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Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e falha terapêutica em crianças Brasília, setembro de 2012.

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1 Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e falha terapêutica em crianças Brasília, setembro de 2012

2 Distribuição dos serviços de atendimento ambulatorial em HIV e aids e unidades dispensadoras de medicamentos por UF. Janeiro de SAE: 711 SAE que atende pediatria: 285 SAE exclusivo pediátrico: 20 UDM: 676 Total de SAE: Fonte: D-DST/Aids/HV

3 Distribuição dos Municípios com serviços de Atendimento Especializado - SAE em HIV no Brasil. Total de Serviços = 712 Municípios = 545

4

5 Distribuição dos Municípios com serviços de Genotipagem do HIV no Brasil. Total de Serviços = 22 Municípios = 16

6 Número de serviços e de médicos (DEZ/2011)

7 Número de infectados por transmissão vertical

8 Diagnóstico tardio de transmissão vertical

9 Número de crianças e adolescentes que iniciaram TARV Fonte: SICLOM/SVS

10 Número de crianças e adolescentes em TARV

11 Arsenal terapêutico para crianças ITRN e ITRNt ZIDOVUDINA (1993) ESTAVUDINA (1997) DIDANOSINA (1998) LAMIVUDINA (1999) ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ITRNN NEVIRAPINA (2001) EFAVIRENZ (1999) ETRAVIRINA (2010) *excluído em 2007 INIBIDORES DE PROTEASE RITONAVIR (1996) (2011) SAQUINAVIR (1996) INDINAVIR (1997) NELFINAVIR (1998)* AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) (2010) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2005) (2011) DARUNAVIR (2007) (2011) TIPRANAVIR (2011) INIBIDOR DE FUSÃO ENFUVIRTIDA (2005) INIBIDOR DE INTEGRASE RALTEGRAVIR (2009)

12 Disponibilidade de ARV para crianças e adolescentes por idade: Zidovudina (AZT) solução oral - desde o nascimento Lamivudina (3TC) solução oral - desde o nascimento Didanosina (DDI) em pó - a partir de 2 semanas de idade Estavudina solução oral - desde o nascimento Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso. Abacavir solução oral - a partir de 3 meses de idade Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade Darunavir 300 mg - crianças e adolescentes com mais de 40kg de peso. Nevirapina suspensão oral - a partir de 2 semanas de idade Efavirenz solução oral - a partir de 3 anos de idade Fosamprenavir suspensão oral - a partir de 6 anos de idade Enfuvirtida (T20) injetável - a partir de 6 anos de idade Ritonavir solução oral (reforço associado aos outros IP) - desde o nascimento Lopinavir/ritonavir solução oral - a partir de 2 semanas de idade Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criança for capaz de engolir. Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade. Tipranavir solução oral - a partir de 2 anos de idade Tipranavir cápsula 250mg - crianças e adolescentes com mais de 36kg de peso.

13 Número de genotipagens pré-tratamento (2011)

14 Número de crianças com CD4 <350 cels/mm 3 e TARV

15 Supressão viral em crianças e adolescentes em TARV

16 Última carga viral /paciente - Período: set 2010 a set 2011 Carga Viral FrequênciaProporção < 50 cópias ,% cópias % to cópias % to cópias % > cópias % Total ,0%

17 Suplemento II – Atualização do Manejo da TARV em Pediatria

18 Benefícios do teste de genotipagem na prática clínica Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de esquemas antirretrovirais; Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais, propiciando o uso de drogas ativas por períodos mais prolongados; Evita a manutenção da toxicidade de drogas inativas.

19 Indicações de genotipagem na população pediátrica Falha virológica confirmada; Carga viral igual ou superior a cópias/ml; Uso regular de terapia antirretroviral no momento da coleta de material para o exame (há pelo menos seis meses, ou três meses no caso de gestantes adolescentes); Para início de terapia antirretroviral.

20 Considerações Em crianças e adolescentes já em uso de terapia antirretroviral, a adesão ao tratamento deve ser sempre muito bem avaliada antes da solicitação do teste; A ocorrência de infecções transitórias e/ou vacinações pode provocar aumentos temporários da carga viral, não relacionados à falha virológica. Assim, esta deve ser confirmada por dois testes de carga viral, com intervalo superior a três semanas; Após a interrupção das drogas antirretrovirais, as mutações associadas a resistência podem persistir até 2 semanas (ou menos). O teste deve ser coletado em vigência do esquema antirretroviral, exceto quando indicado para início de terapia antirretroviral.

21 Recomendações para início de TARV IdadeCritériosRecomendação <12 mesesIndependentemente de manifestações clínicas, CD4 e carga viral Tratar 12 e <36 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <25% ou <750 céls/mm3 - Carga viral: > cópias/mm3 Tratar Considerar tratamento 36 e <60 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <20% ou <500 céls/mm3 - Carga viral: > cópias/mm3 Tratar Considerar tratamento >5 anosCritérios Clínicos: Categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <15% ou <350 céls/mm3 - Carga viral: > cópias/mm3 Tratar Considerar tratamento

22 Critérios de indicação de Inibidores de Protease para crianças e adolescentes A associação lopinavir/ritonavir é considerada o inibidor de protease preferencial para crianças a partir de 14 dias de vida que têm indicação de medicamento desta classe no esquema terapêutico. Só está indicado no tratamento inicial da criança infectada pelo HIV se a avaliação clínico-laboratorial e a genotipagem pré-tratamento do paciente não permitir a associação de um ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao ITRNN (1b, B).

23 Falha Virológica em Pediatria Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um rebote virológico apos supressão viral, como segue: Resposta incompleta: Diminuição de < 1 log do número de cópias/mL de RNA do HIV após 8 a 12 semanas de tratamento antirretroviral; Carga viral > 400 cópias/mL de RNA do HIV após 6 meses de tratamento, ou qualquer detecção por métodos mais sensíveis após 12 meses de tratamento (i.e., carga viral > 50 cópias/mL de RNA do HIV).

24 Falha Virológica em Pediatria Rebote virológico: Considera-se rebote virológico quando, após a resposta ao tratamento com indetecção de carga viral, ocorre detecção repetida de RNA do HIV no plasma. Episódios esporádicos de detecção de cargas virais baixas (< cópias/mL) são relativamente comuns e não refletem necessariamente falha virológica. Confirmada a falha virológica, está indicado o teste de genotipagem, para pacientes em que a ultima carga viral foi maior ou igual a copias/mL, para orientar a escolha do próximo esquema antirretroviral (1a, B).

25 Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento

26

27

28 Resistência viral – Genotipagem na falha

29

30

31 Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

32

33

34 ARV de 3ª linha em crianças e adolescentes

35 Obrigado Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais


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