Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e falha terapêutica em crianças Brasília, setembro de.

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1 Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e falha terapêutica em crianças Brasília, setembro de 2012 1

2 Distribuição dos serviços de atendimento ambulatorial em HIV e aids e unidades dispensadoras de medicamentos por UF. Janeiro de 2011. 1 1 1 1 1 1 1 15 4 8 15 6 8 14 10 5 8 14 5 6 15 3 2 14 6 15 4 7 1 6 6 1 5 15 1 3 3 8 3 5 1 1 5 2 3 1 1 12 35 1 8 1 28 12 8 9 7 25 9 SAE: 711 SAE que atende pediatria: 285 SAE exclusivo pediátrico: 20 UDM: 676 Total de SAE: 731 7 9 6 52 55 31 10 5 1 12 3 17 170 20 200 56 7 102 114 4 27 49 36 10 1 62 48 29 59 56 29 2 Fonte: D-DST/Aids/HV

3 Distribuição dos Municípios com serviços de Atendimento Especializado - SAE em HIV no Brasil.
Total de Serviços = 712 Municípios = 545

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5 Distribuição dos Municípios com serviços de Genotipagem do HIV no Brasil.
Total de Serviços = 22 Municípios = 16

6 Número de serviços e de médicos (DEZ/2011)
6

7 Número de infectados por transmissão vertical
7

8 Diagnóstico tardio de transmissão vertical
8

9 Número de crianças e adolescentes que iniciaram TARV
Fonte: SICLOM/SVS 9

10 Número de crianças e adolescentes em TARV
10

11 INIBIDORES DE PROTEASE
Arsenal terapêutico para crianças INIBIDORES DE PROTEASE ITRN e ITRNt RITONAVIR (1996) (2011) SAQUINAVIR (1996) INDINAVIR (1997) NELFINAVIR (1998)* AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) (2010) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2005) (2011) DARUNAVIR (2007) (2011) TIPRANAVIR (2011) ZIDOVUDINA (1993) ESTAVUDINA (1997) DIDANOSINA (1998) LAMIVUDINA (1999) ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ITRNN NEVIRAPINA (2001) EFAVIRENZ (1999) ETRAVIRINA (2010) INIBIDOR DE FUSÃO ENFUVIRTIDA (2005) INIBIDOR DE INTEGRASE *excluído em 2007 RALTEGRAVIR (2009)

12 Disponibilidade de ARV para crianças e adolescentes por idade:
Zidovudina (AZT) solução oral - desde o nascimento Lamivudina (3TC) solução oral - desde o nascimento Didanosina (DDI) em pó - a partir de 2 semanas de idade Estavudina solução oral - desde o nascimento Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso. Abacavir solução oral - a partir de 3 meses de idade Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade Darunavir 300 mg - crianças e adolescentes com mais de 40kg de peso. Nevirapina suspensão oral - a partir de 2 semanas de idade Efavirenz solução oral - a partir de 3 anos de idade Fosamprenavir suspensão oral - a partir de 6 anos de idade Enfuvirtida (T20) injetável - a partir de 6 anos de idade Ritonavir solução oral (reforço associado aos outros IP) - desde o nascimento Lopinavir/ritonavir solução oral - a partir de 2 semanas de idade Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criança for capaz de engolir. Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade. Tipranavir solução oral - a partir de 2 anos de idade Tipranavir cápsula 250mg - crianças e adolescentes com mais de 36kg de peso.

13 Número de genotipagens pré-tratamento (2011)
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14 Número de crianças com CD4 <350 cels/mm3 e TARV
14

15 Supressão viral em crianças e adolescentes em TARV
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16 Última carga viral /paciente - Período: set 2010 a set 2011
Frequência Proporção < 50 cópias 67,% cópias 17 877 11% 1.001 to cópias 13 818 8% to cópias 11 922 7% > cópias 11 110 Total 100,0%

17 Suplemento II – Atualização do Manejo da TARV em Pediatria

18 Benefícios do teste de genotipagem
na prática clínica • Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de esquemas antirretrovirais; • Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais, propiciando o uso de drogas ativas por períodos mais prolongados; • Evita a manutenção da toxicidade de drogas inativas.

19 Indicações de genotipagem na
população pediátrica • Falha virológica confirmada; • Carga viral igual ou superior a cópias/ml; • Uso regular de terapia antirretroviral no momento da coleta de material para o exame (há pelo menos seis meses, ou três meses no caso de gestantes adolescentes); • Para início de terapia antirretroviral.

20 Considerações • Em crianças e adolescentes já em uso de terapia
antirretroviral, a adesão ao tratamento deve ser sempre muito bem avaliada antes da solicitação do teste; • A ocorrência de infecções transitórias e/ou vacinações pode provocar aumentos temporários da carga viral, não relacionados à falha virológica. Assim, esta deve ser confirmada por dois testes de carga viral, com intervalo superior a três semanas; • Após a interrupção das drogas antirretrovirais, as mutações associadas a resistência podem persistir até 2 semanas (ou menos). O teste deve ser coletado em vigência do esquema antirretroviral, exceto quando indicado para início de terapia antirretroviral.

21 Recomendações para início de TARV
Idade Critérios Recomendação <12 meses Independentemente de manifestações clínicas, CD4 e carga viral Tratar ≥12 e <36 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <25% ou <750 céls/mm3 - Carga viral: > cópias/mm3 Considerar tratamento ≥36 e <60 meses - CD4: <20% ou <500 céls/mm3 >5 anos Critérios Clínicos: Categoria CDC B* ou C - CD4: <15% ou <350 céls/mm3

22 Critérios de indicação de Inibidores de Protease para crianças e adolescentes
A associação lopinavir/ritonavir é considerada o inibidor de protease preferencial para crianças a partir de 14 dias de vida que têm indicação de medicamento desta classe no esquema terapêutico. Só está indicado no tratamento inicial da criança infectada pelo HIV se a avaliação clínico-laboratorial e a genotipagem pré-tratamento do paciente não permitir a associação de um ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao ITRNN (1b, B).

23 Falha Virológica em Pediatria
Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um rebote virológico apos supressão viral, como segue: Resposta incompleta: Diminuição de < 1 log do número de cópias/mL de RNA do HIV após 8 a 12 semanas de tratamento antirretroviral; Carga viral > 400 cópias/mL de RNA do HIV após 6 meses de tratamento, ou qualquer detecção por métodos mais sensíveis após 12 meses de tratamento (i.e., carga viral > 50 cópias/mL de RNA do HIV).

24 Falha Virológica em Pediatria
Rebote virológico: Considera-se rebote virológico quando, após a resposta ao tratamento com indetecção de carga viral, ocorre detecção repetida de RNA do HIV no plasma. Episódios esporádicos de detecção de cargas virais baixas (< cópias/mL) são relativamente comuns e não refletem necessariamente falha virológica. Confirmada a falha virológica, está indicado o teste de genotipagem, para pacientes em que a ultima carga viral foi maior ou igual a copias/mL, para orientar a escolha do próximo esquema antirretroviral (1a, B).

25 Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
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26 Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
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27 Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
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28 Resistência viral – Genotipagem na falha
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29 Resistência viral – Genotipagem na falha
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30 Resistência viral – Genotipagem na falha
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31 Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

32 Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

33 Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

34 ARV de 3ª linha em crianças e adolescentes
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35 Obrigado Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais