Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo

Apresentação em tema: "Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo"— Transcrição da apresentação:

1 Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo
Agradecimento e apresentação do tema. Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM

2 * Diagnóstico Kenneth. Chest 2002;121:877–905.
Diagnóstico precoce é fundamental. * Kenneth. Chest 2002;121:877–905.

3 Sintomas inespecíficos!
Apresentação clínica PIOPED (n=117) ICOPER (n=2.210) RIETE (n=3.391) Dispneia 73% 82% 83% Taquicardia 70% ND Dor torácica 66% 49% 54% Tosse 37% 20% Hemoptise 13% 7% 6% Síncope 14% 16% Crepitações 51% Sintomas inespecíficos! A apresentação clínica é variada e inespecífica. Stein. Chest 1991;100: Lobo. Chest. 2006;130: Goldhaber. Lancet. 1999;353:

4 Fatores de risco Fratura de fêmur ou quadril
Cirurgias maiores (abdominal/pélvica) Prótese de joelho ou quadril Politrauma / TRM Artroscopia de joelho Acesso venoso central Quimioterapia ICC / DPOC Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral AVC com sequela motora Neoplasia Período pós-parto TEV prévia Trombofilia Imobilização > 3 dias Viagem prolongada Idade avançada Cirurgia videolaparoscópica Obesidade Gestação Varizes MMIII Fatores de risco podem ajudar a estabelecer a probabilidade clínica. Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:

5 Testes de apoio Testes de confirmação D-dímero Gasometria arterial
RX tórax BNP ou NT-pró-BNP, troponina ECG, ecocardiograma Testes de apoio Cintilografia pulmonar V/Q Angiotomografia (TC “protocolo TEP”) Angiografia Testes de confirmação Gasometria: hipoxemia e gradiente alvéolo-arterial elevado (>40) RX tórax: atelectasia, opacidades periféricas com base pleural, derrame pleural, elevação unilateral da cúpula diafragmática. Útil no diagnóstico diferencial.

6 Probabilidade clínica
Suspeita clínica (+ exames complementares): PROBABILIDADE PRÉ-TESTE Exame de imagem (teste de confirmação) Estabelecer a probabilidade pré-teste para definir quem irá ser submetido à exame de imagem. A interpretação do exame e a decisão de prosseguir investigação a despeito de um exame negativo depende da probabilidade pré-teste.

7 Escores de probabilidade clínica
Risco moderado Wells Genebra PERC (PE rule-out criteria) Impressão clínica TEP provável Risco alto Diversos escores disponíveis. Estes são os mais usados... Risco baixo TEP improvável

8 Escore de Wells Critérios Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas TVP ou TEP prévias Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) Probabilidade: baixa < 2,0 pontos intermediária 2,0 a 6,0 pontos alta > 6,0 pontos Probabilidade: ≤ 4,0 improvável > 4,0 provável Wells. Ann Intern Med 1998;129: Wells. Tromb Haemost 2000;83:

9 Escore de Genebra Variável Pontos Idade 60-79 anos ≥ 80 anos 1 2
TVP ou TEP prévias Cirurgia recente 3 FC > 100 bpm PaCO2 < 36,2 mmHg 36,2 – 38,9 mmHg PaO2 < 48 mmHg 48,8 – 59,9 mmHg 60 – 71,2 mmHg 71,3 – 84,2 mmHg 4 RX tórax Atelectasia em faixa Elevação da hemicúpula diafragmática Critérios Pontos Idade > 65 anos 1 TVP ou TEP prévias 3 Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês 2 FC 75 – 94 bpm ≥ 95 bpm 5 Hemoptise Dor à palpação do trajeto venoso em MMII 4 Edema unilateral MMII Le Gal. Ann Int Med 2006;144: Genebra original - probabilidade: baixa 0 a 4 pontos intermediária 5 a 8 pontos alta ≥ 9 pontos Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7. Probabilidade: baixa 0 a 3 pontos intermediária 4 a 10 pontos alta ≥ 11 pontos

10 Escore de Genebra Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.

11 Estudo prospectivo, multicêntrico.
Wells vs. Genebra Estudo prospectivo, multicêntrico. 807 pacientes Wells original simplificado Genebra revisado Genebra rev. Sens. 99,5% Espec. 30% 29% 30,5% 31% VPN 99,4% All 4 CDRs show similar performance for exclusion of acute PE in combination with a normal D-dimer result. This prospective validation indicates that the simplified scores may be used in clinical practice. Douma. Arch Int Med 2011;154:

12 D-dímero Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica: Baixa (qualquer método) Intermediária (ELISA) TEP improvável (ELISA) Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica Geersing. BMJ 2012;345:e6564. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.

13 D-dímero Condições que alteram o D-dímero: Gestação > 20 semanas
Câncer Pós-operatório Idosos Stein. Am J Med 2008;121:

14 D-dímero ajustado para idade
Combined with a low clinical probability of deep vein thrombosis, D-dimer cut-off value of 750 μg/L for patients aged 60 years and older resulted in a considerable increase in the proportion of patients in whom DVT could be safely excluded. Método: ELISA. < 60 anos → 500 μg/L ≥ 60 anos → 750 μg/L Douma. BMJ 2010;340:c1475. Schouten. BMJ 2012;344:e2985.

15 PERC (PE rule-out criteria)
Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells + Não Idade ≥ 50 anos? FC ≥ 100 bpm? SpO2 < 95% em ar ambiente? História de hemoptise? Uso de estrogênio? Diagnóstico prévio de TEV? Cirurgia ou trauma recente? (IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas) Edema unilateral MMII? Entretanto, isto é validado apenas para pacientes atendidos em pronto socorro e para populações com baixa prevalência de TEV... Kline. J Thromb Haemost 2008;6:

16 Caso clínico 1 Masculino, 74 anos Dispneia súbita há 1 dia AP:
TEP prévio após fratura de fêmur D Mobilidade reduzida Varizes de MMII EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a. Edema unilateral MI D

17 Escore de Wells Critérios Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas TVP ou TEP prévias Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)

18 Caso clínico 1

19 Caso clínico 2 Masculino, 70 anos
Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h) AP: TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico Hiperplasia prostática benigna Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador) EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.

20 Escore de Wells Critérios Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas TVP ou TEP prévias Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) PERC: idade > 50 anos e TEV prévia... Escore de Genebra: 4 pts (intermediário)... Deveria ter feito D-dímero!

21 Caso clínico 2 Probabilidade clínica: Liberado do PS:
Wells: 1,5 pts (baixa/improvável) Liberado do PS: Síncope ↔ doxazosina ?

22 TEP e Viagem prolongada
Metanálise: pacientes Viagem ↑ 3x chance TEV (↑18 a 26% a cada 2 horas) Chandra. Ann Intern Med 2009;151:

23 Caso clínico 2 Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...

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25 Escore de Wells ! Critérios Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas TVP ou TEP prévias Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) !

26 Escores vs. Impressão clínica
Qualquer regra de probabilidade clínica, quando associados ao D-dímero (ELISA qualitativo ou quantitativo) são eficazes em excluir TEP. Wells simplificado: deve ser associado APENAS com ELISA quantitativo, dada sua sensibilidade mais baixa em comparação aos outros escores. Impressão clínica (15 estudos) Wells original (19 estudos) simplificado (11 estudos) Genebra (5 estudos) revisado (4 estudos) Sens. 85% 84% 60% 91% Espec. 51% 58% 80% 50% 37% Metanálise pacientes Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:

27 Escores vs. Impressão clínica
AUC = 0,81 Wells original: AUC = 0,71 Genebra revisado: AUC = 0,61 Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S [Epub ahead of print].

28 Escores vs. Impressão clínica
R2-R3 R4 Pacientes 139 245 199 Sensibilidade 35% 58% 67% Especificidade 76% 75% 80% VPP 17% 20% 25% VPN 89% 94% 96% Acurácia 71% 74% 78% Likelihood ratio + 1,49 2,34 3,33 Kabrhel. Chest 2005;127:

29 Qual melhor abordagem

30 Diagnóstico de TEP: iniciar tratamento
Sinais e sintomas de TEP Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax. Suspeita TEP Escore de Wells revisado > 4 pts TEP provável ≤ 4 pts TEP improvável Angio TC* disponível imediatamente? Sim D-dímero# positivo? Howard. Thorax 2013;68:391-3.  Não Sim Iniciar heparina imediatamente Cintilografia V/Q se TC não dispocível # D-dímero por ELISA! Se não for ELISA melhor usar o Wells original Angio TC* positiva? Sim Diagnóstico de TEP: iniciar tratamento Não Não Suspeita de TVP? Sim US Doppler MMII positivo? Sim Não Não Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo

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