controlado Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana 3 ou mais presentes em qualquer semana Despertares noturnos Nenhumpelo menos 1 Necessidade de medicamentos de resgate Nenhuma 2 ou mais por semana Limitação de Atividades Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou próximo do normal < 80% predito ExacerbaçãoNenhuma 1 ou mais 1 em qualquer por ano semana

30 Número absoluto de mortes por asma. Brasil, Número absoluto de mortes por asma. Brasil, mortes notificadas / dia Fonte: DATASUS

31 Custo da Asma Absenteísmo Absenteísmo Hospitalizações Hospitalizações Atendimentos não agendados Atendimentos não agendados

32 Custo da Asma Sofrimento pessoal e familiar Sofrimento pessoal e familiar Redução da qualidade de vida Redução da qualidade de vida

33 ASMA Parâmetros de controle Sintomas m í nimos ou nenhum. Sintomas m í nimos ou nenhum. Atividades di á rias normais Atividades di á rias normais Redu ç ão do uso de broncodilatador de al í vio ( 2 inalado). Redu ç ão do uso de broncodilatador de al í vio ( 2 inalado). Sem sintomas noturnos. Sem sintomas noturnos. Sem idas ao PS ou consultas não agendadas. Sem idas ao PS ou consultas não agendadas. Fun ç ão Pulmonar Normal Fun ç ão Pulmonar Normal Efeitos colaterais m í nimos, com uso das medica ç ões. Efeitos colaterais m í nimos, com uso das medica ç ões. GINA

34 Asma Distribuição dos Custos DATASUS Asmáticos graves - 10 % 50 % Asmáticos leves - 70% 20%

35 Resistência aos Corticosteróides Tipo I - GENÉTICA Rara Rara Ausência generalizada de resposta aos CE Ausência generalizada de resposta aos CE Redução do número de receptores Redução do número de receptores Refratariedade aos efeitos colaterais dos CE Refratariedade aos efeitos colaterais dos CE

36 Resistência aos Corticosteróides Tipo II - ADQUIRIDA Redução da afinidade aos receptores Redução da afinidade aos receptores Aumento Activator Protein-1 e NF-Kβ Aumento Activator Protein-1 e NF-Kβ Ativação persistente de células T Ativação persistente de células T Resposta eosinopênica reduzida Resposta eosinopênica reduzida Sensibilidade a altas doses de corticosteróide Sensibilidade a altas doses de corticosteróide

37 Asma Grave – Relação Com Atendimento de Urgência Hospitalização Visitas não agendadas a consultório Visitas a Serviço de Emergência Moderada(n=2,285) Grave (n=2,285) Leve (n=219) Pacientes com necessidade de atendimento nos últimos 3 meses (%) Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:32–9

38 Mortalidade da Asma – Relação com hospitalização Mortalidade asma cohort (n=35) História de admissão hospitalar (% pacientes) Grupo Controle cohort (n=97) OR (95% CI): 9.37 (3.38, 26.95) Tough SC, et al. J Asthma 1998;35:657–65

39 Fenótipos da Asma de Difícil Controle Asma lábil tipo 1: Variabilidade diária do pico de fluxo superior a 40% durante mais de 50% do tempo, medido durante um mínimo de 150 dias, apesar da utilização de doses máximas de esteróides inalatórios. Asma lábil tipo 1: Variabilidade diária do pico de fluxo superior a 40% durante mais de 50% do tempo, medido durante um mínimo de 150 dias, apesar da utilização de doses máximas de esteróides inalatórios. Asma lábil tipo 2: Episódios bruscos de broncoespasmo que se instalam em menos de 3 horas. Asma lábil tipo 2: Episódios bruscos de broncoespasmo que se instalam em menos de 3 horas.

40 Estudo AIRLA (Asma na América Latina): 5 a 15% dos pacientes apresentam sintomas graves e 40 a 77% precisam ser atendidos em centros hospitalares. Estudo AIRLA (Asma na América Latina): 5 a 15% dos pacientes apresentam sintomas graves e 40 a 77% precisam ser atendidos em centros hospitalares. Estima-se que 5% da população asmática têm ADC. Estima-se que 5% da população asmática têm ADC. Bousquet J e cols. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: S Bousquet J e cols. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: S Neffen H e col, Rev Panam Salud Publica 2005, 17: Asma não controlada

41 Asma resistente aos corticóides: O VEF 1 não melhora mais de 15% e 200 ml após 15 dias de 40 mg/dia de prednisolona e um período adicional de 15 dias com o dobro da dose. Asma resistente aos corticóides: O VEF 1 não melhora mais de 15% e 200 ml após 15 dias de 40 mg/dia de prednisolona e um período adicional de 15 dias com o dobro da dose. Asma quase fatal: Episódio agudo de asma, que obriga o paciente a ser internado em uma Unidade de Cuidados Intensivos. Asma quase fatal: Episódio agudo de asma, que obriga o paciente a ser internado em uma Unidade de Cuidados Intensivos. 4 Leung DYM e cols. J Allergy Clin Immunol 2004,113:1 4 McKenzie SA e cols. Thorax 2002,57: Asensio de la Cruz O. An Pediatr (Barc) 2005,62:41-6 Fenótipos de Asma de Difícil Controle

42 Papel do IgE na Resposta Alérgica A IgE aumenta o número de receptores FcεRI nos mastócitos 1.MacGlashan DW Jr,, et al. Arch Allergy Immunol 1997;113:45–7. 2.MacGlashan D Jr, et al.. J Allergy Clin Immunol 1999;104:492–8. célula dendrítica infiltração no tecido eosinófilo Plasmócito IgE mastócito Mediadores ativam eosinófilos efeitos clínicos linfócito T alérgeno linfócito B efeitos clínicos

43 A IgE liga-se aos mastócitos através do receptor de alta afinidade (Fc RI)... molécula de IgE ligada ao mastócito mastócito receptor Fc RI molécula de IgE sítio de ligação ao Fc RI

44 Relação entre Prevalência da Asma e IgE Sérico 1. Burrows B, Martinez FD, Halonen M, et al. Association of asthma with serum IgE levels and skin-test reactivity to allergens. N Engl J Med 1989;320:271– ,5 1 0,3213, IgE sérica (UI/ml) Asma (razão de risco) n = 2.657

45 Receptores de IgE de alta afinidade Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(6 Pt 1): Asmáticos P = FcεRI+ Cels/mm AtópicoNão-AtópicoAtópicoNão-Atópico Controles P = P = 0.001

46 Indicações do Anti-IgE ( Omalizumabe ) Asma alérgica grave ou de difícil controle Asma alérgica grave ou de difícil controle Falta de resposta ou efeitos adversos aos corticosteroides Falta de resposta ou efeitos adversos aos corticosteroides IgE sérico entre 30 e 700 u/ml IgE sérico entre 30 e 700 u/ml Pacientes acima de 12 anos Pacientes acima de 12 anos

47 Mortalidade da Asma – Relação com Gravidade da Doença LeveModeradaGrave Mortalidade da Asma (% pacientes) Gravidade da Asma Auto-avaliada Tough SC, et al. J Asthma 1998;35:657–65

48 Conseqüências da ADC Maior risco de eventos fatais de asma Maior risco de eventos fatais de asma Responde por 80-85% dos casos de ó bito relacionados à asma Responde por 80-85% dos casos de ó bito relacionados à asma Chance 4 vezes maior de hospitalização Chance 4 vezes maior de hospitalização 1. Global Initiative for Asthma (2004 update published 2005) 2. McFadden ER, Warren EL. Ann Intern Med 1997;127:142–7 3. Papiris S, et al. Critical Care 2002;6:30–44 4. Fuhlbrigge AL, et al. Am J Respir Crit Care Med ;166:1044–9

49 Critérios maiores - uso de um corticóide oral contínuo ou durante mais de 6 meses em um ano - uso contínuo de corticóides inalados em doses elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou equivalente) + LABA Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

50 Critérios menores - VEF1 20% - uso diário de LABA - uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano - ter apresentado um episódio de asma quase fatal - uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior - deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticóide Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

51 Fecha-se o diagnóstico com: dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

52 Asma de Difícil Controle Doenças Naso-sinusais

53 Rinossinusite e Asma Bresciani M. JACI asma grave 34 asma leve/mo d. P Escore sintomas rinossinusais 1510 < 0,05 Escore de sintomas > 20 58%9%0,001 Escore de TC de face 177 < 0,03 Escore de TC face > 12 58%30% < 0,004

54 Asma de Difícil Controle DRGE pHmetria esofágica pHmetria esofágica Nasofibroscopia Nasofibroscopia Tratamento Empírico Tratamento Empírico

55 Asma de Difícil Controle Aspergilose A – Infiltrado em vidro despolido migratório B – Bronquiectasias e espessamento de parede brônquica

56 Asma de Difícil Controle Fatores Emocionais má adesão piora da asma piora sintomas psíquicos

57 Asma de Difícil Controle Controle Ambiental

58

59 Asma de Difícil Controle Fatores Importantes Inflamação e remodelamento Inflamação e remodelamento Pequenas vias aéreas Pequenas vias aéreas Resistência aos corticóides Resistência aos corticóides

60 Asma de Difícil Controle Aspectos Histopatológicos

61 Asma de Difícil Controle Envolvimento das Pequenas Vias Hamid Q y cols. J Allergy Clin Immunol 1997;100: Diâmetro interno (mm) 0 <2>2<2 >2 p<0.05 Células T Eosinófilos totais Eosinófilos ativados Mastócitos Células / mm 2

62 Airway remodelling assessed by sputum and high-resolution computed tomography in asthma and COPD Vignola AM et al Eur Respir J 2004

63 Acometimento das pequenas vias aéreas Teel GS y cols. Radiographics 1996;16: Aprisionamento de ar AtelectasiaNódulos com espaços aéreos

64 Aprisionamento de Ar - TC Obstrução das pequenas vias: Aprisionamento de ar na expiração Obstrução das pequenas vias: Aprisionamento de ar na expiração Aprisionamento de ar - hipoatenuação Aprisionamento de ar - hipoatenuação Laurent F y cols. Eur Radiol 2000;10: ; Teel GS y cols. Radiographics 1996;16:27-41.

65 Risk factor for near-fatal asthma 43 pacientes 43 pacientes 26 pacientes com NFA 26 pacientes com NFA Entubação transitória Entubação transitória Ventilação mecânica Ventilação mecânica Avaliação funcional Avaliação funcional Fluxos e volumes forçados Fluxos e volumes forçados CPT CPT Recolhimento elástico Recolhimento elástico Gelb AF et al Chest 2004; 126 :

66 Risk factor for near-fatal asthma Perda do Recolhimento elástico Perda do Recolhimento elástico Hiperinsuflação Hiperinsuflação Aumento da CPT Aumento da CPT Sensibilidade 100% Sensibilidade 100% Especificidade 79% Especificidade 79% VPP : 59 % VPP : 59 % VPN : 100 % VPN : 100 % Gelb AF et al Chest 2004; 126 :

67 Asma de Difícil Controle Resistência aos Corticosteróides 1 : asmáticos 1 : asmáticos Incapacidade de melhorar o VEF 1 matinal pré-BD em 15% após 40 mg de prednisona por 7 a 14 dias Incapacidade de melhorar o VEF 1 matinal pré-BD em 15% após 40 mg de prednisona por 7 a 14 dias Elevação de 15 % no VEF 1 após Beta- agonista de ação rápida Elevação de 15 % no VEF 1 após Beta- agonista de ação rápida Barnes,P et al – Difficult Asthma. ERJ 1998.

68 Relação Médico-Paciente

69

70 Hiper-reatividade Brônquica e IgE Sunyer J et al. J Allergy Clin Immunol. 1995;95: N = 208 > 14 años < >350 IgE Total (IU/ml) Probabilidade de HRB

71 Perfil do Omalizumabe Anticorpo anti-IgE monoclonal (MAb) humanizado recombinante Anticorpo anti-IgE monoclonal (MAb) humanizado recombinante Liga-se a todas as formas de IgE circulante Liga-se a todas as formas de IgE circulante Inibe as respostas induzidas pelo alérgeno., Inibe as respostas induzidas pelo alérgeno.,

72 Controlado Parcialmente Controlado Pelo menos 1 em qualquer semana Não Controlado Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo2 ou mais / semana 3 ou mais parâmetros presentes em qualquer semana Despertares noturnos Nenhumpelo menos 1 Necessidade de medicamentos de resgate Nenhuma2 ou mais por semana Limitação de Atividades Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou próximo do normal < 80% predIto ou do melhor pessoal se conhecido. Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qq semana Adaptado da revisão do GINA 2006 CONTROLE DA ASMA Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006

73 Tratamento da Asma por Etapas

74 Identificar comorbidades e fatores exacerbantes Identificar comorbidades e fatores exacerbantes rinite sazonal ou perene, polipose nasal, sinusite, refluxo gastroesofágico, AAS, beta bloqueadores Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle


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