Reunião Clínico-Cirúrgica 02/05/2012 Apresentação de casos Secretaria de Estado de Sa ú de do Distrito Federal Hospital de Base do Distrito Federal Unidade.

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1 Reunião Clínico-Cirúrgica 02/05/2012 Apresentação de casos Secretaria de Estado de Sa ú de do Distrito Federal Hospital de Base do Distrito Federal Unidade de Cardiologia 1

2 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota História da doença atual :. Paciente refere que apresenta dor precordial em peso há 07 meses, sem relação com os esforços, intermitente, que ocorria preferencialmente à noite, sem irradiação, sem fator de melhora ou piora. Apresentava, ainda, dispnéia paroxística noturna, não associada a tosse, taquicardia ou cianose. Há 03 meses houve piora do quadro, tendo dor precordial em crescendo, em repouso. 2

3 História da doença atual (cont.). Deu entrada no HCBr no dia 04/04/12 com quadro de prolongamento desta precordialgia, eletrocardiograma sem desnivelamento de ST e elevação da troponina (0,10). Foi então iniciado esquema para IAMSSST, solicitado cate e transferido para esta unidade.. Medicações em uso antes da internação: Furo- semida, losartana, hidralazina, metoprolol, AAS- cardio e rosuvastatina. Insulina NPH em domicílio (20 UI pela manhã e 15 UI à noite), com glicemias controladas (sic). 3 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

4 História patológica pregressa: 1.DM II há 17 anos. 2.HAS há 05 anos. 3.EAP hipertensivo há 07 meses. 4.Doença renal crônica em tratamento conservador ( Clearance de creatinina 68,18 ml/min/1,73 m²). 5.Síndrome metabólica. 6.Obesidade (IMC: 34 kg/m²). 4 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

5 Hábitos de vida: Ex-tabagista de 01 maço/dia por 14 anos. Cessou há 30 anos. Etilista há 35 anos (fermentados e destilados aos finais de semana). Sedentário.. Antecedentes familiares:. Mãe falecida aos 69 anos, cardiopata. Pai falecido aos 53 anos, neoplasia retroperitoneal. História familiar positiva para dislipidemias e cardio- patias. 5 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

6 Exame físico de admissão (HBDF):. A.Card: Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. – PA: 170 x 100 mmHg. A.Resp: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. Abdome: Globoso, normotenso, indolor. Extremidades: Sem edema. 6 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

7 Evolução na enfermaria:. Paciente segue estável, não apresentou dor precordial importante durante a internação. Glicemias e níveis pressóricos estáveis. Ao exame físico vem apresentando, como alteração, apenas discreto edema de membros inferiores, indolor, sem sinais de flogose e/ou de trombose venosa profunda. 7 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

8 Marcadores de Necrose Miocárdica 8 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota ENZIMAS 05/04/12 22h 39m 12/04/1219/04/12 CKMB (UI/L)18,01215 CKMBm--- TROPONINA (ng/ml) 0,54 CPK (UI/L)---96141 DHL (U/L)333

9 Exames laboratoriais : 9 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota 2012 06/0413/0419/0425/0430/04 Creatinina (mg/dL) 2,21,7 1,6 NC Uréia (mg/dL) 83385055 NC Potássio (mEq/L) 4,504,304,324,92 NC Sódio (mEq/L) 138 137140 NC Glicose (mg/dL) 269122162146 NC Leucócitos (10 3 /uL) 8.5---10.210.6 NC Hemoglobina (g/dL) 11.6---11.412.3 NC Hematócrito (%) 34,3---33,937 NC

10 Sinais vitais na internação: 10 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota 05/04/1210/04/1215/04/1220/04/1224/04/1230/04/12 PA (mmHg) 170 x 100143 x 74135 x 75138 x 88140 x 70120 x 70 FC (bpm) -----6164505570

11 Eletrocardiogramas 11 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

12 12 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Exame realizado no HC em 08/02/12

13 13 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Exame realizado no HC em 08/02/12

14 14 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Exame realizado no HC em 05/04/2012

15 15 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Exame realizado no HC em 05/04/12

16 16 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Exame realizado no HBDF em 17/04/12 às 11h

17 17 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Exame realizado no HBDF em 19/04/12

18 18 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

19 Eco estresse com Dobutamina 01/03/12 19 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

20 20 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

21 21 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

22 22 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

23 Ecodoppler de carótidas (25/04/12) 23 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

24 24 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota Bruna Frota

25 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA ASSOCIADA AO ESTRESSE COM DIPIRIDAMOL (28/03/12) 25 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

26 26 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

27 27 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

28 Prescrição atual: 1.Dieta oral para DM e HAS. 2.Enoxaparina sódica 40 mg/dia. 3.Insulina NPH 20 UI/manhã e 15 UI/noite. 4.AAS 100 mg/dia. 5.Losartano 100 mg/dia. 6.Atenolol 25 mg/dia. 7.Anlodipino 10 mg/dia. 8.Sinvastatina 40 mg/dia. 9.Omeprazol 20 mg/dia. 10. Glicemia capilar às 07h, 11h, 17h e 21h (esquema de insulina regular e glicose hipertonica, conforme glicemias capilares) 11.Paracetamol 500mg, ACM. 12.Metoclopramida 10mg, ACM. 13.SVR. 28 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

29 Diagnóstico: -Hipertensão Arterial Sistêmica -Diabetes Mellitus tipo II -Doença Renal Crônica não dialítica -Obesidade grau I -Síndrome metabólica -Síndrome Coronariana Aguda Sem Elevação de segmento ST 29 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

30 30 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

31 EuroSCORE II [1] Age - in completed years. Some of the weighting for age is now incorporated into the renal impairment risk factor, so it is important that all risk factors are entered to give reliable risk estimations - see note [2]. Of over 20,000 patients in the EuroSCORE database, only 21 patients were aged over 90 - therefore the risk model may not be accurate in these patients. Please exercise clinical discretion in interpreting the score. The oldest patient in the EuroSCORE database was 95 - EuroSCORE II is not validated in patients over this age. [2] Renal impairment - there are now 3 categories based on creatinine clearance calculated using Cockcroft-Gault formula. Unlike serum creatinine in the old EuroSCORE model, some of the weighting for age is directly incorporated into this factor, as age is a component of creatinine clearance. The 3 categories are: on dialysis (regardless of serum creatinine level),moderately impaired renal function (50-85 ml/min) severely impaired renal function (<50 ml/min) off dialysis. Creatinine clearance (ml/min) = (140-age (years)) x weight (kg) x (0.85 if female) / [72 x serum creatinine (µmol/l)] EuroSCORE II Project Group and awaits validation by users worldwide. It was presented at EACTS in Lisbon on 3rd October 2011. 36 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

32 EuroSCORE II [3] Extracardiac arteriopathy - one or more of the following: claudication, carotid occlu- sion or >50% stenosis, amputation for arterial disease, previous or planned intervention on the abdominal aorta, limb arteries or carotids. [4] Poor mobility - severe impairment of mobility secondary to musculoskeletal or neurological dysfunction [5] Chronic lung disease - long term use of bronchodilators or steroids for lung disease [6] Active endocarditis - patient still on antibiotic treatment for endocarditis at time of surgery [7] Critical preoperative state Ventricular Tachycardia / Ventricular Fibrillation or aborted sudden death, preoperative cardiac massage, preoperative ventilation before anaesthetic room, preoperative inotropes or IABP, preoperative Acute Renal Failure (anuria or oliguria <10ml/hr) [8] CCS class 4 angina angina at rest [9] Recent MI Myocardial infarction within 90 days [10] Pulmonary hypertension systolic pulmonary artery pressure, now in 2 classes: mo- derate: PA systolic pressure (31-55 mm Hg), severe: PA systolic pressure (>55mm Hg) EuroSCORE II Project Group and awaits validation by users worldwide. It was presented at EACTS in Lisbon on 3rd October 2011. 37 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

33 EuroSCORE II EuroSCORE II Project Group and awaits validation by users worldwide. It was presented at EACTS in Lisbon on 3rd October 2011. [11] Urgency now four classes: - elective : routine admission for operation. - urgent: patients who have not been electively admitted for operation but who require intervention or surgery on the current admission for medical reasons. These patients cannot be sent home without a definitive procedure. - emergency: operation before the beginning of the next working day after decision to operate. - salvage: patients requiring cardiopulmonary resuscitation (external cardiac massage) en route to the operating theatre or prior to induction of anaesthesia. This does not include cardiopulmonary resuscitation following induction of anaesthesia [12] Weight of the intervention - include major interventions on the heart such as - CABG - valve repair or replacement - replacement of part of the aorta - repair of a structural defect - maze procedure - resection of a cardiac tumour 38 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota

34 Definição do tratamento a ser realizado 34 M.L.O. mbc, 62 anos. DI (PS): 05/04/2012 DI (Enf.): 09/04/2012 Médicos responsáveis: Dr. Osório Rangel, Dda. Bruna Frota