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Instituto e Departamento de Psiquiatria 1.Médico Psiquiatra 2.Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP 3.Orientador de Pós-Graduação, Departamento.

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1 Instituto e Departamento de Psiquiatria 1.Médico Psiquiatra 2.Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP 3.Orientador de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria, FMUSP 4.Clínica privada 5.Honorários da Indústria nos últimos 2 anos-não 6.Organizações não governamentais nos últimos 2 anos-não 7.Participação em partidos políticos nos 2 últimos anos-não Renério Fráguas Júnior

2 Instituto e Departamento de Psiquiatria Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Porque justo eu???

3 Instituto e Departamento de Psiquiatria Por que eu?

4 Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005 Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria Doença% Doença cardíaca17-27 Doença Cerebrovascular14-19 Doença de Alzheimer30-50 Doença de Parkinson4-75 Epilepsia20-55 Diabetes 9-26 Cancer22-29 HIV-AIDS5-20 Dor30-54 Obesidade20-30 População em Geral10.3 Elevada comorbidade com outras condições médicas Instituto e Departamento de Psiquiatria Prevalência de depressão

5 Por que eu? Episódio depressivo maior ao longo da vida = 21,3% = 12,7% Instituto e Departamento de Psiquiatria Introdução Prevalência elevada Kessler e cols., 1994, ArchGenPsychiatry

6 Suicídio e atendimento em saúde mentalPais Número de estudos Último mês (%) Último ano(%) Estados Unidos227 Inglaterra Suécia Total2118,732,08 Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002 Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria

7 Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002 Instituto e Departamento de PsiquiatriaPais Número de estudos Último mês (%) Último ano(%) Estados Unidos138 Inglaterra Suécia175 Total1344,8376,63 Suicídio e atendimento em atenção primária Risco de suicídio Por que eu?

8 Lesperance e cols., Circulation, 2002 Maior mortalidade Depressão e mortalidade Dias após o IM % vivos Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria

9 Uso de antidepressivos = tratamento adequado? (n= 9282) Mojtabai e Olfson., J C Psychiatry, 2008 usaram antidepressivos no ano anterior 10,5% Psiquiatras e clínicos 1,7% Psiquiatras 24,7% Clínicos 73,6% Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria

10 DSM-III, critério operacional e confiabilidade entre avaliadores entrevistadores reativa endógena psicótica neurótica Instituto e Departamento de Psiquiatria Por que um instrumento?

11 A confiabilidade do diagnóstico de depressão Nova YorkLondres Transtorno afetivo1944 Depressão neurótica2010 Depressão psicótica2430 Spitzer e cols., Brit J Psychiatry, 1974 Instituto e Departamento de Psiquiatria Por que um instrumento?

12 Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão em Atenção primária Mitchell e cols. Lancet, 2009 Muitos falso positivos! Situação atual Instituto e Departamento de Psiquiatria

13 Residência Médica Departamento de Psiquiatria HC-FMUSP Grade 2010 Instituto e Departamento de Psiquiatria Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Qual instrumento?

14 Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão É comum em pacientes com DAC Está independentemente associada à maior morbidade e mortalidade cardiovascular Deve-se realizar screening para identificar sintomas depressivos Identificar pacientes para reavaliação e tratamento Circulation, 2008 Qual instrumento? PHQ-2 PHQ-9

15 Instrumento para detectar depressão pelo médico generalista Melancolia Tristeza e medo por muito tempo Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003 Instituto e Departamento de Psiquiatria Kroenke e cols., 2003 Med Care Duas últimas semanas Freqüência com que foi incomodado por sentir: Pouco interesse ou prazer em fazer coisas, Sentir-se para baixo, deprimido ou sem esperança 0- em nenhum momento, 1- alguns dias, 2- mais da metade dos dias, 3- quase todos os dias. Ponto de corte >2 sensibilidade de 93% especicidade de 74% PHQ-2

16 Instituto e Departamento de Psiquiatria Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo? Nenh um Vários + meta de Quase todos 1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas Se sentir para baixo, deprimido/a ou sem perspectiva Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume Se sentir cansado/a ou com pouca energia Falta de apetite ou comendo demais Se sentir mal consigo mesmo/a – ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto da outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a0123 PHQ-9P Nenhuma Dificuldade Alguma Dificuldade Muita dificuldade Extrema dificuldade Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas? Qual instrumento?

17 Menos freqüente: Humor depressivo Falta de prazer/anedonia* Hipersônia Culpa Diminuição de concentração* Ideação suicida* Gaynes e cols., Ann Fam Medicine, 2007 Mais freqüente: Insônia intermediária Aumento do apetite Depressão no contexto médico psiquiátrico e não psiquiátrico O psiquiatra ficou com a parte mais fácil! Instituto e Departamento de Psiquiatria

18 Total Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008 Instituto e Departamento de Psiquiatria % Depressão sem humor depressivo Depressão Depressão pós AVC e psicopatologia O psiquiatra ficou com a parte mais fácil

19 Sintomas vegetativos predizem depressão Sintomas cognitivos não foram preditivos de depressão Depressão e interferon Instituto e Departamento de Psiquiatria Robayes e cols., World J Gastroenterology, 2007 O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria

20 Depressão pós-AVC Terroni e cols., Rev Bras Psiquiatr Instituto e Departamento de Psiquiatria p-valueOR95%CI Constante0,0110,000 Domínios Cognitivos* e Ansiedade 0,0122,3881,211-4,710 Retardo e Fadiga/Interesse 0,0203,8621,238-12,046 Sintomas somáticos são relevantes O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Depressão pós AVC e psicopatologia

21 Fraguas e cols., J A Disorders, 2006 Instituto e Departamento de Psiquiatria Número de sintomas Distinção entre depressão maior e depressão subsindrômica Pacientes Muitos pacientes no limite da depressão maior O psiquiatra ficou com a parte mais fácil

22 Gravidade da depressão Kirsch e cols., Plosmedicine, 2008 Instituto e Departamento de Psiquiatria E o depois?

23 Eficácia de antidepressivo em ICC Fraguas e cols., Cont Clin Trials, 2009 Variável Grupo Placebo Grupo Citalopram p-valor Redução HAM-D-17 9,16,59,76,2,798 MADRS 9,49,2515,09,7,082 HAM-D-17 % Remissão 956,31368,4,458 MADRS Remissão1055,61578,9,129 Examinar e ouvir o paciente e familiares E o depois? Instituto e Departamento de Psiquiatria

24 De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007 % Pacientes Sem evento cardíaco Dias desde a randomização para o tratamento Não basta detectar Tem que tratar Não basta tratar Tem que atingir a remissão Resposta ao tratamento e prognóstico Instituto e Departamento de Psiquiatria E o depois?

25 O que não funciona: Guias sem mudança organizacional Screening sistemático isoladamente Educação dos médicos isoladamente Gilbody e cols., JAMA, 2003 Instituto e Departamento de Psiquiatria Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista

26 O que funciona 2. Complexo de intervenções 1.Screening sistemático 2.Manejo de caso 3.Realização de diagnóstico categorial e etiológico 4.Farmacológicas e psicoterápicas Instituto e Departamento de Psiquiatria 3. Treinamento de equipe, manuais 4. Avaliação de eficácia e eficiência Gilbody e cols., JAMA, Trabalhar em integração com demais serviços e níveis de atenção Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista

27 Instituto e Departamento de Psiquiatria Currículo básico em Psiquiatria para a Graduação OMS Descrever formas de apresentação da depressão no ambiente não psiquiátrico. Desenvolver uma abordagem para avaliar e tratar transtornos afetivos na prática clínica não psiquiátrica. Dep. Psych, Univ. Pennsylvania Instrumentos para diagnostico da depressão pelo médico generalista Principal instrumento: Ensino na graduação

28

29 A identificação do risco de suicídio e os passos para preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de sua área de atuação. Todo consultório médico deve ser uma estação de prevenção de suicídio Instituto e Departamento de Psiquiatria Ativamente investigar risco de suicídio Conclusões e Perspectivas

30 ECA VI-BR wave: 0,05% dos Brasileiros apresentavam depressão no ano anterior Andrade L–II, Menezes P-III, Wang III, e cols., New England J Medicine,2099 NósestamosOK!! Brazilian last ECA survey! Instituto e Departamento de Psiquiatria Conclusões e Perspectivas

31 Agradecimentos Interconsultas -pesquisa Camila C S Freitas Cristina Gallerani Danyella de Melo Santos Luisa de Marillac Niro Terroni Matildes de Freitas Menezes Sobreiro Patrícia Mattos Renata Telles Sérgio Gonçalves Henriques Junior Telma Ramos Trigo Teng Chei Tung Valeri Alexandra Delgado Guajardo Outras áreas Ana Nery E. Pereira Anna Andrei Carlos Vicente Serrano Claudia Leite Eduardo Amaro Eliane Correa Mioto Gisele Tinone Glaucia R G Benute Irineu Tadeu Velasco João Augusto Bertuol Figueiró Luiz Eugênio Garcez Leme Manoel Jacobsen Teixeira Martino Martinelli Filho Mauricio Wajngarten Mara Cristina S. de Lucia Milton de Arruda Martins Paulo Rossi Menezes Psiquiatria Beny Lafer Euripedes Constantino Miguel Filho Francisco Lotufo Neto Geraldo Bussato Filho Tania Correa de Toledo Ferraz Alves Valentim Gentil Filho Wagner Farid Gattaz Preceptores Marcus Zanetti Milena G Andrade Saulo V Ciasca Simone Soares Instituto e Departamento de Psiquiatria Boston Dan V. Iosifescu Maurizio Fava Equipe do Interconsultas-PS Equipe da Divisão de Psicologia do ICHC Agradecimento a algumas das pessoas que muito contribuíram para o meu trabalho e formação acadêmica Secretaria Eliza Fukushima Luciana Paula M Rosângela Machado

32 Conclusões e Perspectivas Diagnóstico Desequilíbrio dos humores com excesso de bile negra Melancolia Tristeza e medo por muito tempo Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003 Instituto e Departamento de Psiquiatria Sempre realizar diagnóstico etiológico: medicamentos, condição médica, fatores psicossociais.


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