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HEMORRAGIA DIGESTIVA Delvone Almeida. HD – Sítios de Sangramento HDA HDA –Esôfago –Estômago –Duodeno HDB HDB –Delgado –Colon, Reto e Ânus.

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1 HEMORRAGIA DIGESTIVA Delvone Almeida

2 HD – Sítios de Sangramento HDA HDA –Esôfago –Estômago –Duodeno HDB HDB –Delgado –Colon, Reto e Ânus

3 HDA HDA –Varicosa –Não Varicosa HDB HDB –Hematoquezia –Enterorragia HEMORRAGIA DIGESTIVA

4 APRESENTAÇÃO CLINICA Hematêmese Hematêmese Melena – 50 a 100ml de sangue Melena – 50 a 100ml de sangue podem produzíi-la Enterorragia (ou hematoquezia) Enterorragia (ou hematoquezia) Oculta Oculta

5 Hemorragia Digestiva Historia clínica e exame físico ompletos Historia clínica e exame físico ompletos Medidas especificas de reanimação Medidas especificas de reanimação Solicitação de exames auxiliares Solicitação de exames auxiliares Atos que se realizam simultaneamente Mortalidade e Morbidade Manejo Correto

6 Hemorragia Digestiva Objetivos Objetivos –Estabilizar hemodinamicamente o paciente –Definir critérios prognósticos

7 ATENDIMENTO INICIAL Medidas Especificas Medidas Especificas (Reanimação Cardio-Circulatória) (Reanimação Cardio-Circulatória) –Acesso a veia periférica adequada ou veia central (choque hipovolêmico) –Oxigenioterapia Pacientes idosos Pacientes idosos Hemodinamicamente instáveis Hemodinamicamente instáveis Hemoglobina menor do que 10,0gr% Hemoglobina menor do que 10,0gr% Doença Coronariana Doença Coronariana –Monitorização de Funções Vitais

8 ATENDIMENTO INICIAL Dieta Zero Dieta Zero Proteger vias aéreas de aspiração Proteger vias aéreas de aspiração Uso de SNG e lavagem gástrica - controverso Uso de SNG e lavagem gástrica - controverso

9 ATENDIMENTO SEQUENCIAL Diagnóstico Diagnóstico Clínico Clínico Endoscópico Endoscópico Cirúrgico Cirúrgico Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso

10 Monitorização Reanimação Hemorragia Auto -Limitada (80%) Endoscopia dentro de 24h Terapia Definitiva (S/N) Sangramento Persistente (20%) EDA de Urgência Sitio Não Localizado Procedimentos Específicos Sitio localizado Terapia Definitiva

11 REPOSIÇÃO SANGUĺNEA Importância da história e do exame físico Importância da história e do exame físico –Historia prévia de anemia –Doença Coronariana Hemograma e hematócrito Hemograma e hematócrito Achados à Endoscopia Achados à Endoscopia

12 AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUĺINEA Quantidade Pressão Arterial Sistólica PulsoPerdaPequena S/ Repercussão <1000ml Moderada90-100mmHg ml Maciça<90mmHg120>1500ml

13 Critérios Clínicos de Alto Risco Idade acima de 60 anos Doenças graves associadas Hospitalizações frequentes Hematemese ou enterorragia de vulto Melena persistente Hipotensão ortostática Pressão sistólica < 100 mm HG Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfusões - >4U nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento

14 TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDAEnteroscopiaColonoscopia Cápsula

15 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDACPREEnteroscopiaColonoscopiaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOS

16 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDACPREEnteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS

17 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDACPREEnteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS

18 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDACPREEnteroscopia Colonoscopia Cápsula TESTES DIAGNÓSTICOS

19 CAPSULA ENDOSCÓPICA

20 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDACPREEnteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS

21 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDACPGEEnteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS

22 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Incidencia de por h/ano Incidencia de por h/ano Mortalidade – 4 a 10% Mortalidade – 4 a 10% Aumenta com a idade Aumenta com a idade Auto-limitada em 80%

23 HDA - ETIOLOGIA Úlcera gástricaÚlcera gástrica Úlcera duodenalÚlcera duodenal Varizes de esôfagoVarizes de esôfago Mallory-WeissMallory-Weiss Menos freqüentes Menos freqüentes Dieulafoy Dieulafoy Ectasias vasculares Ectasias vasculares Gastropatia hipertensiva Gastropatia hipertensiva Neoplasias Neoplasias Esofagite Esofagite Gastrite erosiva Gastrite erosiva Raras Raras Úlcera de esôfagoÚlcera de esôfago Duodenite erosivaDuodenite erosiva Fistula aorto/Fistula aorto/ entérica entérica HemobiliaHemobilia CrohnCrohn Não identificadaNão identificada Freqüentes Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:

24 HDA - ETIOLOGIA HDA - ETIOLOGIA Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou pacientes Hospital do Andarai, RJ Úlcera duodenal 31.4 % Varizes esofágicas24.3 % Ulcera gástrica15,0 % Lesão aguda de Muc. Gas.12.2 % Mallory Weiss 3.4 % Blastomas 3.3 % Esofagite 2.8 % Ulcera de anastomose 1.3 % Outras 1.7 % Não determinadas 4.6 % Patologia Incidência %

25 CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ESOFAGITE Responde por 3% das HDAs Responde por 3% das HDAs Sangramento discreto Sangramento discreto Tratamento com IBP e medidas Tratamento com IBP e medidas anti-refluxo anti-refluxo Poucas opções endoscópicas de Poucas opções endoscópicas de tratamento tratamento

26 DRGE – Hernia de Hiato Esofagite

27 VARIZES Responde por 24% das HDAsResponde por 24% das HDAs Variável conforme a regiãoVariável conforme a região Grandes perdasGrandes perdas Imediata abordagem endoscópicaImediata abordagem endoscópica Opção de tratamento:Opção de tratamento: Balão de S. BlackmoreBalão de S. Blackmore CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

28 VARIZES ESOFÁGICAS

29 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO ESCLEROSE

30 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO LIGADURA ELÁSTICA

31 GASTRITES GASTRITES EtanolAASAntiinflamatóriosStress Sangramento discreto Boa resposta aos IBPs CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

32 MALLORY WEISS Responde por 5-10% das HDA Apenas 30% tem história de vômito Para espontaneamente em 80-90% Tratamento: Endoscópico Cirurgia CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

33 ULCERA GÁSTRICA E DUODENAL E DUODENAL 50% das HDA Mais frequente - UD Diminuição da incidência Fatores predisponentes H.pylori AINES Etanol Anticoagulante A maioria pára espontaneamente Ressangramento Importância aspecto endoscópico Tamanho Vaso visível Coágulo aderente CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

34 FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO Estigmas Incidência Ressangramento % % % % Sangramento em jato 8 – 15 > 90 Vaso visível vermelho Coágulo aderido Sangramento babando Coágulo plano Base limpa Luna e cols SOBED – Terceira Edição

35 TRATAMENTO DA HDA POR ÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL Soluções usadas na terapia por injeção em úlceras hemorrágicas Solução Mecanismo de ação Volume Solução Mecanismo de ação Volume Álcool absoluto Desidratação e fixação 1 a 4 ml Etanolamina ( 1 a 5%) Trombose + lesão da íntima 5 a 20 ml Polidocanol a 1 % idem 5 ml Adrenalina 1: Vasoconstrição e agregação plaquetária 5 a 50 ml

36 TRATAMENTO DA HDA POR ULCERA GASTRICA OU DUODENAL TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA Ocreotideo Ocreotideo Somatostatina Somatostatina Vasopressina Vasopressina Secretina Secretina Antagonista dos receptores H2 Antagonista dos receptores H2 Antifibrinoliticos Antifibrinoliticos Prostaglandinas Prostaglandinas Inibidores da Bomba de Protons (IBP) Inibidores da Bomba de Protons (IBP)

37 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Varia de moderada a severa (choque) Varia de moderada a severa (choque) Na maioria da vezes auto-limitada Na maioria da vezes auto-limitada Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular) Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular) Abordagem inicial é semelhante a HDA Abordagem inicial é semelhante a HDA

38 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA Historia e exame físico Historia e exame físico Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível Colonoscopia Colonoscopia Angiografia Angiografia Cirurgia Cirurgia HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

39 HDB – ETIOLOGIA COMUNS Diverticulose Diverticulose Hemorróidas Hemorróidas Ectasias vasculares Ectasias vasculares

40 COMUNS DiverticuloseDiverticulose HemorroidasHemorroidas Ectasias vascularesEctasias vasculares Internas Externas HDB – ETIOLOGIA

41 COMUNS Diverticulose Diverticulose Hemorróidas Hemorróidas Ectasias vasculares Ectasias vasculares HDB – ETIOLOGIA

42 POUCO FREQUENTE Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos D.I.I.D.I.I. DelgadoDelgado AngiodisplasiasAngiodisplasias D. MeckelD. Meckel CrohnCrohn FístulaFístula HDB – ETIOLOGIA

43 POUCO FREQUENTE Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos D.I.I.D.I.I. DelgadoDelgadoAngiodisplasias D. Meckel CrohnFístula Crohn R.C.U. I. HDB – ETIOLOGIA

44 RARAS Úlceras de colonÚlceras de colon Varizes de retoVarizes de reto

45 HDB – TERAPÊUTICA ENDOSCOPICA Injeção de ag. esclerosantes Injeção de ag. esclerosantes Injeção de adrenalina Injeção de adrenalina Ligadura elástica Ligadura elástica Heater probe Heater probe Laser Laser Plasma de argônio Plasma de argônio

46 CONCLUSÕES 1 – Abordagem inicial deve ser voltada as condições hemodinâmicas 2 – A endoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico inicial 3 - Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento deverão ser individualizados 4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva


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