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Programa de Controle da Tuberculose JULHO 2014 TRATAMENTO.

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Apresentação em tema: "Programa de Controle da Tuberculose JULHO 2014 TRATAMENTO."— Transcrição da apresentação:

1 Programa de Controle da Tuberculose JULHO 2014 TRATAMENTO

2 Sanguessugas Foi muito usada como tratamento da TB, no inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr. Broussai TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sanguessugas Foi muito usada como tratamento da TB, no inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr. Broussai

3 Hermann Brehmer Médico alemão que em 1854 conseguiu construir o Primeiro Sanatório só para TB. Foi construído em Gorbersdorf (Silesia) nos Alpes Germânicos a 650 m TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

4 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Sanatório de Assy Plateau, criado pela iniciativa privada, numa época de poucas opções de tratamento

5 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

6 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Os Sanatórios dispunham de grandes varandas para o repouso dos pacientes com TB

7 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Sanatório de Manresa (Catalunha –Espanha) CURA SOLAR diária no terraço do Sanatório

8 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Terapia HELIO-MARINA, reservada para pacientes com TB osteoarticular, peritonial ou ganglionar

9 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Sala de isolamento de Recém-Nascidos em Sanatórios anti TB A grande mortalidade infantil foi um dos problemas da prevenção da TB

10 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sanatório de Starnnington. Primeiro sanatório britânico de TB, para crianças

11 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Cura SOLAR para o tratamento da TB Vertebral

12 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Sanatórios antituberculosos  Repouso  Alimentação  Cálcio  Clima seco das alturas

13 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Cirurgia no Tratamento da Tuberculose GLUCK Y SCHMIDT em 1881 ligam o hilo de um cão. Em 1882 Gluck realiza uma ressecção pulmonar. KROENLING realiza em 1884 a primeira ressecção por tuberculose, porem sem êxito. THEODORE TUFFIER realiza em 1885 a primeira ressecção pulmonar com êxito em tuberculose

14 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Edouard Bernard de Cerenville ( ) Realiza em 1885 a primeira TORACOPLASTIA, ressecando três costelas

15 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA 1901 – Francisque Crotte, aplicando a sua terapêutica elétrica para a tuberculose a uma paciente. Crotte foi o fundador do Institut Médical Crotte em Lyon, para a cura da tuberculose

16 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Moderno equipamento de ELETROTERAPIA, Hospital Geral México 1905 (Cedida por Dr. Villarreal)

17 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Anuncio de Lâmpada Solar para o tratamento da Tuberculose 1920

18 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Primeiro médico a usar com sucesso o PNUMOTÓRAX como tratamento da TB Foi uma revolução e foi usado durante várias décadas Carlo Forlanini ( )

19 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Medicamentos externos - Fricção com tintura de iodo - Injeção de quina - Injeção de óleo canforado - Massagens, toques de eletricidade Medicamentos internos - Colheradas de chá de folhas de digital - Cresota - Guaiacol - Xarope de benzoato de sódio Dieta -Um litro de leite ao dia -Um litro de mingau de milho (atole) ao dia com pão Indicações de um paciente com Tuberculose em 1924 Hospital Geral do México (Cedida por Dr. Villarreal)

20 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Primeiro aparelho usado para produzir Pneumotórax Terapêutico Usado pela primeira vez por Carlo Forlanini, revolucionou o tratamento da TB e seu uso de generalizou durante décadas

21 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Aplicação de Pneumotórax (1929)

22 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TORACOPLASTIA, Método de colapsoterapia

23 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Pneumotórax intrapleural à direita Toracoplastia esquerda (1951)

24 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Pneumoperitoneo terapêutico ) (1960)

25 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Vincenzo Monaldi Nápoles, Itália Foi quem popularizou a CAVERNOSOMIA (drenagem aberta de uma cavidade tuberculosa)

26 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA PLOMBAJE Procedimento idealizado por Davis y Chamberlain, utilizavam lucita, polietileno, gelfoam, parafina

27 TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE - Estreptomicina  Dr. Albert Schatz  19 de outubro de 1943 (no laboratório de Selman Waksman, New Jersey) - Acido Aminosalicílico (PAS)  Jorgen Lehmann, Suécia, Tiacetazona  Isoniazida  1912 e redescoberta em Pirazinamida  1952 (só utilizada nos 1980´s) - Pesquisa de Madras  1956 Tratamento ambulatorial (fim dos sanatórios) - Etambutol  Rifampicina  Piero Sensi, Itália 1965

28 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Dr. Selman A Wasksman e Dr. Schatz

29 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Frasco com a forma primitiva de comercialização da Estreptomicina (1950)

30 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS PRINCIPIOS DE INVESTIGAÇÃO:  Novas drogas com ação frente ao M. tuberculosis  Novo uso de antimicrobianos que se acreditava ter pouca ou nenhuma ação frente a tuberculose  Imunomoduladores  Novas vias de administração RAZÕES PARA A BUSCA DE NOVAS DROGAS DE AÇÃO ANTITUBERCULOSA:  Diminuição do tempo de tratamento atual de casos novos  Melhorar os resultados dos tratamentos das TMDR  Melhorar o tratamento da Infecção Tuberculosa Latente Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

31 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS NOVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS  Novas Rifampicinas (rifabutina, rifapentina,rifalazid)  Novas Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) Diarylquinolinas (TMC 207 ação inovadora- inibe o ATP sintetase)  Oxazolidinonas (linezolida, PNU , AZT5847) Nitroimidazol (PA824, OPC-67683) Pyrroles (LL3858) Diaminas (SQ 109) Novos macrolideos DIFICULDADES Tempo de 10 a 15 anos Análise de substâncias/custo de milhões de dólares Superar etapas complexas e longo tempo de validação em animais de experiência e em seres humanos ~ Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

32 NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Fase 1Fase 2 Fase 3 Rifapentina Linezolida Gatifloxacina Moxifloxacina SQ-109 PNU AZD-5847 Novas drogas desenvolvidas para a tuberculose Drogas existentes, re-desenvolvidas para a tuberculose TMC-207 OPC PA-824

33 PRINCIPIOS GERAIS TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MONOTERAPIA  Resistência aos fármacos mutação espontânea de ~1 bacilo de cada (população média de bacilos = ) ASSOCIAÇÃO DE VARIOS FÁRMACOS Fármacos “bactericidas precoces”  bacilos de multiplicação rápida, diminui a carga bacilar  Isoniazida (INH) e Rifampicina (RMP) Fármacos “esterilizantes”  bacilos lentos e intermitentes (recidivas aos 2 anos)  Rifampicina (esquemas de curta duração) e Pirazinamida Etambutol  prevenção de resistências (bacteriostático fraco)  resistência primaria a Isoniazida > 4% (quarta droga)  BRASIL 2009 Estreptomicina  bactericida fraco Tioacetazona  bacteriostático fraco (sem uso atual  Síndrome de Stevens-Johnson na co-infecção HIV-TB) Prevenção de resistências, secundárias ao mal uso do tratamento  eficaz >95%  TS(observado)  Estratégia DOTS

34 Bacilos rápidos Extracelular pH=6,5-7 Muito oxigênio (parede da caverna) Grande quantidade de bacilos (mutação) ISONIAZIDA Bacilos intermitentes Extracelular Caseum sólido Possível recidiva População bacilos <10 5 RIFAMPICINA Bacilos lentos Intra-macrofágicos pH ácido População bacilos <10 5 PIRAZINAMIDA Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Bacteriostático Concentração próxima da CIM Interfere na síntese da parede bacteriana Previne aparecimento de resistências a outras drogas (INH /RMP) Boa tolerancia digestiva Toxicidade ocular infrequente ETAMBUTOL TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

35 Bacilos com mutação Isoniazida 1 por cada bacilos Rifampicina 1 por cada bacilos Estreptomicina 1 por cada bacilos Etambutol 1 por cada bacilos Pirazinamida 1 por cada bacilos Quinolonas 1 por cada bacilos Outros 1 por cada bacilos População bacilar nas lesões de tuberculose TB BK TB BK TB Extrapulmonar TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

36 PRINCIPIOS GERAIS ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar REGIME PROLONGADO E BIFÁSICO Fase intensiva: redução da população bacilar Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes TRATAMENTO REGULAR Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

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38 VANTAGENS DA NOVA APRESENTAÇÃO Redução do número de comprimidos Proporciona maior conforto Impossibilidade de tomada isolada Paciente não seleciona medicamentos Simplificação da gestão farmacêutica Em todos os níveis TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

39 APRESENTAÇÃO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

40 Esquema Básico (EB) para tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar (Adultos e Adolescentes) exceto Meningite RegimeFármacosFaixa de pesoUnidade/doseMeses 2 RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg2 comprimidos 2 36 a 50 kg3 comprimidos > 50 kg4 comprimidos 4 RH Fase de manutenção RH 150/75 mg Comprimido ou cápsula 20 a 35 kg2 comprimidos 4 36 a 50 kg3 comprimidos > 50 kg4 comprimidos

41 Fase do tratamentoFármacos Peso do paciente Até 20 kg>21 a 35 kg>36 a 45 kg> 45 kg mg/kg/diamg/dia 2 RHZ Fase de Ataque R H Z RH Fase de manutenção R H *Prefiro fazer a medicação de acordo com o peso do paciente (conforme esquema para até 20 kg) Tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar em Crianças < 10 anos exceto Meningite exceto Meningite

42 Indicações do Esquema Básico Caso Novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV. (*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias Retratamento: recidiva(*) ou retorno após abandono (*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema I ou EB, com cura, independente do tempo em que esse primeiro episodio ocorreu. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

43 Permanecem sem alteração Medicações em formulações individualizadas para uso em esquemas especiais Esquema INH + RMP + PZA para crianças até 10 anos Recomendação para supervisionar o tratamento TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Testagem anti HIV para TODOS os pacientes com tuberculose

44 Tuberculose MDR Definição de TBMR: resistência a R + H Quando a Atenção Básica ou Referencia Secundária identificarem um caso de monoresistencia à R ou H, deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referencia Terciária mantendo o Esquema Básico A responsabilidade pela conduta terapêutica para todos os casos de resistência é da Referencia Terciária. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

45 RegimeFármacosFaixa de pesoUnidade/doseMeses 2 RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg2 comprimidos 2 36 a 50 kg3 comprimidos > 50 kg4 comprimidos 7 RH Fase de manutenção RH 150/75 mg Comprimido ou cápsula 20 a 35 kg2 comprimidos 7 36 a 50 kg3 comprimidos > 50 kg4 comprimidos *Associar corticóides por 4 a 8 semanas Esquema Básico (EB) para tratamento da Meningite Tuberculosa (Adultos e Adolescentes)

46 Esquemas Especiais (EE) TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

47 Recomendações para a conduta diante de alterações hepáticas Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica: Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica: Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem cirrose TGO / TGP > 3 x LSN 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico Com cirrose 3SEO / 9EO Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) TGO / TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto Icterícia Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB 3SEO / 9EO

48 Esquemas Especiais para alterações hepáticas Utilizar preferencialmente esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes contra o bacilo O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolonico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na composição do Esquema de Multirresistência TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

49 Tratamento – Esquemas Especiais Referência Secundária R – RIFAMPICINA E – ETAMBUTOL R – RIFAMPICINA E – ETAMBUTOL H – ISONIAZIDA Z - PIRAZINAMIDA H – ISONIAZIDA Z - PIRAZINAMIDA

50 Recomendações para os exames bacteriológicos da TB Cultura, Identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento Cultura, Identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno da paciente ao sistema Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e de resultado.

51 RMP nível sérico  Anticoagulantes orais  Anticoncepcionais  Hipoglicemiantes orais  Cetoconazol  Corticoides  Digitálicos  Enalapril  Narcóticos e analgésicos  Teofilina  ARV  Ritonavir, Indinavir, Saquinavir TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RMP hepatotoxicidade  INH Cetoconazol  Fenil hidantoínas  Etionamida  Isoniazida  Sulfas  ARV  Ritonavir, Indinavir, Saquinavir RMP hipoglicemia  Sulfaniluréias TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil

52 INH absorção  Antiácidos  Deriv. imidazólicos TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS INH hepatotoxicidade  Fenil hidantoinatos  RMP TRATAMENTO DA TUBERCULOSE INH seu metabolismo  Acetaminofem INH efeito  Benzodiazepinicos  RMP INH seu metabolismo  Corticoides INH indução de toxicidade  carbamazepina INH hipoglicemia  Sulfaniluréias Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil

53 TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS PZA hepatotoxicidade  RMP  INH  Cetoconazol TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EMB absorção  Antiácidos SM nefrotoxicidade  Cefalosporinas  Polimixinas  Drogas curarizantes (efeito aditivo) Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil


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