DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

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1 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Oficinas de Distúrbios Hidro-Eletrolíticos/Ácido-Base DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Dr. Carlos Perez Gomes Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Laboratório de Fisiopatologia Renal

2 MÉTODO TRADICIONAL 1909 Henderson 1915 Hasselbalch e Gammeltoft

3 Como avaliar ? sg arterial sg venoso pH (A > V)
(GS com heparina) pH (A > V) HCO3 (actual) (A = V) pCO (A < V) HCO3 (standart) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base) sg venoso (sem heparina) tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina sg venoso misto (GS com heparina)

4 pH = Acidemia ( pH sangue baixo) pH = Alcalemia (pH sangue alto)
pH = log [HCO3-] / [H2CO3] ou pH = log [HCO3-] / 0,03 pCO2

5 Distúrbio Ácido-base HCO3 pCO2 SBE
(mmol/l) pCO2 (mmHg) SBE Acidose metabólica < 22 (1,5 x HCO3) + 8 40 + SBE < -5 Alcalose metabólica > 26 (0,7 x HCO3) + 21 40 + (0,6 x SBE) > +5 Acidose resp. aguda [(pCO2 - 40) / 10] + 24 > 45 = 0 Acidose resp. crônica [(pCO2 - 40) / 3] + 24 0,4x(pCO2-40) Alcalose resp. aguda [(40 - pCO2) / 5] + 24 < 35 [(40 - pCO2) / 2] + 24

6 RESPOSTAS FISIOLÓGICAS
Distúrbio primário resposta acidose metabólica: HCO pCO ,5 alcalose metabólica: HCO pCO2 0,25- 1 acidose resp. aguda: pCO HCO3 1 resp. crônica: pCO HCO3 4 alcalose resp. aguda: pCO HCO resp. crônica: pCO HCO Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

7 CASOS CLÍNICOS 64a, masculino, tabagista, DPOC 64a, masculino,
com diarréia. pH 7,09 pCO HCO3 24 64a, masculino, tabagista, DPOC: pH 7,32 pCO HCO3 40

8 CASOS CLÍNICOS 66a, feminino, 38a, masculino, 38a, masculino,
intoxicação por AAS. pH 7,39 pCO HCO3 18 38a, masculino, renal crônico e broncoespasmo pH 7,13 pCO HCO3 10 38a, masculino, renal crônico: pH 7,28 pCO HCO3 14

9 CASOS CLÍNICOS 68 anos, choque cardiogênico pós-IAM (K-K IV) GS arterial pH = 7,48 HCO3 = 21 mEq/l pCO2 = 28 mmHg pO2 = 94 mmHg GS venosa mista pH = 7,29 HCO3 = 20 mEq/l pCO2 = 42 mmHg pO2 = 48 mmHg

10 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
a) AG = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l) (Deve ser corrigido para hipoalbuminemia !!!) b) ∆AG/ ∆HCO3 = (AG – 10) / (24 - HCO3) <1 : acidose metabólica não-AG >1,6 : alcalose metabólica

11 mEq/l Cátions Ânions HCO3 24 Na 140 Alb AG Cl 100

12 Determinantes do anion-gap (hiato aniônico)
Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ + prot+ = Cl- + HCO3- + prot- + PO4--+ SO4--+ AO- Na - (Cl + HCO3) = UA – UC = AG AG > 16 Acidose metabólica Erro laboratorial Hiperalbuminemia Alcalose metabólica Hiperfosfatemia Gamopatia IgA AG < 4 mEq/l Erro laboratorial Hipoalbuminemia Gamopatia IgG Polimixina B Intoxicação brometo Intoxicação lítio Kraut e Madias, Clin J Am Soc Nephrol, 2007.

13 CASOS CLÍNICOS 48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica. pH , Na 150 mEq/l Alb 4,0 g% pCO mmHg K 6,4 mEq/l P 3,8 mg% HCO3 8 mEq/l Cl 103 mEq/l

14 CASOS CLÍNICOS 68a, masculino, choque séptico de origem pulmonar, evoluindo com MODS e necessidade de altas doses de noradrenalina, ventilação mecânica, reposição maciça com SF0,9% e antimicrobianos. pH , Na 130 mEq/l Alb 1,0 g% pCO mmHg K 3,0 mEq/l P 3,0 mg% HCO mEq/l Cl mEq/l

15 MÉTODO QUANTITATIVO “STEWART”
Figge Fencl 1983 Peter Stewart

16 Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

17 Equação de Stewart “simplificada”
pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH SpCO2 Corey HE, Kidney Int 2003.

18 = ATOT Cátions Ânions HCO3 Na Cl K Ca Mg mEq/l 150 SIDe SIDa SIG 100
Alb ATOT Na P SIG 100 Cl K Ca Mg Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

19 Fórmulas... A) SID (Strong Ion Diference)
SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l) SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469) SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l) B) Atot = [HA] + [A-] [HA] = ácidos fracos não-dissociados [A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P] C) pCO2 Corey HE, Kidney Int 2003.

20 Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

21 Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.

22 Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.

23 Acidose metabólica Alcalose metabólica
Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base Acidose metabólica Alcalose metabólica Atot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa) reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl) Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na) ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anion Hemotransfusão, ringer lactato, NPT, adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

24 Exame referência Caso A Caso B Na+ mmol/l 135-145 117 159 K+ mmol/l
3,5-5,5 4,0 3,6 Ca++ mmol/l 2,1-2,5 3,0 2,2 Mg++ mmol/l 0,7-1,0 1,4 1,2 Cl- mmol/l 96-106 92 121 Pi mmol/l 0,8-1,4 0,6 0,5 Alb g/dl 3,5-5,0 0,9 pH 7,35-7,45 7,33 7,55 pCO2 mmHg 35-45 30 29 HCO3 mmol/l 22-26 15 25 SBE mmol/l 0 ± 2 -10 2,7 AG / AG corr mmol/l 8-16 10 / 18,5 13 / 21 ∆AG / ∆HCO3 mmol/l 1 – 1,6 1 11 SIDa/SIDe mmol/l 36-44 33,4 / 18,3 45 / 29,5 SIG mmol/l ~0 15,1 15,5 Atot mmol/l ~15 2,8 3,7

25 Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

26 Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

27 ACIDOSE TUBULAR RENAL 2002 Juan Rodriguez-Soriano

28 1- Regeneração de bicarbonato 2- Acidificação urinária: - acidez titulável - papel da amônia

29 TCP

30 DC

31 EXCREÇÃO RENAL DE ÁCIDOS
acidez titulável + NH4 – HCO3

32 ATR CONCEITOS ... “Síndrome clínica caracterizada por
acidose metabólica hiperclorêmica secundária a anormalidades na acidificação renal” Rodriguez-Soriano e Vallo, Pediatr Nephrol 04: , 1990. “A disfunção tubular pode ocorrer por: diminuição na regeneração de bicarbonato no néfron proximal, redução da secreção de hidrogênio no néfron distal ou ambos.” Battle e Arruda, Mineral Electrolyte Metab 5:83-99, 1979 Nash et al, J Pediatr 80: , 1972.

33 ATR Tipo II Proximal Tipo I Distal Tipo IV hiperkalêmica Clássica
(ou secretora) Tipo I Distal Com perda HCO3 ou ATR tipo III hiperkalêmica (ou voltagem-dep.) Tipo IV hiperkalêmica

34 ATR tipo II (proximal) ATR
Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

35 ATR ATR tipo I (distal) Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

36 ATR tipo IV (hipercalêmica)
Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

37 Acidose Tubular Renal: Diagnóstico
ATR Acidose Tubular Renal: Diagnóstico Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

38 ATR Acidose metabólica anion-gap sérico normal (hiperclorêmica) >
Adaptado de Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002 Anion-gap urinário negativo Anion-gap urinário positivo teste furosemide sobrecarga alcalina ATR tipo II ATR tipo IV ATR tipo I secretora Acidose metabólica anion-gap sérico normal (hiperclorêmica) Voltagem-dep (intoxicação?) >

39 Uso de citrato urinário pra diagnóstico de ATR tipo I
DICA ... Uso de citrato urinário pra diagnóstico de ATR tipo I Norman, M. E. et al . Urinary citrate excretion in the diagnosis of distal renal tubular acidosis. Journal of Pediatrics 92 , 394–400, 1978. Rebelo, M.A.P. e Schor, N. Dosagem enzimática do citrato urinário. J Bras Nefrol 12 (02), 71-76, 1990.

40 ATR: Tratamento ATR ATR tipo 2: terapia alcalina 10-20 mEq/Kg;
tiazídico ? ATR tipo 1: citrato de K: mEq/Kg ATR tipo 4: fludrocortisona (com ou sem furosemida) álcali ? Polycitra-K SHOHL Citrato de sódio 90g Ácido cítrico 140g qsp 1litro Citrato de potássio Citrato de potássio

41 CASO CLÍNICO ATR Paciente feminina, 19 anos, parda, com Lupus Eritematoso Sistêmico em hemodiálise até 2005 quando foi transplantada (doador falecido, em uso de micofenolato mofetil, rapamicina e prednisona, creatinina basal 1,2mg/dl). Em junho de 2007 foi internada de urgência com fraqueza muscular generalizada, taquidispnéia importante e uremia franca.

42 ATR Sangue CASO CLÍNICO Hct 24,6 pH 7,0 Hb 8,4 HCO3 1,9 Leuco 12500
pCO2 6,8 Plaq 164000 Glic 84 Na 139 lactato 1,2 K 2,6 Alb 1,0 Cl 123 Ác. úrico 3,7 P 1,6 creatinina 4,1 Ca 7,1 Uréia 214 Mg OSM 275

43 ATR URINA CASO CLÍNICO D 1.010 Prot. ++/4+ Hb normal pH 6,8 Na: 20
Amostra Amostra D 1.010 Prot. ++/4+ Hb normal pH 6,8 Na: 20 AG (u) = (Na+K) – Cl (valor negativo) K: 30 Cl: 15 Provas funcionais Urina 24h OSM: 350 mOSM/l TTKG: 3,4 <2 pH: 7,54 <5,5 NH4+: 17 26-68μEq/min/1,73m2 AT: ~zero 22-47μEq/min/1,73m2 FE HCO3: 5,3% <5% ∆ pCO2(s-u): 7 >20mmHg Vol. 3100ml < 3000ml Prot. 1,8g < 150mg FE Na: 1,6% <1% FE K: 58% < 30% FE P: 49% < 20% FE Ca: 9,5% < 3%