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CASO CLÍNICO Dengue Hemorrágica Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria Apresentação: Diogo Henrique Silveira do Couto Coordenação:

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1 CASO CLÍNICO Dengue Hemorrágica Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria Apresentação: Diogo Henrique Silveira do Couto Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 3/6/2011

2 ID: Pablo, 6 anos, natural e residente de Serra do Ramalho-BA, proveniente do HRAN. ID: Pablo, 6 anos, natural e residente de Serra do Ramalho-BA, proveniente do HRAN. QP: Febre há 4 dias. QP: Febre há 4 dias. HDA: Mãe refere que há 6 dias, paciente apresentou mialgia, cefaléia, vômitos e febre não aferida. Há 5 dias, procurou auxílio médico, sendo diagnosticado faringoamigdalite e prescrito amoxacilina, infectrin, ambroxol, dipirona e remédio para gargarejo (sic). Evoluiu com vômitos incoercíveis há 4 dias, de cor borra de café e fezes escuras, além de intensa mialgia, principalmente em pernas e região cervical, sendo internado no Hospital de Serra do Ramalho-BA. Há 3 dias, foi encaminhado ao HRAN, feito exames, ficando hospitalizado. HDA: Mãe refere que há 6 dias, paciente apresentou mialgia, cefaléia, vômitos e febre não aferida. Há 5 dias, procurou auxílio médico, sendo diagnosticado faringoamigdalite e prescrito amoxacilina, infectrin, ambroxol, dipirona e remédio para gargarejo (sic). Evoluiu com vômitos incoercíveis há 4 dias, de cor borra de café e fezes escuras, além de intensa mialgia, principalmente em pernas e região cervical, sendo internado no Hospital de Serra do Ramalho-BA. Há 3 dias, foi encaminhado ao HRAN, feito exames, ficando hospitalizado.

3 Antecedentes: Nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências, PN 4000g, Apgar 9. Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Vacinação em dia. Nega internações e patologias prévias. Nega pessoas doentes no domicílio. Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico. Refere cachorro como animal de estimação. Nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências, PN 4000g, Apgar 9. Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Vacinação em dia. Nega internações e patologias prévias. Nega pessoas doentes no domicílio. Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico. Refere cachorro como animal de estimação.

4 No HRAN: REG, pálido, hidratado, taquipnéico, bem perfundido, hipoativo, acianótico, anictérico; REG, pálido, hidratado, taquipnéico, bem perfundido, hipoativo, acianótico, anictérico; Placa eritematosa em mento e ombro esquerdo; Placa eritematosa em mento e ombro esquerdo; Edema em face e abdome (+/4); Edema em face e abdome (+/4); Oroscopia: sem alterações; Oroscopia: sem alterações; Sinais meníngeos ausentes; Sinais meníngeos ausentes; AR: MV rude e reduzido em bases, mais à direita; AR: MV rude e reduzido em bases, mais à direita; ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 88 bpm; PA 90/50mmHg; ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 88 bpm; PA 90/50mmHg; ABD: globoso, normotenso, edematoso (+/4), RHA diminuídos, doloroso mais em hipogástrio, hepatomegalia com fígado a cerca de 5cm do RCD; ABD: globoso, normotenso, edematoso (+/4), RHA diminuídos, doloroso mais em hipogástrio, hepatomegalia com fígado a cerca de 5cm do RCD; Extremidades: sem edema, pulsos presentes; Extremidades: sem edema, pulsos presentes; HD: Quadro febril a esclarecer; hepatomegalia; hemorragia digestiva.

5 Exames laboratoriais: (11/05) Exames laboratoriais: (11/05) Hb 16,3 / Ht 46,3 / plaq Leucócitos / seg 35% / bastões 4% / baso 2,3% / mono 16% / eos 0% / linf 27% / linf atípicos 15% Na 136 / K 4,3 / Cl 97 Glicose 137 / amilase 26 / TGO 195 / TGP 56 / uréia 30 / creatinina 0,7 / BT 0,1 / PT 4,2 / albumina 2,8 / globulina 1,4 Ecografia toraco-abdominal: líquido livre na cavidade abdominal + derrame pleural bilateral + espessamento da parede vesicular. Ecografia toraco-abdominal: líquido livre na cavidade abdominal + derrame pleural bilateral + espessamento da parede vesicular.

6 Após contato prévio, paciente veio encaminhado para UTIP do HRAS; Após contato prévio, paciente veio encaminhado para UTIP do HRAS; 12/05 – Paciente evoluiu estável, com dor em epigástrio e hipocôndro direito. Apresentou hiperemia difusa pelo corpo associada a prurido. Sem sangramentos. Mantém hiporexia. Afebril. 12/05 – Paciente evoluiu estável, com dor em epigástrio e hipocôndro direito. Apresentou hiperemia difusa pelo corpo associada a prurido. Sem sangramentos. Mantém hiporexia. Afebril. 13/05 – transferido para UDIP. Mantém o quadro. Novos exames: Ht 31 / Hb 10,8 / plaq / leucócitos 6920 / seg 38% / bastão 1% / linf 50% / mono 19% / eos 0%. 13/05 – transferido para UDIP. Mantém o quadro. Novos exames: Ht 31 / Hb 10,8 / plaq / leucócitos 6920 / seg 38% / bastão 1% / linf 50% / mono 19% / eos 0%.

7 14/05 – melhora parcial da dor abdominal. Ausência de vômitos, hematêmese e outros sangramentos. 14/05 – melhora parcial da dor abdominal. Ausência de vômitos, hematêmese e outros sangramentos. Ao exame: Ao exame: BEG, corado, desidratado (+/4), eupnéico, acianótico, anictérico e afebril. BEG, corado, desidratado (+/4), eupnéico, acianótico, anictérico e afebril. AR: MVF sem RA. FR: 26irpm AR: MVF sem RA. FR: 26irpm AC: RCR 2T BNF sem sopros. FC: 90bpm AC: RCR 2T BNF sem sopros. FC: 90bpm ABD: flácido, RHA+, pouco doloroso em hipogástrio, fígado a 2 cm RCD; ABD: flácido, RHA+, pouco doloroso em hipogástrio, fígado a 2 cm RCD; EXT: sem edema e bem perfundidas; EXT: sem edema e bem perfundidas; Sem irritação meníngea e sem alterações em pele/mucosas. Sem irritação meníngea e sem alterações em pele/mucosas.

8 15/05 – melhora clínica. Criança ativa, deambulando. Nega mialgia, sangramentos, dor abdominal. Aceitando a dieta. 15/05 – melhora clínica. Criança ativa, deambulando. Nega mialgia, sangramentos, dor abdominal. Aceitando a dieta. Rx tórax sem alterações. Rx tórax sem alterações. 16/05 – alta hospitalar; 16/05 – alta hospitalar;

9 DENGUE

10 INTRODUÇÃO Transmitida pelo Aedes aegypti, que ao ingerir sangue de uma pessoa durante a fase aguda da doença, está apto a transmiti-la após um período de incubação de 10 dias; Transmitida pelo Aedes aegypti, que ao ingerir sangue de uma pessoa durante a fase aguda da doença, está apto a transmiti-la após um período de incubação de 10 dias; Arbovirose mais importante; Arbovirose mais importante; 20% da população mundial vive em áreas de risco; 20% da população mundial vive em áreas de risco; 95% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em crianças; 95% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em crianças;

11 ETIOLOGIA Vírus da dengue – gênero Flavivírus Vírus da dengue – gênero Flavivírus Tipos: 1, 2, 3 e 4; Tipos: 1, 2, 3 e 4; Apresentam reação cruzada nos testes sorológicos, mas não existe proteção por imunidade cruzada; (imunidade cruzada transitória por até 60 dias). Apresentam reação cruzada nos testes sorológicos, mas não existe proteção por imunidade cruzada; (imunidade cruzada transitória por até 60 dias).

12 EPIDEMIOLOGIA Relatos de dengue no Brasil no séc. XIX; Relatos de dengue no Brasil no séc. XIX; Pelo sucesso das campanhas de erradicação do vetor, diminuição do número de casos entre 1923 e 1981; Pelo sucesso das campanhas de erradicação do vetor, diminuição do número de casos entre 1923 e 1981; Vetor reintroduzido da década de 1970; Vetor reintroduzido da década de 1970; Vetor: hábitos alimentares diurnos; urbanizado; raio de ação limitado. Vetor: hábitos alimentares diurnos; urbanizado; raio de ação limitado.

13 QUADRO CLÍNICO Dengue: síndrome benigna, caracterizada por febre bifásica, mialgia ou artralgia, exantema, leucopenia e linfadenopatia; Dengue: síndrome benigna, caracterizada por febre bifásica, mialgia ou artralgia, exantema, leucopenia e linfadenopatia; Quadros variáveis; Quadros variáveis; Período de incubação de 3 a 7 dias; Período de incubação de 3 a 7 dias; Febre hemorrágica da dengue: doença febril grave, com aumento da permeabilidade capilar, anormalidades da hemostasia e nos casos graves, uma síndrome de choque perdedora de proteína; Febre hemorrágica da dengue: doença febril grave, com aumento da permeabilidade capilar, anormalidades da hemostasia e nos casos graves, uma síndrome de choque perdedora de proteína;

14 DENGUE TIPO CLÁSSICO Início súbito de febre, mialgia ou artralgia, cefaléia e dor retrorbital; Início súbito de febre, mialgia ou artralgia, cefaléia e dor retrorbital; Náuseas e vômitos, hiperemia conjuntiva e de orofaringe ocasionais; Náuseas e vômitos, hiperemia conjuntiva e de orofaringe ocasionais; Comum aparecimento de adenomegalias; Comum aparecimento de adenomegalias; Exantema em 2 fases: Exantema em 2 fases: 1) Ocorre em 50% dos casos – aspecto variado, geralmente em tronco, que dura 3 dias; 2) Após defervecência da febre – maculopapuloso morbiliforme generalizado, geralmente com descamação posterior, acompanhando um novo aumento da temperatura (padrão bifásico da febre);

15 DENGUE TIPO CLÁSSICO Doença auto-limitada; Doença auto-limitada; Lactentes/crianças pequenas – febre 1-5dias, faringite, rinite e tosse leve; Lactentes/crianças pequenas – febre 1-5dias, faringite, rinite e tosse leve; Laboratório: Laboratório: 1. Neutropenia 2. Linfocitose 3. Plaquetopenia 4. Transaminases podem estar aumentadas

16 FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE Mais frequente em menores de 15 anos; Mais frequente em menores de 15 anos; Manifestações iniciais semelhantes às da dengue clássica, mas cerca de 24h após o período de remissão da febre, aparecem os sinais de falência circulatória ou as manifestações hemorrágicas (petéquias, lesões purpúricas e equimoses); Manifestações iniciais semelhantes às da dengue clássica, mas cerca de 24h após o período de remissão da febre, aparecem os sinais de falência circulatória ou as manifestações hemorrágicas (petéquias, lesões purpúricas e equimoses); Epistaxe, hematúria e sangramentos gastrointestinais pouco frequentes; Epistaxe, hematúria e sangramentos gastrointestinais pouco frequentes; Fígado pode aumentar para 4-6cm do RCD, algo doloroso; (indicação de hospitalização). Fígado pode aumentar para 4-6cm do RCD, algo doloroso; (indicação de hospitalização). Quase sempre apresenta derrame pleural; Quase sempre apresenta derrame pleural;

17 FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE OMS: diagnosticar como dengue hemorrágica os pacientes que apresentam leucopenia e hemoconcentração, independente das manifestações hemorrágias propriamente ditas; OMS: diagnosticar como dengue hemorrágica os pacientes que apresentam leucopenia e hemoconcentração, independente das manifestações hemorrágias propriamente ditas; 4 graus: 4 graus: I) Plaquetas < ; aumento do Ht em mais de 20% do basal; ausência de sangramento importante; II) Trombocitopenia; hemoconcentração; sangramento espontâneo; III) Trombocitopenia; hemoconcentração; insuficiência circulatória (pulso fino, extremidades frias, agitação, queda 20 mmHg na PAS); IV) Trombocitopenia, hemoconcentração, sinais clínicos de choque.

18 PATOGÊNESE Após inoculação pelo mosquito, o vírus dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais; Após inoculação pelo mosquito, o vírus dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais; Indivíduos previamente infectados e que possuem anticorpos circulantes, podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica; Indivíduos previamente infectados e que possuem anticorpos circulantes, podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica; A presença de anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus, pode aumentar a ligação do complexo vírus-anticorpo ao receptor Fc nas células linfóides, facilitando o crescimento viral nessas células; A presença de anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus, pode aumentar a ligação do complexo vírus-anticorpo ao receptor Fc nas células linfóides, facilitando o crescimento viral nessas células; Febre hemorrágica: aumenta complemento, TNF, interferon gama e IL-2 e diminui fator XII; Febre hemorrágica: aumenta complemento, TNF, interferon gama e IL-2 e diminui fator XII; Sangramento: ocorre por: grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares; Sangramento: ocorre por: grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares;

19 DIAGNÓSTICO Confirmação do vírus: Confirmação do vírus: 1. Isolamento viral – colher sangue até 5º dia da doença; (PCR, cultura, imuno-histoquímica); 2. Sorologia – colher preferencialmente a partir do 7º dia da doença (até 6 sem); analisa IgM (inibição da hemaglutinação, RFC, Immunoblot); (IgM + por 90 dias). Reinfecções – IgG aumenta em mais de 4X; Reinfecções – IgG aumenta em mais de 4X; - IgM em 50% dos casos negativo; - IgM em 50% dos casos negativo;

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dengue clássica: Dengue clássica: gripe, rubéola, sarampo, parvovírus, escarlatina, enteroviroses... gripe, rubéola, sarampo, parvovírus, escarlatina, enteroviroses... Febre hemorrágica: Febre hemorrágica: meningococcemia, choque tóxico de infecção bacteriana, leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa... meningococcemia, choque tóxico de infecção bacteriana, leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa...

21 TRATAMENTO Não específico – medidas sintomáticas e de suporte; Não específico – medidas sintomáticas e de suporte; Contraindicado AAS e AINEs; Contraindicado AAS e AINEs; Monitorizar cuidadosamente as crianças para se identificar o choque de forma precoce (período crítico: transição entre fase febril e afebril); se guiar pelo Ht; Monitorizar cuidadosamente as crianças para se identificar o choque de forma precoce (período crítico: transição entre fase febril e afebril); se guiar pelo Ht; Se hemoconcentração – hidratação vigorosa (até que Ht < 40% e boa diurese); Se hemoconcentração – hidratação vigorosa (até que Ht < 40% e boa diurese); Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos; Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos; Avaliar hemotransfusão; Avaliar hemotransfusão; Corticóides não encurtam a duração nem melhoram prognóstico; Corticóides não encurtam a duração nem melhoram prognóstico; Não existe vacina. Não existe vacina.

22 MENINGOCOCCEMIA

23 MENINGOCOCCEMIA Neisseria meningitidis – diplococo gram-negativo, comensal da nasofaringe; Neisseria meningitidis – diplococo gram-negativo, comensal da nasofaringe; Doença de padrão endêmico, pontuada por surtos de casos; Doença de padrão endêmico, pontuada por surtos de casos; Colonização facilitada por capacidade adesiva da pili e de clivar IgA; Colonização facilitada por capacidade adesiva da pili e de clivar IgA; Se disseminam do trato respiratório superior através da corrente sanguínea; Se disseminam do trato respiratório superior através da corrente sanguínea; Anticorpos séricos envolvidos em lise bacteriana mediada por complemento bloqueiam essa disseminação; Anticorpos séricos envolvidos em lise bacteriana mediada por complemento bloqueiam essa disseminação; Mais comum entre 3-24 meses (redução da IgG recebida da mãe) Mais comum entre 3-24 meses (redução da IgG recebida da mãe)

24 PATOLOGIA Doença inflamatória disseminada está associada a uma resposta inflamatória aguda; Doença inflamatória disseminada está associada a uma resposta inflamatória aguda; Hemorragia e necrose ocorrem por coagulação intravascular; Hemorragia e necrose ocorrem por coagulação intravascular; Vasculite aguda: hemorragias cutâneas (petéquias/púrpuras); Vasculite aguda: hemorragias cutâneas (petéquias/púrpuras); Interação entre endotoxina liberada e sistema complemento (ativação do sistema fibrinolítico, CIVD, choque); Interação entre endotoxina liberada e sistema complemento (ativação do sistema fibrinolítico, CIVD, choque);

25 QUADRO CLÍNICO Variável: desde febre e bacteremia oculta a sepse; Variável: desde febre e bacteremia oculta a sepse; Meningococcemia aguda: Meningococcemia aguda: 1. Inicialmente: simula doença viral – faringite, febre, mialgia, fraqueza e cefaléia; 2. Posteriormente: hipotensão, CIV, acidose, hemorragia suprarrenal, IRA, IC, coma; pode ou não aparecer meningite; Alterações cutâneas: petéquias, púrpura, exantemas maculopapulares, pústulas e bolhas; Alterações cutâneas: petéquias, púrpura, exantemas maculopapulares, pústulas e bolhas;

26 DIAGNÓSTICO Isolamento da bactéria (sangue, LCR, líquido sinovial); Isolamento da bactéria (sangue, LCR, líquido sinovial); Aglutinação ao látex não substitui Gram e cultura; Aglutinação ao látex não substitui Gram e cultura; Aumento VHS, PCR, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia, proteinúria e hematúria; Aumento VHS, PCR, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia, proteinúria e hematúria;

27 TRATAMENTO Penicilina G – a U/kg/dia 4/4h; Penicilina G – a U/kg/dia 4/4h; Ceftriaxona 100 mg/kg/dia; Ceftriaxona 100 mg/kg/dia; Mortalidade nos EUA: 8-13%; Mortalidade nos EUA: 8-13%; Mau prognóstico: hipotermia, hipotensão, púrpura fulminante, convulsões, leucopenia, trombocitopenia e choque à apresentação; Mau prognóstico: hipotermia, hipotensão, púrpura fulminante, convulsões, leucopenia, trombocitopenia e choque à apresentação; Profilaxia para contatos (domicílio, creche, escola, quem teve contato com secreções) com Rifampicina 600mg 12/12h 2dias; Profilaxia para contatos (domicílio, creche, escola, quem teve contato com secreções) com Rifampicina 600mg 12/12h 2dias; Vacina disponível. Vacina disponível.

28 OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Rubéola Rubéola Pródromo: mal estar, febre baixa; Pródromo: mal estar, febre baixa; Exantema maculopapular morbiliforme, não confluente; início na face e evolui para o tronco; Exantema maculopapular morbiliforme, não confluente; início na face e evolui para o tronco; Adenopatia retroauricular e occipital; Adenopatia retroauricular e occipital; Artralgia. Artralgia.

29 OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Eritema infeccioso Eritema infeccioso Parvovírus B19; Parvovírus B19; Sem pródromos; Sem pródromos; Eritema de bochechas, rendilhado ou EMP; áreas expostas; Eritema de bochechas, rendilhado ou EMP; áreas expostas; Fotossensibilidade, artrite, cefaléia, mal-estar; Fotossensibilidade, artrite, cefaléia, mal-estar; Eritema desencadeado por exercício físico e exposição solar; Eritema desencadeado por exercício físico e exposição solar;

30 OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Escarlatina Escarlatina Pródromo: dor de garganta, febre e lesões em pele; Pródromo: dor de garganta, febre e lesões em pele; EMP escarlatiforme; generalizado, poupando região perioral, acentuação de pregas cutâneas, descamação lamelar; EMP escarlatiforme; generalizado, poupando região perioral, acentuação de pregas cutâneas, descamação lamelar; Amigdalite, febre, petéquias em palato e lingua em framboesa. Amigdalite, febre, petéquias em palato e lingua em framboesa.

31 BIBLIOGRAFIA Marcondes, E. et al. Pediatria Geral. 9. ed. Editora Sarvier, v. 2, Rio de Janeiro, Marcondes, E. et al. Pediatria Geral. 9. ed. Editora Sarvier, v. 2, Rio de Janeiro, Behrman, R. E. et al. Nelson - Tratado de Pediatria. 16. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Behrman, R. E. et al. Nelson - Tratado de Pediatria. 16. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.


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