EUROPEAN JOURNAL OF CARDIO-THORACIC SURGERY 24 (2003) 133–138 A COMPREHENSIVE ANALYSIS OF TRAUMATIC RIB FRACTURES: MORBIDITY, MORTALITY AND MANAGEMENT.

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1 EUROPEAN JOURNAL OF CARDIO-THORACIC SURGERY 24 (2003) 133–138 A COMPREHENSIVE ANALYSIS OF TRAUMATIC RIB FRACTURES: MORBIDITY, MORTALITY AND MANAGEMENT MEHMET SıRMALı*, HASAN TÜRÜT, SALIH TOPÇU, ERKMEN GÜLHAN, ÜLKÜ YAZıCı, SADI KAYA, IRFAN TAS¸TEPE Ddo. Rodolfo Alves

2 Introdução  Trauma torácico  10-15% dos traumas e 25% das causas de morte  70% contusos  Fratura de costelas  4ª-9ª (mais comuns)  1ª-2ª (maior gravidade)  9ª-12ª (lacerações esplênica, hepática e renal)

3 Objetivos  Curso clínico, estratégias de tratamento e os fatores de risco que têm impacto sobre a morbimortalidade das fraturas de costelas

4 Material e métodos  1417 casos de trauma torácico (maio de 1999 e maio de 2001)  548 casos (38,7%) fratura de costela  Nº costelas fraturadas (1 – 2/ 3 – 5/≥ 6)  Idade (≤12/13-17/18-59/≥60)  Tórax instável  Gênero, etiologia do trauma, complicações pulmonares, lesões associadas e formas de tratamento

5 Material e métodos  Pacientes instáveis  Manejados inicialmente em UTI  Pacientes estáveis  História, exame físico e radiografia de tórax e estratificação conforme gravidade da lesão (ISS)  UTI (> 18 e/ou insuficiência respiratória e/ou tórax instável, fratura de esterno e/ou lesão cardíaca ou de grandes vasos)  Enfermaria (9-18)  Ambulatório (<8)

6  Considera as lesões provocadas nos vários segmentos do corpo  A gravidade das lesões é determinada através do exame físico, testes radiológicos, cirurgia e autópsia  O grau de gravidade em cada região varia entre 1-6  Eleva-se ao quadrado a pior lesão dos três segmentos corporais mais acometidos.  ISS > 16 define trauma grave Injury Severity Score (ISS)

7 Resultados  548 casos (38,7%) fratura de costela  331 casos (60,4%) sexo masculino  Média de idade de 43 anos (5 e 78 anos)  604 casos (42,6%) atendidos inicialmente no serviço do estudo (cirurgião torácico na sala de emergência)

8 Resultados  Principais causas de trauma torácico  Acidente de trânsito (60,2%), sendo que 72,4% destes casos estavam no veículo  Queda (22,3%)  Agressões (9,8%)  Acidentes de trabalho (7,7%)

9 Resultados  40,1% dos pacientes foram tratados em UTI (ISS 19)  11,8 ± 6,2 dias  68,3% idosos  88,6% com > 6 costelas fraturadas  14 (IM), 41 (TS), 17 (FA) e 1 (FV)  42,8% tratados na enfermaria (ISS 9-18)  4,5 ± 3,4 dias.  17,1% manejo ambulatorial (ISS < 9)

10 Resultados  13,1% dos casos tinham fraturas de costelas isoladas na admissão  43 casos (1 - 2 arcos)  29 casos (3 - 5 arcos)  48 horas da admissão, 7 pacientes desenvolveram hemotórax e 4 desenvolveram pneumotórax  5 dos 7 hemotórax tinham 3-5 costelas fraturadas  3 dos 4 pneumotórax tinham 3-5 costelas fraturadas

11 Resultados

12  396 casos (72,3%) tiveram pneumotórax, hemotórax ou hemo-pneumotórax com necessidade de drenagem pleural  27 submetidos a tratamento cirúrgico Laceração parenquimatosa Hemorragia persistente Decorticação  32 casos (5,8%) tiveram tórax instável  Todos seguidos em UTI  12 casos com necessidade de fixação externa  11 casos com insuficiência respiratória e necessidade de VPI

13 Resultados  Mortalidade geral de 5,7% (31 casos)  Mortalidade devido a complicações pulmonares de 3,3% (18 casos)  72,2% idosos  88% > 6 costelas fraturadas

14  Estudos mostram uma incidência de fraturas de costelas de 7 a 40% (38,7%)  O tratamento e seguimento das fraturas de costelas é critico devido à alta incidência e sérias complicações associadas  Em um estudo em crianças:  Mortalidade com múltiplas fraturas de costelas foi 20x maior  Mais da metade das crianças tiveram apenas 1 ou 2 costelas fraturadas, no entanto, as complicações pulmonares foram elevadas Discussão

15  Incidência de fraturas de costelas isoladas (6-12%)  11 dos 72 casos (15%): complicações secundárias pulmonares dentro de 48h da admissão no hospital;  Todos com ≥ 3 costelas fraturadas Discussão = HOPITALIZAÇÃO

16  Associação entre número de costelas fraturadas e a taxa de complicações pulmonares.  < 2 fraturas: 16,4%  3 – 5 fraturas: 33,6 %  > 6 fraturas: 52,7%  O tórax instável provoca uma ventilação ineficaz e diminuição da capacidade vital:  Insuficiência respiratória  Idosos: pequenos traumas  Crianças: apenas 1% dos traumas sérios  Mortalidade: 11-40 % (18,7% neste estudo) Discussão

17  Algumas publicações:  Fixação operatória diminui a taxa de morbimortalidade  Não é amplamente aceito  O estudo sugere apenas nos casos de toracotomia por outros motivos  Outros casos: fixação mecânica com ventilação com pressão positiva intermitente  Menos de 5% dos pacientes com trauma torácico contuso necessitam de toracotomia Discussão

18  Lesões em outros sistemas afetam negativamente a evolução e a mortalidade dos pacientes  Sistema nervoso central  Dor afeta negativamente as funções pulmonares e aumenta a morbidade  Analgesia epidural é superior a analgesia controlada pelo paciente e à infusão de narcóticos por via intravenosa. Discussão

19  Taxa de mortalidade em pacientes com fratura de costelas varia entre 8 e 12%  Geralmente nas primeiras 24 h do trauma  Mortalidade “real” deve ser maior (muitos óbitos antes de chegar ao hospital)  Trauma menos grave pode ser fatal no idoso (67,7% dos óbitos em idosos nesse estudo)  ≥ 6 costelas fraturadas (86,3% dos óbitos) Discussão

20  Fraturas de costelas são indicadores de trauma grave  Morbimortalidade aumenta com o número de fraturas  Enfatiza-se a necessidade do ISS para avaliar a gravidade do trauma e também para decidir sobre o protocolo de tratamento  Manejo da dor é critico para prevenir insuficiência respiratória  O número de fraturas de costelas isoladamente em crianças pode ser um fator confundidor na determinação da gravidade do trauma;  3 ou mais costelas fraturas isoladamente são um início de necessidade de internamento hospitalização;  Grupo de maior risco: idodos com ≥ 6 fraturas de costelas Conclusões