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Estratégias para Reduzir o Risco Futuro das Exacerbações Asmáticas NUPAIVA Emilio Pizzichini Professor de Pneumologia, Universidade Federal de Santa Catarina,

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1 Estratégias para Reduzir o Risco Futuro das Exacerbações Asmáticas NUPAIVA Emilio Pizzichini Professor de Pneumologia, Universidade Federal de Santa Catarina, NUPAIVA – Asthma Research Center, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil IX Curso de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro – 19/04/2008

2 Exacerbações Asmáticas Período de maior risco para os pacientes. Causa de ansiedade para o paciente/familia. Causa de estresse aos profissionais de saúde. Maior custo ao sistema de saúde. Visita SE em Hamilton (Ca) > $600 Unidade de Cuidados Agudos >$1200/dia Custo adicional à sociedade - absenteísmo Task Force ERS/ATS sobre Exacerbações na Asma

3 TH1 cell response VIRUS ALLERGEN TH2 cell response IL-8IL-5 Inflammatory cell recruitment and activation ECP Impaired INF-β Virus replication Neutrophils Eosinophils EXACERBATION Fibrinogen Elastase MBP NeutrophilicEosinophilic As exacerbações são eventos previsíveis e são heterogeneas na fisiopatologia e na resposta ao tratamento.

4 1989: Australia (Woolcock et al.) Canada (Hargreave et al.) DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA 2006: SBPT GINA controlada Parcialmente controlada não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLE Máximo descontrole Risco Futuro

5 CEI diminuem as exacerbações The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med, Tempo (anos) Bud vs. Placebo, P<0.001 Ned vs. Placebo, P=0.48 Probabilidade Cumulativa Budesonida

6 Número por ano PlaceboBud – 0.6 – 0.8 – 1.0 – 0.2 – 0.4 – Bud200 + For OBYRNE PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001: 164: Grupo A: exacerbações graves

7 VEF 1 (% previsto) Pré e pós-broncodilatador (START) VEF 1 (%) Budesonida Placebo Linhas sólidas: pós-broncodilatador Linhas pontilhadas: pré-broncodilatador Tempo (anos) Budesonida Placebo 0 1 % Risco futuro e queda do VEF 1 Pacientes sem exacerbações A intervenção com CEI diminui a queda do VEF 1 em 3 anos Pacientes com exacerbações (> 1) A intervenção com CEI não difere do grupo placebo na queda do VEF 1

8 Terapêutica individualizada com doses fixas (GOAL) Terapêutica individualizada com doses variáveis (SMART) Terapêutica com o uso do Escarro Induzido Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico Estratégias para diminuir o risco futuro de exacerbações

9 fluticasona ESCORE MÁXIMO = B/L Escore AQLQ SEMANAS Impacto Gradual do Tratamento: Qualidade de Vida p < salm/flut * * 0.5 Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44

10 * * * Exacerbações asmáticas no Estudo GOAL N médio de exacerbações paciente / ano Virgens CICI dose baixaCI dose moderada FP Sal + FP Basal *P 0.01 Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44

11 Historical = 0.40 Historical = 0.70 Estrato 1: Virgem CI Estrato 3: CI Moderado *Necessitando CO ou hospitalização / visita a PS Estudo GOAL Taxa de Exacerbações na Fase II de Acordo com o Estado de Controle na Fase I Not TC or WC Well controlled Total control Not TC or WC Well controlled Total control Taxa média de exacerbações por paciente por ano Fluticasona SFC

12 Exacerbações Graves - FACET BUD 200 gBUD 200 g + FORM BUD 800 gBUD 800 g + FORM Pauwels RA, et al (1997) Aumentar a dose de BUD: p<0.001 Adicionar FORM: p=0.01 BUD 800 vs BUD FORM: p=0.03 Exacerbações Paciente / ano

13 Risco Futuro de exacerbações com o uso da estratégia SMART Exacerbações [/100 pacientes/ano] Bud-Form SMARTBud-Form + SABA BUD + SABA STEAM Chest STEP CMRO 2004 STAY AJRCCM 2005 SMILE Lancet 2006 COMPASS IJCP 2007 Salm-FP + SABA Bud-Form + formoterol 1000* 500* 250* * dose de CI equivalente a BDP) 500* 1000*

14 Dias após randomização Pacientes com exacerbações necessitando intervenção médica (%) BUD-FOR SIT BUD-FOR + SABA 2–4 x BUD + SABA a Bud/Form SIT reduziu significativamente o risco de exacerbações incluindo as repetidas (p<0.001) vs BUD e Bud/Form e regimes fixos (dados combinados do STEAM, STAY e STEP) Primeira exacerbação Terceira p<0.001 a Segunda Risco de primeira, segunda e terceira exacerbação grave de asma em diversos estudos SMART

15 Visitas mensais MT Visitas a cada 3 meses # exacerbações R Estratégia do escarro Estratégia Clínica Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos ? Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia sido estabelecido Jayaram et at, ERJ 2006

16 Celularidade no escarro nas exacerbações Jayaram et at, ERJ 2006

17 Asma leveAsma moderada ou grave Dias em tratamento mínimo RR = 0.99 N o médio de exacerbações EC n = 11 EEs n = RR = 0.51 SC n = 68 EEs n = 34 p = 0.02 Exacerbações vs gravidade da asma Jayaram et at, ERJ 2006

18 Exacerbações asmáticas Número médio de exacerbações Dias a partir da manutenção CS SpS CS SpS Não - eosinofílicas RR = 0.91 (0.50,1.65), p = 0.75 Eosinofílicas RR = 0.19 (0.04,0.82), p = 0.03 RRR = 0.72 (0.26,0.90), p= 0.01 SpS Exacerbações não eosinofícas são um desfecho não previnível por estratégias de tratamento (clínico e escarro) Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94

19 Dias a partir da manutenanção Sem LABA Com LABA Número médio de exacerbações CS SpS CS SpS RR = 0.84 (0.43,1.63), p = 0.61 RR = 0.40 (0.18,0.88), p = 0.02 RRR = 0.60 Exacerbações asmáticas Exacerbações não eosinofílicas podem ser previníveis pela adição de LABA se o processo inflamatório for adequadamente controlado por CI

20 Shaw DE et al. AJRCCM 176; 231–7, 2007 Uso do Óxido Nítrico no ar exalado para guiar o tratamento da asma (n = 108): RCT

21 ERS/ATS Task Force on SAE Hospitalização / Visita ao SE devido a asma com necessidade de tratamento Curso de Corticosteroide Oral devido a asma por pelo menos três dias Diminuição no PFE superior a 30% do valor basal

22 Definição de Exacerbação Aumento dos sintomas requerendo uso extra de broncodilatador de ação rápida em 4 ou + jatos/dia por pelo menos 48 horas, ou Sintomas noturnos provocando despertares 2 x/sem ou Sintomas na madrugada 2x/sem. Exacerbações graves: necessidade de tratamento com PDN ou admissão hospitar. Avaliação Objetiva????

23 São os desfechos mais importantes no tratamento a longo prazo da asma. O risco de exacerbações pode ser minimizado utilizando-se diferentes abordagens individualizadas. Mais estudos são necessários para definir se a prevenção deste risco modifica a evolução da asma. Exacerbações Graves da Asma

24 SMART Sintomas GOAL Inflamometria QUE ESTRATÉGIA USAR? ÓXIDO NÍTRICO HRVA

25 2009! Floripa Espera Você!


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