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Caso clínico 2 Identificação:

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Apresentação em tema: "Caso clínico 2 Identificação:"— Transcrição da apresentação:

1 Caso clínico 2 Identificação:
AAF, 45 anos, masculino, branco, solteiro, dentista, natural e residente em Vila Velha. Queixa Principal: rouquidão  HDA:Paciente relata que há alguns meses notou rouquidão, sem odinofagia, coriza e febre. Refere tosse produtiva com expectoração amarelada principalmente pela manhã ao levantar-se. Procurou otorrino que diagnosticou sinusopatia. Usou clavulin por 14 dias com melhora da tosse. Manteve rouquidão. Nega emagrecimento.   IS: Cefaléia frontal. Otalgia recorrente. Insônia. Erosões dentárias e halitose.

2 Antecedentes pessoais patológicos:
Sarampo e varicela na infância Asma desde a infância. Sinusite e otite de repetição. Nega cirurgias. Nega transfusão de sangue  Antecedentes pessoais fisiológicos: Ritmo intestinal: 1 evacuação diária com fezes sem alterações. Urina normal.  Antecedentes familiares: Pai hipertensão. Mãe diabética. 2 irmãos hígidos.  História psico-social: Etilismo social. Tabagista (20 cigarros/dia) há 20 anos. Nega uso de drogas ilícitas. Alimentação irregular. Insônia.

3 Ao exame físico: Bom estado geral, brevilínio, obeso, lúcido e orientado no tempo e no espaço, hidratado, corado, acianótico e anictérico. Oroscopia normal. Sem gânglios palpáveis ACV: RCR 2T BNF sem sopros PA 110/70 mmHg FC 78 bpm AR: MVF audível difusamente sem ruídos adventícios. Eupnéico Abdome: plano, peristalse presente, normotenso, indolor a palpação superficial ou profunda. Fígado e baço não palpáveis. Membros inferiores sem edema.  HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

4 EXAMES COMPLEMENTARES: 
Hemograma: Hb 13 Ht 38 VCM 90 CHCM 34 Leucócitos: 6000 com diferencial normal Plaquetas:   Rx de seios da face: espessamento de mucosa do seio maxilar direito  Rx de tórax: normal  Laringoscopia: hiperemia e edema de parede posterior de laringe. Cordas vocais normais  EDA: normal  PHmetria de 24 horas: compatível com refluxo gastroesofágico.  DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: Importância da pHmetria

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