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GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SUBSECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE.

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1 GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SUBSECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE 3ª POLICLÍNICA - NITERÓI

2 VíRUS DA HEPATITE B

3 The Hepatitis B Virus Core: HBcAg Lipid Bilayer HBsAg Protein Viral DNA DNA POL

4 EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 350 milhões de pessoas infectadas ( HBs Ag + ) 350 milhões de pessoas infectadas ( HBs Ag + ) 1, 25 milhões de pessoas infectadas nos USA 1, 25 milhões de pessoas infectadas nos USA Portadores do HBs Ag tem mais risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular ( CHC ) Portadores do HBs Ag tem mais risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular ( CHC ) 15 – 40% dos HBs Ag desenvolverão seqüelas graves da hepatite B durante a vida (hipertensão porta, cirrose, CHC) 15 – 40% dos HBs Ag desenvolverão seqüelas graves da hepatite B durante a vida (hipertensão porta, cirrose, CHC) Endêmica na Ásia, Pacífico Sul, África e em regiões da América do Sul e Oriente Médio Endêmica na Ásia, Pacífico Sul, África e em regiões da América do Sul e Oriente Médio Endêmica em grupos de risco nos países desenvolvidos: homossexuais, usuários de drogas EV, múltiplos parceiros sexuais Endêmica em grupos de risco nos países desenvolvidos: homossexuais, usuários de drogas EV, múltiplos parceiros sexuais

5 Distribuição Geográfica da Hepatite B Crônica Prevalência do HBs Ag 8% -Elevada 2-7% - Intermediária <2% -Baixa

6 Sexual Parenteral Perinatal Meios de Transmissão do Vírus da Hepatite B

7 Prevalência de Marcadores Sorológicos do VHB em Populações de Risco e que Devem ser Testados Prevalência de Marcadores Sorológicos do VHB ( % ) POPULAÇÃO HBs Ag Todos os Marcadores Nascidos em áreas endêmicas Homossexuais6 35 – 80 Usuários de drogas EV 7 60 – 80 Pacientes em diálise 3 – – 80 Pacientes HIV + 8 – – 90 Familiares e contatos sexuais 3 – 6 30 – 60 Grávidas 0,4 – 1,5 - Hepatology 2001 ; 34 :

8 HEPATITE B – HISTÓRIA NATURAL INFECÇÃO CRÔNICA CIRROSE DESCOMPENSAÇÃO ÓBITO/Tx HEPATOCARCINOMA % aa ~ 4% aa ~3% aa 2 -8% aa ~15% aa RECÉM - NATOADULTO VHB % %

9 DIAGNÓSTICO DA HEPATITE B CRÔNICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA Injúria celular : ALT, AST Injúria celular : ALT, AST Colestase : gama GT, fosfatase alcalina Colestase : gama GT, fosfatase alcalina Função hepática : TAP, albumina, bilirrubinas Função hepática : TAP, albumina, bilirrubinas Sorologia viral (método EIA ou RIA) Sorologia viral (método EIA ou RIA) Biologia molecular (HBV - DNA) Biologia molecular (HBV - DNA) Hibridização, b DNA, PCR Hibridização, b DNA, PCR Biópsia hepática Biópsia hepática

10 Hepatite B Aguda com Evolução para CURA Semanas após exposição Título Sintomas HBeAg anti-HBe Total anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg

11 HEPATITE AGUDA B – MARCADORES SOROLÓGICOS HBsAg Anti HBs Anti HBc IgM Anti HBc IgG HBeAg Anti HBe HBV DNA FASE AGUDA IMUNIDADE 6 meses

12 Progressão para Hepatite B Crônica Semanas após a exposição Título IgM anti-HBc Total anti-HBc HBsAg Aguda 6 meses HBeAg Crônica ( anos ) anti-HBe anos

13 CRÔNICA HEPATITE CRÔNICA B – MARCADORES SOROLÓGICOS HBsAg Anti HBs Anti HBc IgM Anti HBc IgG HBeAg Anti HBe HBV DNA FASE AGUDA CRONICIDADE 6 meses anos

14 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B HBs e ANTI - HBs HBs Ag é o marcador de infecção pelo VHB. HBs Ag é o marcador de infecção pelo VHB. Nos pacientes que curam, o HBs Ag torna-se indetectável até o sexto mês. Nos pacientes que curam, o HBs Ag torna-se indetectável até o sexto mês. Período de janela. Período de janela. Anti - HBs marcador de cura ou de resposta à vacina. Anti - HBs marcador de cura ou de resposta à vacina.

15 DIAGNÓSTICO SORLÓGICO DA HEPATITE B HBc Ag e ANTI - HBc HBc Ag é um antígeno intracelular, só é encontrado no tecido. Não existe no soro. HBc Ag é um antígeno intracelular, só é encontrado no tecido. Não existe no soro. Anti - HBc Ig M : hepatite aguda ? Anti - HBc Ig M : hepatite aguda ? Anti - HBc total. Anti - HBc total. Anti - HBc isolado. Anti - HBc isolado.

16 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B HBe Ag e ANTI - HBe HBe Ag é o marcador de replicação viral e de infectividade. HBe Ag é o marcador de replicação viral e de infectividade. A presença do HBe Ag positivo no soro se correlaciona com a positividade do HBV DNA por PCR. A presença do HBe Ag positivo no soro se correlaciona com a positividade do HBV DNA por PCR. A seroconversão HBe Ag para anti - HBe precede a viragem HBs Ag para anti- HBs. A seroconversão HBe Ag para anti - HBe precede a viragem HBs Ag para anti- HBs. HBe Ag é uma proteína do pré - core do genoma. HBe Ag é uma proteína do pré - core do genoma. O mutante pré - core. O mutante pré - core.

17 Marcadores Sorológicos da Hepatite B

18 TESTES DE BIOLOGIA MOLECULAR PARA O VHB Hibridização molecular: Digene Hybrid Capture II, Murex Diagnostics; limite inferior de detecção de genomas / ml (0,5 pg / ml) e de genomas / ml no ultrasensível. Hibridização molecular: Digene Hybrid Capture II, Murex Diagnostics; limite inferior de detecção de genomas / ml (0,5 pg / ml) e de genomas / ml no ultrasensível. Amplificação de sinal (b DNA): Quantiplex HBV- DNA, Bayer Diagnostics; limite inferior de detecção de genomas / ml (2,5 pg / ml). Amplificação de sinal (b DNA): Quantiplex HBV- DNA, Bayer Diagnostics; limite inferior de detecção de genomas / ml (2,5 pg / ml). PCR : Amplicor HBV Monitor, Roche Diagnostics; limite inferior de detecção de 100 cópias / ml. PCR : Amplicor HBV Monitor, Roche Diagnostics; limite inferior de detecção de 100 cópias / ml.

19 APLICAÇÃO CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA DO DNA DO VHB Confirmação de infecção ou de reativação viral ( o mais indicado é o PCR qualitativo). Confirmação de infecção ou de reativação viral ( o mais indicado é o PCR qualitativo). Marcador de replicação viral, em especial na pesquisa de mutação pre-core no paciente HBe negativo com transaminases elevados. Marcador de replicação viral, em especial na pesquisa de mutação pre-core no paciente HBe negativo com transaminases elevados. Resposta ao tratamento : pre, per, pós. Resposta ao tratamento : pre, per, pós. Aumento de carga viral durante tratamento com lamivudina sugere resistência ao tratamento. Aumento de carga viral durante tratamento com lamivudina sugere resistência ao tratamento.

20 HISTÓRIA NATURAL - FASES EVOLUTIVAS HISTÓRIA NATURAL - FASES EVOLUTIVAS IMUNO TOLERÂNCIA HEPATITE CRÔNICA PORTADOR INATIVO VÍRUS B HEPATITE B RESOLVIDA % aa % aa

21 HISTÓRIA NATURAL HEPATITE CRÔNICA HBsAg Pos HBeAg Pos HBV DNA soro títulos elevados ALT elevada Atividade histológica necrose/inflamação

22 Hepatology 2001; 34: DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B 1. Hepatite Crônica B : infecção persistente pelo VHB, com doença necroinflamatória crônica do fígado Critério Diagnóstico: 1. HBs Ag + > 6 meses 2. HBe Ag + ou HBe Ag - ( mutante precore ) 3. HBV DNA > cópias / ml 4. Elevação persistente ou intermitente das aminotransferases 5. BH mostrando hepatite crônica ( pontuação necroinflamatória 4 1 / 3

23 HISTÓRIA NATURAL PORTADOR INATIVO HBsAg Pos HBeAg Neg anti HBe Pos HBV DNA soro indetectável/ < x10 3 cópias/mL ALT normal Atividade histológica mínima/ausente Fígado normal/cirrose

24 Hepatology 2001; 34: DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B 2. Portador HBs Ag inativo : infecção persistente pelo VHB sem doença inflamatória importante Critério Diagnóstico: 1. HBs Ag + > 6 meses 2. HBe Ag – e anti HBe + 3. HBV DNA < cópias/ ml 4. Níveis persistentemente normais de aminotransferases 5. BH confirma ausência de hepatite importante ( pontuação necroinflamatória < 4 ) 2 / 3

25 HISTÓRIA NATURAL IMUNO TOLERÂNCIA HBsAg Pos HBeAg Pos HBV DNA soro títulos elevados ALT normal Atividade histológica mínima/ausente

26 HISTÓRIA NATURAL HEPATITE CRÔNICA HBeAg NEGATIVO ( Mutante precore ) HBsAg Pos HBeAg Neg e anti HBe Pos HBV DNA soro > x10 3 cópias/mL ALT elevada Atividade histológica necrose/inflamação

27 Hepatology 2001; 34: DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B CRÔNICA 3. Hepatite B resolvida : evidências de infecção prévia pelo VHB porém sem evidências atuais de atividade virológica, bioquímica ou histológicas. Critério Diagnóstico: Critério Diagnóstico: 1. História prévia de hepatite B ou presença de anti HBc ± anti HBs 2. HBs Ag - 3. HBV DNA indetectível ( ou em baixos níveis) 4. Aminotransferases normais 3 / 3

28 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB História e exame físico Hemograma, hepatograma, TAP, proteínas Hemograma, hepatograma, TAP, proteínas Exames de replicação viral : HBe Ag / Anti HBe, HBV DNA Exames de replicação viral : HBe Ag / Anti HBe, HBV DNA Exames para afastar outras hepatites crônicas : Anti HCV ( outros se necessários ) Exames para afastar outras hepatites crônicas : Anti HCV ( outros se necessários ) Exames para avaliar CHC : AFPtn e US Exames para avaliar CHC : AFPtn e US BH para avaliar inflamação e fibrose BH para avaliar inflamação e fibrose

29 GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SUBSECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE 3ª POLICLÍNICA - NITERÓI Tel:


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