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Cirúrgicos Estratificação de risco na tromboembolia pulmonar Estratificação de risco na tromboembolia pulmonar.

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1 cirúrgicos Estratificação de risco na tromboembolia pulmonar Estratificação de risco na tromboembolia pulmonar

2 Wood KE. Chest 2002:121; 877.

3 Regras preditivas para identificar pacientes com TEP e risco baixo de desfechos adversos GPI - Geneve Prognostic Index Wicki J. Thromb Haemost 2000;84:548. PESI – Pulmonary Embolism Severity Index Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169. Risco baixo 2

4 Arch Intern Med 2006;166:169. Objetivo: criar uma regra preditiva que identifique pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade a curto prazo. Banco de dados: sistema de custos da saúde de 186 hospitais não públicos da Pensilvania. Analisados retrospectivamente pacientes com diagnóstico de TEP. (identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico) Selecionados aleatoriamente para derivação da regra preditiva e 5177 para validação interna. Desfecho : mortalidade em trinta dias. Validação externa com dados de um estudo europeu com 221 pacientes com diagnóstico de certeza de TEP( Angio TC)

5 Variável Derivacão (n=10354) Validacão Interna (n=5177) Validacão Externa (n=221) Risco baixo alto 21,6% 78,4% 21,6% 78,4% 33,9% 66,1% 30d-mortalidade Risco Baixo 0,6% 1,55% 0% 30d-mortalidade Risco Alto 11,5% 11,7% 4,1% Acurácia para prever 30d- mortalidade DerivaçãoValidação interna Validação externa Sensibilidade 99% 97% 100% VPN 99% 98% 100% Regra preditiva para identificar pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.

6 J Intern Med 2007;261:597. PESI Estudo de validação do PESI ( Pulmonary Embolism Severity Index ) realizado com 899 pacientes de 119 hospitais na França e Suíça A mortalidade total em três meses foi de 6,5%. Foram classificados como risco baixo – classe I ou II, 426 pacientes (47%). PESI apresentou sensibilidade de 91% e VPN de 99% para prever mortalidade. Pacientes classe I ou II tiveram mortalidade em três meses de 1,2% (5/426).

7 Thorax 2008;63:1-16. Thorax 2003;58:470.

8 J Pneumol 2002;28:137.

9 CHEST 2002:121; 877

10 Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386. n = 2392 pacientes 52,4% 14,7% PAs < 90 mmHg PAs > 90 mmHg Mortalidade cumulativa em pacientes com TEP maciço (PAs < 90mmHg) e não maciço (PAs 90mmHg)

11

12 Alta precoce? TTo externo? UTITROMBÓLISECIRURGIA? ¿

13 Alterações hemodinâmicas na TEP Kreit JW. CHEST 2004;125:1539 RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR Extensão da obstrução Liberação de mediadores Estado cardio-pulmonar prévio Aumento da Pressão arterial pulmonar Aumento da pós carga VD Dilatação VD Disfunção sistólica VD da tensão parietal VD Isquemia do VD Regurgitação Tricúspide Desvio do septo IV Enchimento VE Volume ejeção VE Reducão do Débito Cardíaco : Hipotensão sistêmica /Choque Troponinas BNP Precarga VE ECO

14 Efeito da disfunção do VD na mortalidade na TEP Estudos * n Disf VD Disf VD VD normal Mortalidade Goldhaber ,3% ( 2) 0 Kasper ,6% (11) 1% Ribeiro ,8% ( 9) 0 Griffoni ,6% ( 3) 0 TOTAL ,3% (25) 0,4% Estudos realizados em pacientes sem hipotensão arterial sistêmica * Estudos realizados em pacientes sem hipotensão arterial sistêmica Quase 40% apresentam alterações ao ECO

15 Sobrevida de 30 dias em 1035 pacientes com diagnóstico de TEP e com PAs >90mmHg de acordo com a presença ou não de hipocinesia do VD ao ECO Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353: n = 405 n = 630 HR para mortalidade em 30 dias : 2,11 (p<0,001) 90,6% 83,7%

16 431 pacientes com TEP confirmada. Aumento do VD quando : VD/VE > 0,90. Objetivos: Mortalidade total em 30 dias (55 pac - 13%). Evolucão desfavorável (106 pac -25%) : morte,entubação, ressucitaçãoCR, trombólise, vasopressor, ou intervenção cirúrgica. Circulation 2004;110: ,6% 84,4% 85,2% 69,9%

17 Análise retrospectiva de dados do estudo ANTELOPE. 120 portadores de TEP confirmado c/ estabilidade hemodinâmica. Considerou-se disfunção de VD uma relação VD / VE >1,0. Houve uma significativa associação entre a relação VD/VE >1,0 e a mortalidade (p=0,04).

18 Estudo prospectivo: 56 pacientes com TEP confirmado, maciço ou não. Dosagem cTnT nas primeiras 12 horas : 18 com cTnT elevada (0,1μg/L). OR para mortalidade : 15,2 (IC 1,22 a 190,2). Circulation 2000;102:211. Estudo prospectivo: 64 pacientes com TEP confirmado, sem hipotensão arterial. Dosagem cTnT 6/6hs nas primeiras 18 horas : 32 com cTnT elevada (0,1μg/L). OR para mortalidade : 21 (IC 1,2 a 389). Chest 2003;123:1947

19 Circulation.2007;116:427. Sete estudos prospectivos incluindo 915 pacientes sem hipotensão arterial à admissão: mortalidade 17,9% X 2,3% (OR = 5,90). Oito estudos prospectivos (645 pacientes) avaliaram a mortalidade por TEP: 16,4% X 1,4% (OR=9,44). Nove estudos prospectivos (530 pacientes) analisaram desfechos desfavoráveis (choque, trombólise, entubação, necessidade de vasopressor ou reanimação cárdio-respiratória): 43,6% X14,7% (OR=7,03). Em quatro estudos com 252 pacientes normotensos: 36,9% X 21,5% (OR=4,12).

20 Circulation 2005;112: pacientes consecutivos com diagnóstico de TEP foram avaliados com ECO e dosagem de NT-proBNP e troponina T com o objetivo de determinar se a combinação do método de imagem com o biomarcador pode auxiliar na estratificacão de grupos de pacientes com risco baixo, intermediário ou alto de complicacões da TEP. Mortalidade 0% 17% (44) (37) (30) (53) (22) (12) (16) Risc o baixo Risc o alto Risc o baixo Risc o alto Sempre necessita ECO NTBNP

21 Eur Heart J 2005;26:2166 Mortalidade 30% Mortalidade 0% Mortalidade 4% Mortalidade 8% Mortalidade 11% Mortalidade 33% (ROC)

22 Alta precoce? TTo externo? PESI UTITROMBÓLISE ECO, angioTC, Biomarcadores

23 Renato Maciel


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