HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA

Apresentação em tema: "HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA"— Transcrição da apresentação:

1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
DEFINIÇÃO * SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM PROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZ Cuja causa não seja varizes esofagianas ou gastropatia hipertensiva *Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding. Gasgtroenterol Clin 2000;29:

2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
* INTRODUÇÃO internações/ano (EUA) Incidência 150/ adultos/ano Faixa etária ~ 60 anos Sinal alarmante para o paciente Alta taxa de morbidade – 8 a 14% *Gisbert JP et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 2006;40: *Fallah MA et al. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 2000;84:

3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
APESAR DE Avanços no diagnóstico clínico Disponibilidade de novos agentes farmacológicos Aumento do nível de segurança das transfusões sanguíneas Importante progresso nas intervenções endoscópicas Últimos 50 anos taxa de mortalidade em torno de 13,2%

4 SINAIS CLÍNICOS Hematêmese Melena Enterorragia Sangramento Oculto
Anemia

5 SINAIS CLÍNICOS HEMATÊMESE
Sangramento vivo, rutilante, geralmente com grande volume Sangramento acima do ângulo de Treitz Indica sítio de sangramento

6 SINAIS CLÍNICOS MELENA
Fezes pretas, pegajosas, diarréicas, mal-cheirosas 85-90% acima do ângulo de Treitz Não indica sítio de sangramento Ferro, bismuto fezes enegrecidas

7 SINAIS CLÍNICOS MELENA Relação volume / tempo de trânsito intestinal
ml melena ml fezes enegrecidas 10ml sangramento oculto mesmo volume em relação tempo de trânsito: melena ou enterorragia Não indica sítio de sangramento

8 SINAIS CLÍNICOS ENTERORRAGIA HEMATOQUEZIA
Eliminação pelo reto de sangue vivo, rutilante 80% origem em cólon Não indica sítio de sangramento HEMATOQUEZIA Evacuação com sangue vivo, rutilante, geralmente, pequeno volume e episódios repetidos Origem em ânus, reto e sigmóide distal Indica sítio de sangramento

9 75 - 80% das hemorragias são auto limitadas podem aguardar a endoscopia, exceto:
1. Hepatopatas com hipertensão porta 2. Ressangramento com nova parada 3. Ressangramento sem diagnóstico anterior 4. Paciente com doença associada - cardiopatia, nefropatia etc. 5. Suspeita de fístula aorto duodenal (pancreatite necrohemorrágica, por ex.) 6. Tipo raro de sangue

10 *CAUSAS Lesão aguda da mucosa gastroduodenal 34%
Úlcera péptica duodenal % Úlcera péptica gástrica ,5% Varizes esofágicas % Câncer ,8% Esofagite ,4% Mallory-Weiss ,7% *Henry MACA. Causas de HDA no HC da Faculdade de Medicina de Botucatu no período de 1985 a 1993.

11 CAUSAS MENOS FREQUENTES
LESÕES VASCULARES Fístula aortoentérica, angiodisplasia, Dienlafoy, ectasia vascular antral SÍNDROMES HEMORRÁGICAS (hematogênicas) Hemofilia, trombocitopenia, von Villebrand, terapêutica anticoagulante TUMORES BENIGNOS Leiomioma, lipoma, pólipos OUTROS Hemobilia

12 LESÕES AGUDAS DA MUCOSA GASTRODUODENAL (LAMGD)
Várias lesões erosivas com sangramento difuso Predominam no fundo gástrico e corpo Gastrite aguda erosiva hemorrágica 80% cessa espontaneamente

13 LESÕES AGUDAS DA MUCOSA GASTRODUODENAL (LAMGD)
Causas: Medicamentosa e álcool Trauma, hemorragia, choque e sepse Queimaduras graves (Curling) Cirurgia ou trauma craniano (Cushing) Situações de estresse e depressão severa

14 LAMGD-GASTRITE EROSIVA

15 ÚLCERA PÉPTICA GÁSTRICA
A hematemese pode ser primeiro sinal da manifestação ulcerosa Ocorre em 10% dos pacientes 25% dos episódios hemorragia moderada ou maciça Incidência de hemorragia tem diminuído devido bloqueadores de bomba protônica, erradicação do helicobacter pylori, compreensão dos efeitos dos AINH

16 ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL
A hematemese ocorre em 15 a 20% dos pacientes Sangramento mais intenso em úlceras mais profundas e de maior diâmetro Incidência de hemorragia tem diminuído devido bloqueadores de bomba protônica e erradicação do helicobacter pylori

17 LESÕES ULCERADAS NO DUODENO

18 LESÃO DE MALLORY WEISS Ulceração longitudinal e elíptica
Esôfago distal, transição esofagogástrica, estômago Surtos de náuseas e vômitos incoercíveis Hemorragia: lesão atinge artéria ou veia Cicatriza em 24-48hs (endoscopia deve ser precoce) Pior prognóstico em portadores de hipertensão portal

19 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

20 LESÃO DE DIENLAFOY Erosão mucosa com vaso aberrante submucoso
Sem necessidade de úlcera anterior Parte alta da pequena curvatura, próximo junção esofagogástrica Aparentemente, isquemia da mucosa Autolimitada podendo ser recorrente Hemorragia grave quando atinge artéria

21 LESÃO DE DIEULAFOY

22 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
QUADRO CLÍNICO Da causa da hemorragia digestiva Da hemorragia digestiva Das repercussões gerais e hemodinâmicas da hemorragia digestiva

23 QUADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA
História atual ou pregressa de dor epigástrica e queimação retroesternal, episódios de refluxo, vômitos etc... Uso de medicamentos capazes de lesar mucosa ou alterar coagulabilidade – AINH, Anti agregante plaq., Heparina, etc. Etilismo História de hemorragia anterior Concomitância de doenças preexistentes ou condições que possam promover sangramento ou lesões hemorrágicas Episódios de depressão e estresse acentuado.

24 QUADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA
EXAME FÍSICO Doenças hepáticas Icterícia, hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral Massa palpável Tumores, aneurisma aorta Presença de petéquias, púrpuras

25 QUADRO CLÍNICO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Quais os sinais presentes Volume estimado Cronologia dos eventos Ex: melena seguida de enterorragia ou enterorragia seguida de melena Tempo de evolução

26 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
QUADRO CLÍNICO DAS REPERCUSSÕES GERAIS E HEMODINÂMICAS DA HEMORRAGIA DIGESTIVA O Cálculo da perda sanguínea - deve ser rápido e precoce Utilizar dados clínicos e laboratoriais A primeira e principal preocupação: ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

27 Mensuração Perda sangüínea
PA (Pas) F.C. Volume Leve 20% volemia deitado: normal em pé: 20mmHg deitado: normal em pé: 20bpm < 1000ml Moderada % volemia 1500 ml mmHg 100 bpm Maciça > 40% volemia < 90 mmHg 120 bpm > 2000ml

28 MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS À PERDA VOLÊMICA
GRAU I II III IV FC(bpm) PASmmHg PERFUSÃO PERIFÉRICA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA DÉBITO URINÁRIO ml/h NÍVEL CONSCIÊNCIA PERDA VOLÊMICA ml % DE PERDA REPOSIÇÃO VOLÊMICA até 100 >100 Normal 14-20 >30 Agitação leve 750 15 Cristalóide Pouco diminuída 20-30 Agitação moderada 15-30 80-100 Diminuída 30-40 5-15 Confusão Cristalóide e sangue >140 Choque Muito diminuída >35 Anúria Letargia >2000 >40

29 DIAGNÓSTICOS EXAMES LABORATORIAIS Hemograma com contagem de plaquetas
Tipagem sanguínea Coagulagrama Uréia, creatinina, gasometria

30 DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Exame de escolha
Grande especificidade e sensibilidade Primeiras 12hs Risco / benefício

31 COMPLICAÇÕES DA ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA
Depressão cardiorrespiratória Broncoaspiração (coma, sangramento ativo e maciço e anestesia tópica) Reativação do sangramento Arritmia cardíaca Perfuração

32 DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Confirmar diagnóstico
Definir etiologia Orientar terapêutica – procedimentos hemostáticos Fornecer prognóstico: persistência ou ressangramento

33 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
*Sistema de classificação de risco de Rockall É uma avaliação em escore (0 a 11) Baseada em parâmetros clínicos (idade,presença de choque, co-morbidades e achados endoscópicos) Escore 0=0% mortalidade,2=6%, 3=12%, 4=24%, 5=36%, 6=62%, 7=75%... (Quanto maior a pontuação maior a mortalidade) *Sanders DS et al.Prospective validations of the Rockall risk scoring system for upper GI Hemorrhagh in subgroups of patients. Am J Gastroenterol 2002;92:630-5.

34 Sistema de classificação de risco de Rockall
Componente Escore 0 Escore 1 Escore 2 Escore 3 Idade - anos < 60 60-79 > 80 - FC (bat.min) < 100 > 100 PAS (mmHg) Co-morbidade Nenhuma ICC - Co Isq IR-IH Neoplasia Sinais endoscópicos de sangramento recente Nenhum- Pontos vermelho escuro Qualquer outro sinal

35 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
ÚLCERAS HEMORRÁGICAS I. SANGRAMENTO ATIVO Ia. Em jato Ib. Difuso (em babação) II. PRESENÇA DE COÁGULO OU PARADA DE SANGRAMENTO IIa. Vaso visível vermelho IIb. Vaso visível escuro ou branco IIc. Úlcera com pigmento escuro ou coágulo plano na base da úlcera III. LESÃO COM BASE LIMPA, SEM VASO VISÍVEL

36 Forrest Ia (sangramento em jato)

37 Forrest Ib (sangramento difuso tipo porejamento)

38 Forrest IIa (vaso visível vermelho)

39 Forrest IIb (vaso visível escuro)

40 FORREST IIC Úlcera com coágulo plano na base
Úlcera com pigmento escuro Úlcera com coágulo plano na base

41 Forrest III (úlcera com base limpa)

42 CLASSIFICAÇÃO FORREST para D.U.P. sangrante
Ressangramento Prevalência III Base limpa II C Hematina na base II B Vaso escuro II A Vaso visível vermelho I A Base limpa I B Sangramento tipo porejamento 5% 10% 22% 43% 55% 30% 42% 20% 17% 18%

43 ESTIGMAS DE RESSANGRAMENTO
ALTAS TAXAS DE RESSANGRAMENTO NAS PRÓXIMAS 72 HS SANGRAMENTO ATIVO 90% VASO VISÍVEL % COÁGULO RETIDO %

44 ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS PARA O RISCO DE SANGRAMENTO

45 DIAGNÓSTICOS *ARTERIOGRAFIA sangramento > 0,5 ml/min
Indicada na hemorragia maciça qdo a EDA não localizou o sítio Sensibilidade de 22 a 87% Terapêutica: injeções seletivas de Geofoam ou cola de cianoacrilato-Tx sucesso de 80 a 100% - recidiva de 8 a 33% * Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:

46 DIAGNÓSTICOS *CINTILOGRAFIA
Falha da EDA e arteriografia no diagnóstico Mais indicada para hemorragia digestiva baixa Fluxo sg > 0,1ml/min Pode induzir a erro de localização (movimento do sangue na luz do órgão) Positividade de 25 a 64% , não identifica a etiologia Utiliza Colóide sulfurado de Tc99 ou He com Tc99 * Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:

47 TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS Acesso venoso calibroso Reposição volêmica
Transfusão sanguínea - manter Ht acima de 30%: idosos, coronariopatas - manter Ht acima de 20%: outros pacientes Medicamentos : inibidores de bomba

48 PROCEDIMENTOS NOS SANGRAMENTOS MACIÇOS
Via aérea e respiração EOT: Nos riscos de broncoaspiração, em pacientes comatosos e nas varizes com grande hemorragia Restabelecer condições hemodinâmicas-acesso venoso Tratar choque hipovolêmico (sol.cristalóide/hipertônica) Exame neurológico Excluir os sangramentos com indicação cirúrgica imediata Sondagem gástrica: descompressão e lavagem: facilitar o exame

49 ÚLCERA HEMORRÁGICA TRATAMENTO CLÍNICO
Restabelecer condições hemodinâmicas SNG Bloqueador de H+ Rivkin K et al. Treatment nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:

50 ÚLCERA HEMORRÁGICA TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA
*Método por injeção (agulha de esclerose) – Bx Tx mortalidade e cirurgias (5,9%) Álcool absoluto (5 ml) – desidratação, fixação e necrose tecido Etalonamina (5 a 20 ml) - trombose + lesão da íntima Polidocanol (5 ml) - trombose + lesão da íntima Adrenalina (1:20.000) + sol. hipertônica (NaCl 20%) - vaso constrição Trombina com NaCL 20% ( ml) – Trombose Cianoacrilato – polimeriza com sg *Bini EJ, Cohen J. Endoscopic treatment compared with Medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with aderent clots. Gastrointest Endosc 2003; 58(5):707-14

51 ÚLCERA HEMORRÁGICA *Métodos Térmicos: Temperatura ideal (57-80oC)
57oC– desnaturação protéica 80oC– contração colágeno 100oC– dessecação tecidual Eletrocoagulação monopolar: causa hemostasia em 84% com baixas taxas de ressangramento - risco de perfuração pela alta penetração do efeito - térmico e alta aderência do tecido carbonizado no eletrodo *Savids TJ et al. Therapeutic endoscopic for nonvariceal gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29:465-87

52 ÚLCERA HEMORRÁGICA Eletrocoagulação bipolar: eletrodos + e – lado a lado - eletrodos BICAP, Gold e Silver probe - menos lesão tecidual, permite a coagulação de vasos de 2 a 2,5mm Heater probe: Consiste uma central que controla a saída de energia com irrigação de água - Num estudo randomizado ocorreu hemostasia em 97% com 15% de ressangramento em pacientes com úlcera péptica

53 HEATER PROBE

54 ÚLCERA HEMORRÁGICA *Coagulação com plasma de argônio (CPA): Hemostasia de não contato - corrente elétrica monopolar através jato gás de argônio ionizado. Estudo comparativo CPA X Heater probe e hemostasia com adrenalina não teve diferenças estatísticas CPA é segura e efetiva para DUP sangrante *Chau CH et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003; 57(4):

55 ÚLCERA HEMORRÁGICA COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO (CPA)

56 ÚLCERA HEMORRÁGICA LASER (Light amplification of stimulated emission of radiation): Modalidade de não contato – uso limitado pelo : - Auto custo - Risco de perfuração - Não coaptar os vasos - Dificuldade de transporte - gerador Laser Argônio: comprimento de onda de 0,05micrômetros – 1mm Laser Nd YAG (neodymium aluminiun garnet): 1,06 u com penetração tecidual de 4mm (> risco de perfuração)

57 ÚLCERA HEMORRÁGICA Métodos mecânicos:
*Hemoclipes: é o principal método de hemostasia mecânica Ligadura elástica Endoloop Suturas Balão compressivo *Shimoda R.et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metalic hemoclips for bleeding gastric ulcer:comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in a prospective randomized study. Am J Gastroenterol 2003; 98(10):

58 ÚLCERA HEMORRÁGICA HEMOCLIPES

59 ÚLCERA HEMORRÁGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO
Persistência ou recidiva do sangramento após endoscopia terapêutica Transfusão de 2 litros de sangue com persistência do sangramento Choque por anemia aguda Tipo sangüíneo raro Doentes com descompensação de outros órgãos, que possam agravar o risco cirúrgico

60 ÚLCERA HEMORRÁGICA Úlcera duodenal Úlcera gástrica
TRATAMENTO CIRÚRGICO Úlcera duodenal - Ressecção gástrica e rafia do vaso sangrante - Rafia do vaso sangrante e VGP Úlcera gástrica - Ressecção gástrica sem vagotomia - Hemostasia local (rafia da úlcera)

61 SIND. MALLORY-WEISS Descompressão gástrica + reposição volêmica
Anti-eméticos + bloqueadores da secreção gástrico Resolução em 95% dos pacientes

62 LAMGD Descompressão gástrica + reposição volêmica
Anti-eméticos + bloqueadores da secreção gástrico Coagulação com plasma de argônio eficaz em ~100% casos Cateterização arterial para vasoconstrictor ou embolização Cirurgia: gastrotomia/rafia, VGP ou gastrectomia

63 CONCLUSÕES EDA de urgência + TE = Reduz transfusão e tempo internação
Eletrocoagulação bipolar,Heater probe e CPA = Ap. térmicos de escolha por bx custo, alta eficácia e facilidade manuseio Escleroterapia tem a mesma eficácia dos ap. térmicos A associação da terapia endoscópica com a terapêutica clínica tem grande importância na recuperação do paciente.

64 CONSIDERAÇÕES FINAIS Hemorragia digestiva é ocorrência grave
Estressante para o paciente e para o médico Fundamental para o sucesso do tratamento: - habilidades individuais do médico - disponibilidade de estrutura e equipamentos adequados

65 BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica SOBED 2005 – Revinter Rotinas em Cirurgia Digestiva - Luiz Rohde 2005 – Arimed Clínica Cirúrgica – Antônio José Maria Catâneo e Shoiti Kobayasi.-Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Revinter Endoscopia Digestiva -SOBED 3ª edição 2000, Medsi.