Lasik vs PRK M. Monteiro Pereira, MD, PhD. Clínica Oftalmológica das Antas / S. de Oft. do H. S. Sebastião Faculdade de Medicina da Universidade da Beira.

Apresentação em tema: "Lasik vs PRK M. Monteiro Pereira, MD, PhD. Clínica Oftalmológica das Antas / S. de Oft. do H. S. Sebastião Faculdade de Medicina da Universidade da Beira."— Transcrição da apresentação:

1 Lasik vs PRK M. Monteiro Pereira, MD, PhD. Clínica Oftalmológica das Antas / S. de Oft. do H. S. Sebastião Faculdade de Medicina da Universidade da Beira Interior VII Reunião Temática - S. de Oftal. do H. S. Sebastião – 7/5/2011

2 INTRODUÇÃO Actualmente, as mais importantes:
Desde os anos 40, várias técnicas de cirurgias refractivas foram publicadas; Actualmente, as mais importantes: - RK - ceratotomia radiária (Fyodorov, anos 70); - PRK - ceratectomia fotorrefractiva; - LASEK - ceratectomia sub-epitelial assistida por laser; - Epi-LASIK; - LASIK - ceratomileusis in-situ assistida por laser.

3 INTRODUÇÃO PRK (ceratectomia fotorrefractiva) – exérese do epitélio corneano VS LASIK (ceratomileusis in-situ assistida por laser) – flap corneano Ambas as técnicas, corrigem ametropias (miopia 15-30% da população geral, hipermetropia 10% e astigmatismos) levando à redução da dependência de óculos ou lentes de contacto; Ambas as técnicas usam o LASER Excimer.

4 INTRODUÇÃO Cirurgia refractiva - é o termo usado na técnica que altera as medidas ópticas do olho; Srinivasan (1980), descobriu que o LASER Excimer, esculpia o tecido vivo duma maneira precisa, sem lesão térmica na área envolvente, a que chamou de fenómeno “fotodecomposição ablativa”.

5 INTRODUÇÃO PRK: A 1ª aplicação do laser Eximer no olho, foi para alterar a forma da córnea, conhecida por “PRK”, na Universidade da Columbia pelo Dr. Stephen Trokel (1983); O 1º olho humano tratado, foi pela Dra. Marguerite MacDonald (1989) , usando o sistema LASER VISX.

6 INTRODUÇÃO LASIK: Pallikaris e Buratto, (início anos 90), introduziram o conceito LASIK (ceratomileusis in-situ assistida por laser), tipo de PRK após flap; Barraquer (anos 50), em Bogotá – Colombia, desenvolveu o 1º microcerátomo, cortando finos flaps na córnea, a que chamou de ceratomileusis; (grego: querato – córnea; mileusis – esculpir).

7 LASIK vs PRK Avaliação LASIK VS PRK: 1º - Tecnologia;
2º - Técnica cirúrgica: - pré-operatório, - cirurgia, - pós-operatório. 3º - Resultados cirúrgicos; 4º - Segurança e eficácia; 5º - Insatisfação dos doentes; 6º - Complicações: - intra-operatórias, - pós-operatórias precoces, - pós-operatórias tardias, - outras complicações. 7º - Factores que afectam a cirurgia; 8ª - Idade.

8 LASIK vs PRK Critérios básicos para ser candidato à cirurgia:
> 20 anos; Erro refractivo estável (último ano); -1.00 a D; < D; Pupila < 6 mm (meio escuro); Ausência de doenças oculares (ceratocone, glaucoma, algumas distrofias corneanas, alergias oculares, olho seco, retinopatia diabética, etc); Ausência de gravidez; Ausência de doenças sistémicas (diabetes, artrite reumatóide, doenças do colagéneo, etc); Expectativas realistas nos resultados finais; Não é o médico que deve recomendar a cirurgia, mas sim o paciente que tem de sentir essa motivação; LASIK: espessura corneana > 500 µm, córneas não planas e de tamanho normal.

9 LASIK vs PRK Critérios de exclusão: olho seco;
erro refractivo instável; < 20 anos; patologia corneana; degenerescência retina periférica; degenerescência macular miópica; sinais clínicos de miopia progressiva; sinais clínicos de ceratocone; olho único; cirurgia ocular prévia; história de herpes zoster oftálmico; ceratite herpética; história de efeitos colaterais aos corticóides; pressão ocular pré-operatória > 22 mmHg; diabetes, doenças auto-imunes; células endoteliais centrais <1.500/mm2; gravidez; doentes medicados com amiodarona; LASIK: córneas finas, planas ou pequenas.

10 LASIK vs PRK Casuística: últimos 300 casos cirurgia refractiva corneana: 165 doentes (300 olhos); LASIK- 294; PRK- 6 olhos; 100 mulheres; 65 homens; Idade: 20 – 46 anos; média 26 anos; D (média -4.5 D); < +5.00D; astigmatismo < 6.0 D; VISX S4; Microcerátomo Mória; lâminas 130/90 µm.

11 Avaliação LASIK vs PRK 1º - Tecnologia: * LASER Excimer.

12 Avaliação LASIK vs PRK 2º - Técnica cirúrgica:
Pré-operatório: - suspender L.C. pelo menos 8 dias antes da cirurgia, exame ocular geral, paquimetria, topografia, tomografia, aberrometria. Cirurgia: - sedativo oral, anestésico tópico; - LASIK – flap; PRK – exérese do epitélio; - LASER Excimer; - reposição do flap (LASIK); lente de contacto (PRK). Cuidados pós-operatório: - antibióticos, anti-inflamatórios, lágrimas artificiais; - analgésicos orais e L.C. até à epitelização (48-72 h - PRK).

13 Avaliação LASIK vs PRK 3º - Resultados cirúrgicos:
LASIK: satisfação dos doentes de 92-98% (95.4%) (1), (98%); PRK: taxa de sucesso > 90% (2), (5 em 6 casos). (1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over peer-reviewed articles published over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide. (2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): ).

14 Avaliação LASIK vs PRK 4º - Segurança e eficácia:
LASIK: - retratamento de 4% dos casos (1) (2%), - o risco de infecção pelas L.C. é maior que pelo LASIK e o risco de perda de visão significativa pelo LASIK é de 1 em casos (1). PRK: - 1-3% dos casos, apresentam diminuição da melhor acuidade visual, devido ao descentramento da zona ablativa (2). (1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over peer-reviewed articles published over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide (2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): ).

15 Avaliação LASIK vs PRK 5º - Insatisfação dos doentes:
LASIK: insatisfação dos doentes < 6%, (0.7%) (aberrações de alta ordem)(1). PRK: taxa de insucesso < 10% (2), (1 em 6 casos). (1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over peer-reviewed articles published over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide (2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): ).

16 Avaliação LASIK vs PRK 6º - Complicações comuns modo geral:
A complicação mais comum da cirurgia refractiva, é a incidência do “olho seco” 36%, hipercorrecção ou hipocorrecção, flutuação da A.V., halos à noite, sensibilidade à luz, diplopia, ablação descentrada, indução de astigmatismo, ectasia corneana, erosão epitelial.

17 Avaliação LASIK vs PRK 6º - Complicações: intra-operatórias:
LASIK: - a incidência de complicações no flap (relacionadas com o microceratomo) é cerca de 0.244%: flap livre, incompleto, buraco no centro, descentrado, irregular; (1): - descentramento da foto-ablação (0-6.5%). PRK: - descentramento da foto-ablação. Carrilo C et al, “Incidence of complications during flap creation in LASIK in casos”. J Refract Surg 21; , 2005.

18 Avaliação LASIK vs PRK 6º - Complicações: pós-operatórias precoces:
LASIK: - ectopia do flap, pregas, estrias e crescimento epitelial, - ceratite lamelar difusa (síndrome das areias do Sahara) de 2.3%, - infecção de 0.4% (1), - olho seco >28% nos asiáticos e de 5% nos caucasianos (2), - sensibilidade à luz, - hemorragia subconjunctival de 10.5%. PRK: - dor, - cicatrização prolongada, - olho seco. Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg 2007,21; Albietz JM et al, Dry eye after LASIK:comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes; Invest. Ophthalmol. 2009,43:

19 Avaliação LASIK vs PRK 6º - Complicações: pós-operatórias tardias:
LASIK: - olho seco ao 6º mês de cirurgia 48% (1), - crescimento epitelial de 0.1% (2), - glare, halos à noite, pregas ou estrias no flap, regressão, astigmatismo, opacidades na interface do flap, diminuição ao contraste, hiper ou hipocorreções, - partículas na interface do flap (38.7%) (3), - ectasias. PRK: olho seco (6 meses ou mais), - longo período de cicatrização, - glare, halos, hipo ou hipercorreção, regressão, astigmatismo, haze corneano, cicatrizes, melhor acuidade corrigida diminuída, sensibilidade à luz, infecção (1 em 400 casos). Hovanesian JÁ, et al; Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery; J Cataract Refract Surg; 2001; 27: Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg, 2007; 21; (3) Vesaluoma M, Alió J et al, “Corneal stromal changes induced by myopic LASIK”, Invest. Ophthalmol, 41 (2), , 2000.

20 Avaliação LASIK vs PRK 6º - Complicações: outras complicações:
LASIK: - alteração biomecânica da córnea, - medição da tensão ocular alterada, - alteração da ceratometria no cálculo da LIO, - diminuição do nº de ceratócitos. - incidência de buraco macular de % (1), - incidência de D.R. de 0.36% (2), - incidência de neovascularização coroideia de 0.33% (2). PRK: - alteração biomecânica da córnea, Arevalo JF et al;Full-thickeness macular hole after LASIK for the correction of myopia; Ophthalmology 2008;112: Ruiz-Moreno JM, Alió JL; Incidence of retinal disease following refractive surgery in eyes. J Refract Surg 19; 2003;

21 Avaliação LASIK vs PRK 7º - Complicações: factores que afectam a cirurgia: Neo-vascularização corneana (L.C.) causa: - aumento da duração da inflamação; - aumento do tempo de cicatrização; - aumento da dor durante a cirurgia.

22 Avaliação LASIK VS PRK 8º - Complicações: idade:
Nos doentes dos anos, que considerem realizar LASIK vs PRK, deve ser colocada a possibilidade da colocação de LIO multifocal (catarata incipiente) !...

23 Avaliação LASIK VS PRK LASIK ou PRK? Qual a melhor?

24 Avaliação LASIK VS PRK Qual a melhor?
PRK – resultados visuais semelhantes ao LASIK, mais haze, mais desconforto pós-operatório, menos ectasias, menos aberrações de alta ordem, menos alterações biomecânicas. LASIK (flap mecânico)- resultados visuais semelhantes ao PRK, recuperação visual mais rápida, menos desconforto pós-operatório, mais ectasias, mais aberrações de alta ordem, mais alterações biomecânicas.

25 LASIK VS PRK Alguns cirurgiões, defendem a técnica de ablação de superfície (PRK), porque, referem haver: melhor qualidade de visão, menos olho seco, menos ectasias e menos aberrações de alta - ordem. Chung SH et al. Comparision of higher-order aberrations after wavefront-guided laser in situ keratomileusis and laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32:

26 LASIK VS PRK No entanto, a maior parte dos trabalhos publicados, que comparam o PRK ao LASIK, foram baseados no microcerátomo mecânico, antes da introdução do LASER Fentosegundo ou da cirurgia guiada pelo Wavefront. Mas, vários estudos, têm demonstrado que com o LASIK, a recuperação visual é mais rápida e melhor, quer ao 1º mês de pós-operatório quer a longo prazo. Estes mesmos autores, pesquisaram também todos os trabalhos prospectivos, randomizados e ensaios controlados que havia e concluíram que o LASIK é mais seguro e eficaz que o PRK. Shortt AJ et al. Evidence for superior efficacy and safety of LASIK over phtorefractive keratectomy for correction of myopia. Ophthalmology 2006;113:

27 LASIK VS PRK Não há dúvida que a maior parte dos debates, à cerca da superioridade do PRK sobre o LASIK, parece ser devido à incidência de ectasias corneanas pós-LASIK (1). É compreensível contudo, que muitos cirurgiões refractivos, sejam a favor do PRK, porque preserva mais tecido corneano que leva à redução da incidência de ectasia pós-LASIK (2). Mais recentemente, vários estudos, têm-se focalizado nas forças biomecânicas da córnea, no sentido da determinação do melhor procedimento refractivo por LASER (3). Ortiz et Alió, demonstraram que quando o flap é realizado pelo Fentosegundo, as córneas apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo mecânico, assim como em olhos equivalentes tratados por PRK (4). Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part I:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22: Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part II:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22: Ortiz D et al.Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33: Ortiz D, Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:

28 LASIK VS PRK Em virtude de tanta controvérsia em questão, vou apresentar um trabalho prospectivo, randomizado com estudo piloto do olho contralateral, usando procedimentos actuais, algoritmos e resultados comparativos entre o LASIK com flaps finos de 100 µm (fentosegundo) vs PRK. A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116;

29 Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116;1075-82.
LASIK VS PRK A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116; Propósito: Determinar as diferenças nos resultados visuais, resposta à dor, efeito biomecânico, qualidade da visão e aberrações de alta ordem, entre outros parâmetros, em olhos submetidos a ceratectomia fotorrefractiva (PRK) vs LASIK com flap-fino +/- 100 µm e 8.5 mm de diâmetro, aos 1, 3 e 6 meses pós-cirurgia. Projecto: Estudo piloto do olho contralateral. Participantes: 50 doentes (100 olhos) foram registados em 2 locais diferentes. Métodos: A refracção esférica pré-operatória média era de D e o cilindro médio de D para todos os doentes. O grupo de olhos do PRK submetidos a PRK usando etanol em 8.5 mm, enquanto no grupo de olhos do LASIK, um flap de 100 µm de 8.5 mm foi realizado com o laser fentosegundo IntraLaser de 60-kHz. Todos os olhos foram submetidos a ablação laser customizada usando o laser Excimer Alcon LADARVision 4000 CustomCornea. Parâmetros de avaliação: Testes pré e pós-operatórios: melhor A.V. c/c, A.V. s/c, topografia corneana, aberrometria wavefront, qualidade da imagem da retina, sensibilidade ao contraste e questionário subjectivo em cada visita.

30 LASIK VS PRK Resultados:
Acuidade visual não corrigida ao 1º mês pós-cirurgia 20/12.5 ou melhor (%) 20/16 ou melhor 20/20 ou melhor 20/25 ou melhor 20/40 ou melhor LASIK PRK 18 2 46 16 88 48 90 100 98

31 LASIK VS PRK Resultados:
Acuidade visual não corrigida ao 6º mês pós-cirurgia 20/12.5 ou melhor (%) 20/16 ou melhor 20/20 ou melhor 20/25 ou melhor 20/40 ou melhor LASIK PRK 24 26 72 70 92 94 98 100

32 Equivalente esférico e cilindro médio
LASIK VS PRK Resultados: Equivalente esférico e cilindro médio Antes da cirurgia 1 mês 3 meses 6 meses Equivalente esférico LASIK PRK -3.95 -3.99 0.10 -0.02 -0.11 -0.08 -0.17 0.08 Cilindro -0.63 -0.64 -0.38 -0.25 -0.24 -0.32 -0.29 -0.26

33 LASIK VS PRK Resultados – biomecânicos (ORA):
As alterações biomecânicas na córnea causadas pelo PRK vs LASIK, foram semelhantes nos 2 grupos em estudo.

34 LASIK VS PRK Resultados – sensibilidade corneana:
A perda de sensibilidade corneana ao 6º mês de pós-operatório, nos olhos que realizaram LASIK, é maior que nos olhos que realizaram PRK (redução média de 13% vs 7%).

35 LASIK VS PRK Resultados – acuidade visual:
A recuperação visual foi mais rápida no LASIK que no PRK no período pós-operatório precoce, particularmente na 1ª semana.

36 LASIK VS PRK Resultados – satisfação com a visão:
Ao 1º, 3º dia e 1ª semana de pós-operatório, os doentes referiram preferência pelo LASIK (relação 20 / 1); Ao 1º mês a relação de preferência é de 10 / 1; Ao 3º mês é de 2 / 1, A grande diferença na preferência pela técnica, é no 1º mês.

37 LASIK VS PRK Resultados – olho seco:
Não houve diferença estatisticamente significativa, entre os dois grupos de olhos, ao 3º e 6º mês de pós-operatório.

38 LASIK VS PRK Resultados – dor vs desconforto:
Os olhos que realizaram PRK, foram significativamente mais dolorosos, particularmente na 1ª semana (88% vs 2%). Dificuldade na condução noturna ao 6º mês (10% dos olhos PRK e 8% no LASIK).

39 LASIK VS PRK Resultados – aberrometria Wavefront:
Ao 3º e 6º mês, não havia diferença estatisticamente significativa, entre os 2 grupos, quer para o coma vertical e horizontal, quer para a aberração esférica.

40 LASIK VS PRK Resultados – espessura do flap:
Espessura média de 112+/-5 µm ( µm); Variação de espessura no mesmo flap (4 µm).

41 LASIK VS PRK Resultados – complicações:
Não houve complicações em ambos os grupos per e pós-operatórias.

42 Verdade à cerca do PRK CONCLUSÃO (PRK):
Foi a forma original da cirurgia ocular por laser; Exérese do epitélio corneano; O laser é aplicado directamente na superfície ocular; Dor pós-operatória (analgésicos); Convalescênça de 1 ou mais semanas; Recuperação visual prolongada (3-6 meses); Enfraquece menos a córnea; Realizável em córneas finas, planas e pequenas; Realizável em certas profissões: soldadores, paraquedistas, desportistas.

43 CONCLUSÃO Ambas aprovadas pela FDA, como seguras e eficazes;
Ambas usam o laser Eximer; Ausência de dor durante a cirurgia; Complicações graves – raras; Ambas oferecem resultados semelhantes ao fim de alguns meses; LASIK oferece vantagens sobre o PRK: recuperação visual rápida, menos desconforto pós-cirúrgico, mais predictivel na cicatrização corneana (menos haze), preservação do epitélio corneano central e membrana basal epitelial.

44 CONCLUSÃO Quando o flap, é realizado pelo laser Fentosegundo, as córneas apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo mecânico e equivalente aos olhos tratados com ablação de superfície. (1) O que parece actualmente mais aceite, é que, se forem realizados flaps finos (100 µm ) no LASIK (fentosegundo), a córnea fica biomecânicamente mais estável, há mais preservação da integridade da córnea, enquanto a reabilitação visual é rápida.(2) (1) Ortiz D, Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2008;34: (2)A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116;

45 0BRIGADO pela vossa atenção