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III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE Salvador, Bahia, Junho/2008 Pedro Dornelles Picon Hospital Sanatório Partenon SES/Porto Alegre/RS Conduta na hepatopatia.

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1 III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE Salvador, Bahia, Junho/2008 Pedro Dornelles Picon Hospital Sanatório Partenon SES/Porto Alegre/RS Conduta na hepatopatia medicamentosa e no paciente hepatopata

2 Frequência de hepatotoxicidade dos esquemas STH, RHE e RHZ, em adultos VT, no RS/Brasil. * Hepatoxicidade ao esquema RHE. J.Pneumol, 1980; 6:S68. ** In: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: ***J Pneumol 2000; 26(Supl3):S20. **** Congresso SBPT, Salvador, Bahia, *****J Bras Pneumol 2006;32(S217-S352):S266.

3 Morbidades associadas à TB em adultos da US Sanatório, Porto Alegre/RS,

4 Morbidades associadas à TB em adultos internados no Hospital Sanatório Partenon (HSP), RS, Prevalência de alcoolismo, drogadição e de infecção pelos HIV, HCV e HBV, na US Sanatório e no HSP. Porto Alegre, US Sanatório (%) HSP (%) HIV29,339,5 HCV10,622,1 HBV-0,5 Dogadição20,334,7 Alcoolismo24,355,1

5 identificação de fatores de risco para hepatotoxicidade prescrição de esquemas menos hepatotóxicos doses adequadas dos fármacos identificação de fatores de risco para hepatotoxicidade prescrição de esquemas menos hepatotóxicos doses adequadas dos fármacos PREVENÇÃO da hepatotoxicidade

6 Anos 1977 a 1990: - Sexo feminino - Idade superior a 60 anos - Tuberculose miliar (TB miliar) - Mau estado geral (MEG) - Doença hepática crônica (DHC) - Doses elevadas de tuberculostáticos Após 1990: - Uso de anticonvulsivantes - Infecção pelo HIV - Uso de ARV ? - Hepatite C ? FATORES DE RISCO para a hepatotoxicidade da associação RH ( RHE e depois RHZ ) no RS * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: J Pneumol 2000; 26(Supl3):S20 J Bras Pneumol 2006; 32(S217-S392):S266

7 No HSP, os FATORES DE RISCO TB miliar, MEG, sexo feminino, uso de ACV e DHC são controlados utilizando-se SHE, em vez do RHZ, nas seguintes situações: - Mulher com TB miliar e/ou MEG; - Homem com TB miliar e em MEG; - Mulher em uso de ACV; - Pacientes com DHC. SHE : estreptomicina, isoniazida e etambutol por 3 meses isoniazida e etambutol por 3 meses isoniazida por 6 meses * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993:

8 O FATOR DE RISCO dose dos fármacos utilizando-se doses de R, H e Z de: R : 10 mg/kg. H : 5 mg/kg. Z : mg/kg. Doses diárias de R, H e Z, de acordo com o peso corporal, recomendadas na Norma Técnica do PCT/RS, 2001 Peso até 20kg Peso >20 a 40 kg Peso >40 a 60 kg Peso acima de 60 kg RH mg (1/2 cápsula) mg (1 cápsula) mg (1½cápsula) (2 cápsulas) Z mg/kg (1/2 a 1comp.) mg/kg (1-2comp.) mg/kg (2-3 comp.) mg/kg (3-4 comp.)

9 Doses médias dos fármacos (mg/kg), número de casos e taxas de hepatotoxicidade do RHZ em pacientes VT, tratados com RHZ, segundo a dose de H/kg de peso. * p= 0,037 HEPATOTOXICIDADE PELO RHZ EM PACIENTES VT DE US DE PORTO ALEGRE, 1989 A HEPATOTOXICIDADE PELO RHZ EM PACIENTES VT DE US DE PORTO ALEGRE, 1989 A Na RLM, o HIV + [RC=2,2 (1,4-3,6);p=0,001], doses maiores de H [RC=1,5 (1,2-1,9);p=0,01] independentemente associados à hepatotoxicidade.

10 CONDUTA DIANTE DA HEPATOTOXICIDADE As hepatotoxicidades do Esquema RHZ ocorrem precocemente após o início do tratamento.

11 Freqüência relativa, cumulativa, de casos de hepatotoxicidade segundo o número de dias transcorridos do início do RHZ até o diagnóstico da hepatopatia, em 192 casos do HSP, 03/82-12/86. * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993:

12 Freqüência relativa, cumulativa, de casos de hepatotoxicidade segundo o número de dias transcorridos do início do RHZ até o diagnóstico da hepatopatia, em 27 casos da UT, 01/89-12/94. 4,7% de casos na fase RH J Pneumologia 2000; 26(Supl3):S20

13 Regressão ocorreu em 92,6% dos casos, entre 8 e 39 dias (média de 18 dias) após a interrupção do tratamento. EVOLUÇÃO Com a interrupção do tratamento as lesões hepáticas regridem rapidamente sem deixar seqüelas clínico- laboratoriais na maioria dos casos. Dois óbitos: um por encefalopatia portossistêmica (letalidade: 3,7%). Na série da UT, : J Pneumologia 2000; 26(Supl3):S20

14 O diagnóstico deve ser precoce, com a interrupção imediata do uso dos fármacos anti-TB e de qualquer outro medicamento. CONDUTA DIANTE DA HEPATOTOXICIDADE - Reduzir ingesta protêica, evitando proteínas de origem animal. - Enema de limpeza de 6/6 horas. - Lactulose (VO ou SNE), 30 ml 3 a 4 vezes/dia. - Sulfato de neomicina 2 a 4 g/dia. - Vitamina K - N-acetil-cisteina, nos casos graves, VO. - Suporte hidro-eletrolítico e ácido-básico. - Reduzir ingesta protêica, evitando proteínas de origem animal. - Enema de limpeza de 6/6 horas. - Lactulose (VO ou SNE), 30 ml 3 a 4 vezes/dia. - Sulfato de neomicina 2 a 4 g/dia. - Vitamina K - N-acetil-cisteina, nos casos graves, VO. - Suporte hidro-eletrolítico e ácido-básico. Nos casos de maior gravidade (encefalopatia porto-sistêmica), são indicadas medidas específicas.

15 CONDUTA DIANTE DA HEPATOTOXICIDADE Conduta recomendada ao médico assistente: - Paciente bem, sem comprometimento do sensório e/ou sangramento, pode ser observado em casa, com a indicação de repetir os exames (transaminases, bilirrubinas, protrombina, hemograma), dentre de 5 a 7 dias. Conduta recomendada ao médico assistente: - Paciente bem, sem comprometimento do sensório e/ou sangramento, pode ser observado em casa, com a indicação de repetir os exames (transaminases, bilirrubinas, protrombina, hemograma), dentre de 5 a 7 dias. - Orientar a retornar se surgir alteração do sensório, sangramento, ou ocorrer aumento da icterícia. - Nessa situação: internar para observação e tratamento. - Orientar a retornar se surgir alteração do sensório, sangramento, ou ocorrer aumento da icterícia. - Nessa situação: internar para observação e tratamento.

16 Não há consenso sobre qual é o esquema que oferece menor risco para o paciente que apresentou hepatotoxici- dade pelo RHZ. ESQUEMAS nas hepatotoxicidades do RHZ Nas Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 recomenda-se 1. RHZ (Z H R ou H R Z) 1. SOE 3m OE 9m. 2. SHE 2m HE 4m H 6m. 3. SRE 2m RE 4m. 1. RHZ (Z H R ou H R Z) 1. SOE 3m OE 9m. 2. SHE 2m HE 4m H 6m. 3. SRE 2m RE 4m. J Bras Pneumologia 2004; 30(Supl1):S24-S38 No RS usa-se o SHE após a normalização das PFH (todos os fármacos ao mesmo tempo): SHE 3m HE 3m H 6m. No RS usa-se o SHE após a normalização das PFH (todos os fármacos ao mesmo tempo): SHE 3m HE 3m H 6m. Norma Técnica do PCT/RS

17 Freqüência de casos de DHC em pacientes VT. PoA/RS MANEJO DO PACIENTE HEPATOPATA Pacientes de ambulatório 10 casos em pacientes ( 0,8 %) (UT3, ). 12 casos em pacientes ( 1,1 %) (US Sanatório, ). Pacientes de hospital (HSP) 39 casos em 816 pacientes ( 4,8 %) ).

18 (HSP) * RHE (n=10) seis hepatotoxicidades ( 60,0 %) Letalidade 50,0% Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC ), no RS (HSP) * SHE (n=58) oito hepatotoxicidades ( 13,8 %) Letalidade 62,5 % ) (cinco óbitos) (HSP) ** SHE (n=57) sete hepatotoxicidades ( 12,3 %) Letalidade 14,3 % (um óbito) Esquema SHE (HSP) SHE (n=26) três hepatotoxicidades ( 11,5 %) Letalidade 33,3 % (um óbito) ** Mesa Redonda no Congresso da SBPT de 2004, Salvador/Bahia * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993:

19 Período HSP, A freqüência de hepatotoxicidade foi maior nos pacientes com cirrose (23,1%) do que nos casos suspeitos de DHC (3,2%; p=0,039). Todos os pacientes com hepatotoxicidade receberam doses de isoniazida maiores do que 4,5 mg/kg/dia. Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC ) Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC )

20 Freqüência de pacientes com e sem hepatotoxicidade pelo SHE, de acordo com a dose de isoniazida – HSP Hepatotoxicidade Não Sim Número de pacientes > <4.0 Dose de isoniazida (mg/kg) 15 5

21 Freqüência de pacientes com e sem hepatotoxicidade pelo SHE, de acordo com a dose de isoniazida – HSP dose H/kg

22 Nos pacientes com cirrose hepática, sugere-se que se busquem alternativas ao SHE. Sendo necessário usar o esquema SHE nesses pacientes, a dose diária de isoniazida não deve exceder 4,5 mg/kg. HSP, Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC ) Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC )

23 Esquema SOE 3m OE 9m Nas Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 dentre os esquemas recomendados para pacientes hepatopatas: Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC ) Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA ( DHC ) No HSP este esquema tem sido utilizado nas hepatoxicidades pelo SHE e em alguns pacientes com DHC. J Bras Pneumologia 2004; 30(Supl1):S24-S38 A partir de 2005, 13 pacientes receberam SOE. Até o momento, nenhuma hepatotoxicidade

24 Mas são necessários estudos para avaliar a freqüência de hepatotoxicidade do esquema: nos casos de hepatotoxicidade do RHZ; nos pacientes hepatopatas. Alternativa de tratamento da TB em pacientes com DHC E para determinar a sua eficácia. Existe estudo em andamento, coordenado pelo Centro de Referência Hélio Fraga A mais promissora é o esquema SOE.

25 III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE Salvador, Bahia, Junho/2008 OBRIGADO Conduta na hepatopatia medicamentosa e no paciente hepatopata


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