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Tuberculose O controle pode ser atingido? Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP Divisão de Tuberculose - SES SP.

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1 Tuberculose O controle pode ser atingido? Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP Divisão de Tuberculose - SES SP Disciplina de Pneumologia - FMUSP

2 Erradicação Forma radical de controle Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença infecciosa ou de seu vetor É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é totalmente desnecessária Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

3 Eliminação Alternativa próxima à erradicação Mais viável Cessação da transmissão em extensa região geográfica Persiste o risco de sua reintrodução Falha na vigilância Modificação do agente ou vetor Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

4 Controle Last, 1993 O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais constitua problema de saúde pública Acuña & Romero, 1984 Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele gerados. Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

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6 Metas e estratégias

7 Metas globais Diagnosticar 70% dos casos Curar 85% dos casos Abandono < 5% 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade 2050: eliminação incidência global = 1: habitantes por ano

8 Estratégia PAL

9 Directly Observed Treatment Short course Estratégia DOTS Directly Observed Treatment Short course TB emergência mundial Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB. Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes Compromisso político Diagnóstico bacteriológico de qualidade Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos Gestão eficaz de medicamentos Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento

10 Estratégia Stop TB Estratégia Stop TB Expansão da estratégia DOTS Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios Fortalecimento do sistema de saúde Envolvimento de todos os provedores de saúde Empoderar portadores de Tb e comunidade Capacitar e promover pesquisa

11 Ações para o controle da TB no país TDO - TD TDO - Tratamento Diretamente Observado Aumentar a cura e diminuir o abandono Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacional Melhor medida de biossegurança Tosse Tosse Postura ativa Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO) Descobrir precocemente os casos Reduzir a transmissão

12 Busca ativa

13 Tratamento diretamente observado Flexibilidade no atendimento Equipe capacitada Incentivos

14 Estado de São Paulo Resultado de tratamento ,6% 85,8% 12,7% 73%

15 Remover barreiras Co-morbidades HIV, tabagismo, diabetes mellitus Estratégias de reabilitação social Melhora da auto-estima Outras demandas sociais Abandono >>> resistência medicamentosa

16 A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control Infecção Doença Recidiva Conversão do escarro Gravidade Resistência adquirida Mortalidade

17 Tuberculose e tabagismo Infecção: 1.03 e 3.2 Fumantes e Ex-fumantes Fumantes passivos Tempo Quantidade

18 Tuberculose e tabagismo Doença: Tabagistas (1.012 e 6.26) Fumantes passivos (1.6 e 9.3) Recidiva (2.48 e 2.8) Atraso no diagnóstico Falência de tratamento Conversão do escarro Resistência medicamentosa

19 Tuberculose e Diabetes mellitus Tuberculose 1940s: Estreptomicina HIV Desigualdade social Diabetes mellitus 1920s: Insulina Obesidade Envelhecimento Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009 Diabetes 2000: 171 milhões >>> 2030: milhões

20 Associação TB/DM Infecção latente: 42% Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33 Insulino dependência Hemoglobina glicosilada Idade Resistência medicamentosa? Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

21 Imagem Fatores Tempo de doença e imunidade Apresentações atípicas Segmentos inferiores Doença disseminada Idade Perez-Guzman C. Int J Tuberc Lung Dis, 2001 Al-Tawfiq JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2009

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27 Interações medicamentosas Rifampicina Indutor do citocromo P450 Interação com hipoglicemiantes orais Isoniazida Interação com metformina Neurite periférica (piridoxina 40 mg) Metabolismo alterado da glicose Alteração na farmacocinética dos MAT Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

28 Tuberculose e diabetes mellitus Em pacientes com tuberculose Screening para diabetes Em pacientes com diabetes mellitus Screening para tuberculose Screening para infecção latente? Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus Tempo de tratamento? TDO para as duas doenças?

29 MALE (68.1%) FEMALE (31.9%) DM 6093 (4.7%) NDM (95.3%) DM 3158 (5.2%) NDM (94.8%) HIV (64%) HIV (60,7%) 3589 (4.3%)79311 (95.7%)1644 (4.4%)35230 (95.6%) HIV+ 287 (7.9%) HIV (92.1%) HIV (27.7%) HIV (72.3%) HIV+ 90 (5.4%) HIV (5.4%) HIV (22.5%) HIV %) DEATH HIV+ 68 (23.6%)HIV-223(6.2%) HIV (19%)HIV-2524(4.4%) HIV+ 21 (23.3%)HIV-65(4.2%) HIV (19.4%)HIV-680(2.4%) Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil Preliminary results ( )

30 Tratamento - Esquema básico Casos novos e retratamentos (>10 anos) DrogasDose 2RHZE R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos 4RH R 150 mg H 75 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

31 Multirresistência Esquemas TBMR Resistência a R+H 2S 5 EQZT 4S 3 EQZT 12EQT R ou H + outra Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade TBXDR Resistência a R+H+Q+(A,K,Ca) Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade

32 Multirresistência no Brasil 26/06/12

33 TBXDR GruposDrogas Grupo 1Primeira Linha R, H, P, E Todas as possíveis Grupo 2Aminoglicosídeos Estrepto, Amica, Kana, Capreo Apenas 1 Grupo 3Quinolonas Ofoxa, Levo, Moxa Apenas 1 Grupo 4Segunda Linha Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina Até completar 4 drogas Grupo 5Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina, Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina Até completar 4 drogas DynaMed, 2012 Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

34 OBRIGADO!


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