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PublicouStella Garro Alterado mais de 9 anos atrás
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CASO CLÍNICO DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde Brasília, 10 de fevereiro de 2014 Interna: Camila Rodrigues Coordenação: Dra Márcia Pimentel de Castro HMIB
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CASO CLÍNICO ANAMNESE MATERNA NPSE, 17 anos, SES: 5064968 G1P0A0C0
TS: A positivo Nº de consultas de pré natal: 4 Sorologias: HIV, hepatite B, toxoplasmose(2ºT) negativos. VDRL da admissão:Não Reagente. CVM: não realizou IG: 27 semanas. DUM:??? DPP:17/04/14 Nega patologias prévias ou intercorrências gestacionais
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CASO CLÍNICO DADOS DO PARTO Data:14/01/14 Hora:01h01min
Tipo de parto: vaginal Bolsa rota no ato Líquido amniótico fétido RN chorou ao nascer. Colocado em berço aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas. Evoluiu para intubação, devido a desconforto respiratório
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CASO CLÍNICO DADOS DO RN Sexo: masculino IG:27sem APGAR:9/9
EXAME FÍSICO: BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. ACV: RCR em 2T, sem sopros AR: MVF, sem RA. ABD: RHA +,depressível, sem massas ou visceromegalias.Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia Genitália externa sem alterações aparentes. Diurese:sim. Mecônio:não
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CASO CLÍNICO DADOS DO RN Peso: 900g / Estatura: 33cm
Perímetro Cefálico: 24cm Classificação:RNPT / AIG (Lubchenco) CD: Internado na UTIN-Ventilação mecânica(VM) Hidratação venosa Ampicilina+Gentamicina Aminofilina
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (2h de vida)
Realizado cateterismo venoso umbilical Parâmetros da VM SIVM FiO2: 50% / FR = 40/ Pins = 19 PEEP = 4, TI =0,35, PS = 8, saturação= 99% CD: Colhido hemocultura Solicitado RX de tórax e abdome
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10h de vida) Dispositivos: TOT nº 2,5 SOG
Cateter umbilical Oximetria de pulso Suporte Ventilatório: VM em SIMV com -Pressão de suporte:9/ Pressão inspiratória:19/PEEP:5/ FiO2 de 21% /FR:30/Tempo Inspiratório:0,35/ -SatO2:96%
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10h de vida) Exame Físico
Tax 36,5ºC/FC 136 bpm/Sat 96%/Diurese: 3,3 ml/kg/h REG, corado, hidratado, ativo, confortável em VM, acianótico, afebril e anictérico. ACV: NDN AR: MVF, sem RA,com boa expansibilidade torácica sem esforço respiratório. ABD: semi-globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias. Coto umbilical cateterizado. Fontanela anterior plana e normotensa.
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10h de vida)
Exames: Hb 11,9/ Ht 32,6/Leucócitos (Bast 2/ Segm 71/ Mono 1/ Linfo 26)/Plaquetas: / mm3/ PCR:1,04 CD: Iniciado dieta por SOG Extubação CPAP nasal Mantido antibiótico
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (34h de vida)
RN estável, eupneico em CPAP nasal FiO2 25%, mantendo oximetria adequada CD: Mantido dieta por SOG, com boa aceitação Mantido CPAP nasal Solicitado radiografia de tórax após extubação e após tração do cateter Solicitado passagem de PICC (cateter central de inserção periférico)
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (43h de vida) CD: EVOLUÇÃO (45h de vida)
Retirado CPAP nasal. Instalado O2 - 1 L/min RN ficou calmo, manteve boa saturação e bom padrão respiratório EVOLUÇÃO (45h de vida) RN evoluiu com icterícia ( +/4 até zona III) CD:Fototerapia
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (6º dia de vida) Suspenso O2 suplementar
Ecocardiograma: FOP 1,8mm, com fluxo da esquerda para direita, PCA de 2 mm, com fluxo esquerda direita e gradiente de 11 mmHg. FE:67%. DD: 33,3%. Ausência de imagens sugestivas de trombo ou vegetações CD:Iniciado ciclo de Ibuprofeno (tentativa de fechamento farmacológico do canal arterial)
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (8º dia de vida)
RN apresentou quedas de saturação, sendo retornada oxigenoterapia com 0,5 L/min Exames: BT: 1,46/BD: 0,51/BI: 0,95 /Ca: 10,5/Cr: 1,10/Mg: 2,6/K: 5,40/Na: 135/TGO: 29/TGP: 30/TRIG:123/Ur: 72/Hb:10,3/Ht:27,8/Leuco:17.200/seg:36% /Eos:3%/Mono:4%/Linf:57%/Plaq: CD: Solicitado concentrado de hemácias Aguardando hemocultura para avaliar suspensão de antibioticoterapia (1º esquema) Solicitado nova radiografia de tórax
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (9º dia de vida)
1ª Hemocultura (14/01): negativa Ecotransfontanela (22/01): normal Completou ciclo de Ibuprofeno (3 dias) CD: Suspenso antibiótico (Ampicilina +Gentamicina) após 8 dias de uso Suspenso Ibuprofeno
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (9º dia de vida)
Evoluiu com apnéia de 25 seg, sendo colocado em CPAP com FiO2 a 40% Apresentou mais 3 episódios de apnéia, sendo procedido intubação orotraqueal, com tubo 3 , fixado em 7cm Parâmetros da VM: FR:40 Pi:17 PEEP:4 Ti:0,35 Pressão suporte:11 Fi:40% Iniciado fentanil infusão contínua
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (13º dia de vida)
Suspenso Fentanil e reduzido FiO2 para 30% Hemocultura (23/01): Staphylococcus capitis CD: Mantido dieta por SOG Solicitado nova radiografia de tórax Trocado PICC Solicitado cultura de ponta de cateter Realizado PL Iniciado Vancomicina
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (14º dia de vida)
RN estável, sem drogas vasoativas,em VM com baixos parâmetros SIMV FR 25, Dp 10, PS 8, PEEP 5, FiO2 40% Exame Físico Tax: 35,3-37°C /FC: bpm/SO2: 97% Diurese: 7 mL/kg/hora/Evacuações: 3x/DX= 115mg% REG, ativo e reativo, corado, acianótico, anictérico, hidratado, bem perfundido. AR= MV+ e simétrico. ACV= RCR em 2 T, sem sopros Abdome= flácido, sem megalias, RHA+ Ext= bem perfundidas e os pulsos são palpáveis e simétricos.
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CASO CLÍNICO EXAMES CD:
Citobioquímica do LCR: Líquor límpido/Glic:106/ PT:141,6/ Cl:102/ Leuco:8/mm³/Hemácias:5/mm³. Cultura do LCR: negativa Cultura de ponta de cateter: S. epidermidis CD: Manter Vancomicina por 7 dias
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DISCUSSÃO
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DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
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INTRODUÇÃO Crescimento do tecido pulmonar depende de:
Espaço adequado na caixa torácica LA em quantidade adequada Movimentos respiratórios fetais (11sem) Sistema surfactante Fatores hormonais Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante
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INTRODUÇÃO Transição para respiração gasosa:
Epitélio pulmonar Reabsorção de Na Líquidos dos alvéolos para interstício Absorção pelos vasos sanguíneos Transformação: epitélio secretor superfície absortiva Catecolaminas Glicocorticóide Vasopressina Prolactina
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INTRODUÇÃO Início da respiração ao nascimento:
Compressões sobre a caixa torácica no canal de parto Remoção de líquido de dentro do pulmão Padrão respiratório contínuo: - Ar mais frio - Diferença de Pressão intrauterina e Pressão atmosférica - ↓PaO2 e ↑ PaCO2 -Acidificação do pH Prematuros - Controle da respiração -Caixa torácica muito complacente
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TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
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DEFINIÇÃO Taquipnéia e/ou dispnéia iniciada logo após o nascimento
Bebê a termo ou pré termo, submetidos a cesárea Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar Recuperação completa dentro de 3 dias
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ETIOPATOGENIA Reabsorção do líquido pulmonar: Fatores de risco:
Eliminação através das VAS durante a passagem no canal de parto Secagem completa:6h do pós parto Fatores de risco: Cesárea eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Diabetes e asma maternos Policitemia
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EVOLUÇÃO CLÍNICA Primeiras horas de vida: taquipnéia ( irpm), raramente, gemência e retração Melhora em h com FiO2<40%
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RADIOGRAFIA Hipotransparência pulmonar Trama vascular proeminente
Cissuras espessadas Hiperaeração Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural
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RADIOGRAFIA
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TRATAMENTO Suporte Oferta de O2(FiO2<40%) por cateter nasal/HOOD/CPAP nasal FR:60 irpm Dieta por SOG
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SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL
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DEFINIÇÃO Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial durante trabalho de parto difícil e prolongado Grupos de risco Pós termo Asfíxicos Crescimento intrauterino restrito Pélvicos Macrossômicos
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FISIOPATOLOGIA Aprisionamento de ar Sofrimento fetal agudo e crônico
↓Fluxo sanguíneo placentário ↑peristaltismo intestinal Hipóxia Relaxamento esfincteriano Obstrução de pequenas VA Pneumonite química Liberação de mecônio Atelectasia +Shunt intrapulmonar Aprisionamento de ar
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QUADRO CLÍNICO RN pós maturo, com impregnação meconial, pele seca, enrugada e sem vérnix Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida Leve:FiO2<40% por <48h Moderado: FiO2>40% por >48h Grave:VM ou Hipertensão arterial pulmonar Complicações: Pneumotórax/Pneumomediastino Hipertensão arterial pulmonar
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RADOGRAFIA Infiltrado grosseiro e difuso
Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação Atenção para as complicações: pneumotórax, enfisema intersticial
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RADIOGRAFIA
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DIAGNÓSTICO Relato de LA meconial
Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN deprimido Insuficiência respiratória precoce
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TRATAMENTO Manutenção temperatura, glicemia e calcemia
Oxigenação(PaO2:60-90mmHg) Assistência respiratória: HOOD (FiO2 até 80%) - VM Antibiótico: de acôrdo com critérios clínicos e laboratoriais. Não deve constituir rotina!
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DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
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DEFINIÇÃO Causada pela deficiência de surfactante pulmonar no RN prematuro 60-80%:RN<28semanas Fatores de risco: Prematuridade Asfixia perinatal Mãe diabética Hemorragia materna Parto cesáreo
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FISIOPATOLOGIA 20 -24 sem: Pneumócito I Pneumócito II
25-30 sem: Detecção do surfactante 33 sem: estabilidade alveolar Principal função do surfactante :↓ tensão superficial Evita colabamento do alvéolos final da expiração Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante
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FISIOPATOLOGIA Deficiência do surfactante ↑Tensão superficial
↓Complacência pulmonar Atelectasia progressiva Alteração da relação V/Q Vasoconstrição AP e hipoperfusão pulmonar Acidose mista Hipóxia + hipercapnia Lesão do epitélio alveolar Edema intersticial Depósito de fibrina no alvéolo Membrana hialina
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QUADRO CLÍNICO Taquipneia/dispnéia
Esforço respiratório moderado a grave Retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência Evolução progressiva com piora nas primeiras 24h Persistência do quadro por 3 dias
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RADIOGRAFIA Hipotransparência homogênea
Padrão retículo granular(“vidro moído”): microatelectasias + edema intersticial Broncograma aéreo (lobo superior) RX inicial normal. Evolução para padrão típico em 6-12h
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RADIOGRAFIA
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TRATAMENTO Controle da temperatura, suporte hemodinâmico e oferta calórica Oxigenoterapia: PaO2: mmHg/Sat de O2:90- 95% Surfactante Iniciar nas primeiras 2h de vida
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PROFILAXIA Prevenir o parto prematuro Corticóide 48h antes do parto
Betametasona 12mg IM a cada 12h Gestação: sem
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PNEUMONIA NEONATAL
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DEFINIÇÃO Precoce:iniciada até 48h de vida Tardia: após 48h de vida
Adquiridas antes do nascimento:CMV, toxoplasmose, rubéola,sífilis Adquiridas durante o nascimento:estreptococo beta hemolítico grupo B, E.coli e L.monocytogenes Tardia: após 48h de vida Flora hospitalar Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativos e fungos
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FATORES DE RISCO Corioamnionite clínica Rotura de membranas>18h
Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm, Leucometria>20.000 FC fetal>160bpm Rotura de membranas>18h ITU não tratada nos últimos 15 dias antes do parto Colonização materna pelo estreptococo beta hemolítico do grupo B Mãe<20 anos
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FISIOPATOLOGIA Estreptococo beta hemolítico do grupo B
Coloniza: trato urogenital, gastrointestinal e vias respiratórias altas Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite, endometrite e bacteremia Fatores de risco para sepse neonatal precoce: Febre materna intraparto Rotura prolongada de membranas 24 horas) ≤34 sem
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DIAGNÓSTICO RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais dos seguintes critérios: Fatores de risco para sepse neonatal Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia, distensão abdominal Alterações radiológicas persistentes>48h Triagem laboratorial alterada -Leucograma anormal,, plaquetas< PCR positivo Radiografia de tórax: não permite diferenciar da doença da membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas
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TRATAMENTO Terapêutica empírica
Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae // L. monocytogenes Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora bacteriana predominante. Oxacilina + Amicacina
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PROFILAXIA Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de sem Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto: Cultura de rastreio positiva Bacteriúria por GBS durante a gravidez História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS Mulheres sem cultura + que entram em TPP(<37sem), ruptura prolongada de membranas(>18h) ou febre intraparto(>38ºC)
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INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER
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ETIOLOGIA Estafilococos coagulase negativos* Bacilos gram negativos
Fungos: Candida sp.
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QUADRO CLÍNICO Infecção de sítio de saída do cateter
Inflamação localizada: eritema, hipertermia, dor e secreção purulenta Infecção sistêmica Febre, calafrio, instabilidade hemodinâmica
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DIAGNÓSTICO Considerar infecção relacionada ao CVC:
Crescimento do mesmo agente na cultura de sangue periférico e do cateter Hemocultura de sangue do cateter positiva 2h antes da hemocultura colhida do sangue periférico Cultura de ponta de cateter positiva: Crescimento ≥ 15UFC
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MANEJO
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TRATAMENTO
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PREVENÇÃO Usar técnica asséptica Higienizar as mãos antes de manipular
Fazer antissepsia da pele (clorexidina alcoólica 0,5%) Usar curativo estéril para cobrir local de inserção Trocar curativo se úmido, solto ou sujo Remover o cateter assim que não for mais necessário
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OBRIGADA!
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem os capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido,ESCS, Brasília,3ª Edição, 2013, Editado por Paulo R. Margotto Surfactante pulmonar exógeno Autor(es): Paulo R. Margotto Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida
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Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R
Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha
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