O Paciente Diabético Transplantado Renal

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1 O Paciente Diabético Transplantado Renal
IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica O Paciente Diabético Transplantado Renal Roberto C. Manfro Serviço de Nefrologia - HCPA Faculdade de Medicina - UFRGS

2 Doença Renal: Os Desafios do Paciente Diabético
Não desenvolver doença renal Impedir/retardar a progressão da DR Iniciar/manter TRS sem complicações graves Ter/manter condições para o transplante Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo Transplante renal com doador vivo Transplante renal (± pâncreas) com DF

3 Nefropatia Diabética como causa de DRC
% of new dialysis patients

4

5 Registro Brasileiro de Transplantes
Análise de Resultados de 10 Anos RIM (10.375/25.434)

6 Pacientes Diabéticos em Lista de Espera Para Transplante Renal
Não há dados na HP do SNT Não há dados na HP das centrais estaduais de transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …) Dados HCPA (16 centros TRS associados) 1350 pacientes em diálise 356 (26,3%) pacientes estão em lista de espera 868 (64,3%) não diabéticos em diálise 301 (34,7%) não diabéticos em LE 482 (35,7%) diabéticos em diálise 55 (11,4%) diabéticos em LE (15,4% da LE)

7 Nos Estados Unidos: 354.754 pacientes em TRS
(22,1%) em lista de espera para TR (30,2 %) são diabéticos Acessos em 25 de fevereiro de 2009

8 Brasil – Número de Pacientes em Diálise Lista de Espera e Transplante Renal
Prevalência Atual: Diabetes Hipertensão Dialysis Waiting list Transplants Ano

9 Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise
non diabetic p=0.7203 69 % Patient Survival diabetic 51 28 Months on dialysis J Am Soc Nephrol. 2002; 13:1307 J Diabetes Compl. 2000; 14: 266

10 Controle glicêmico e sobrevida em diálise
P=0,005 Wu et al: NDT 12: 2105, 1997 Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001

11 Transplante Renal Doador Falecido Sobrevida Comparativa
Wolfe RA. NEJM, USRDS

12 Transplante Renal Doador Falecido Sobrevida Comparativa
Wolfe RA. NEJM, USRDS

13 Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos
100 Tx 80 60 patient survival (%) HD . 40 20 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 months Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003

14 Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise
87% 76% 68% 39% Diálise 12% Diálise em Diabéticos

15 Transplantes no Paciente Diabético
Transplante renal Transplante pancreático Transplante de ilhotas Transplantes combinados (rim + pâncreas/ilhotas)

16 1. Transplante renal isolado

17 Transplante Renal Isolado
Experiência acumulada desde a década de 1960 Disponibilidade de doador vivo ou falecido Bons resultados: menor tempo cirúrgico - procedimento menos agressivo que TSRP - menor tempo de internação - menor número de re-internações - menor incidência rejeição aguda

18 DM - Transplante Renal Isolado Controle metabólico
O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica. Na DRC, a necessidade de insulina diminui: ↑ insulina circulante  degradação renal da insulina pelas células tubulares Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina passa a ser 2 a 3x maior que no período em diálise. (como resultado da boa função renal e do uso de IS)

19 Sobrevida de Transplantes Renais Pacientes diabéticos e não diabéticos
Paciente Enxerto 1 ano (%) 5 anos (%) Tx Rim (doador vivo) 98 90 95 79 Tx Rim em diabéticos (doador vivo) 96 81 93 76 Tx Rim (doador falecido) 83 91 69 Tx Rim em diabéticos (doador falecido) 73 65 Dados OPTN 2006

20 Diabete Melito Pós-Transplante em Pacientes Transplantados Renais
Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles e diabéticos pré-transplante. Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.

21 Transplante Renal Isolado
O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC Becker et al. Arch Intern Med. 2006

22 2. Transplante pancreático isolado

23 Transplante pancreático em pacientes não urêmicos
Venstrom JM. JAMA, 2003.

24 3. Transplante de ilhotas pancreáticas

25 Transplante de ilhotas pancreáticas
Shapiro AM. NEJM, 2003. Shapiro AM. NEJM, 2006.

26 4. Transplantes combinados Renal + Pancreático

27 Tipos de Doador e Transplantes Duplos
Diabéticos - Sobrevida de Transplantes Renais Tipos de Doador e Transplantes Duplos Paciente % Rim % % Pâncreas 1a 5a Transplante Rim Doador vivo OPTN 96 81 93 76 - Doador falecido 73 90 65 Transplante R + P Simultâneo 95 85 91 77 86 70 IPTR 80 92 69 RBT 64 54 74 51 Dados: OPTN IPTR 2006 – ABTO 2008.

28 Expectativa Sobrevida de vida do paciente
8o ano (anos) (n=13.549) Knoll & Nichol Reddy et al 2003 RIM 18, % Doador Vivo RIM 11, % Doador Falecido Rim+Pâncreas 15, % DIÁLISE 7,8 -

29 Estratégia de transplantes no diabético
Recomendações Estratégia de transplantes no diabético Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo Transplante pancreático em etapa subsequente ? Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático com DF ? B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido

30 Diabete Mélito Transplante Renal - Complicações
Infecções Bacterianas Fúngicas Virais Neoplasias Pele Linfomas Outras Nefropatia crônica do enxerto Junto com óbito é a principal causa de perda de enxertos renais Metabólicas Dislipidemias Obesidade Hiperparatireoidismo Cárdio-Vasculares Hipertensão Doença coronariana Doença cerebrovascular Trato Gastro-Intestinal Doença péptica, Pancreatite, hepatite, cirrose, Complicações colônicas. Músculo-Esqueléticas Necrose asséptica óssea Miopatia proximal/fraturas

31 Prednisona CSA TAC MFS MMF Everolimus Sirolimus Azatioprina Antiácido
A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO Prednisona CSA TAC MFS MMF Everolimus Sirolimus Azatioprina Os esquemas padrões atuais combinam 3 drogas: Um bloqueador de calcineurina – mesmo mecanismo de ação , mas diferente toxicidade Uma droga antiproliferativa, que tem mecanismos de ação e toxicidades diferentes Prednisona que bloqueia a transcrição gênica de uma série de toxinas, tem muitos efeitos colaterais , mas persiste. O ALG e OKT3 são usados para tratamento de rejeição ou na profilaxia de rejeição como o anticorpo antireceptor IL2 O FTY é a droga mais recente ainda não comercializado, que tem mecanismo de ação peculiar reduzindo o número de linfócitos nos tecidos periféricos. Antiácido GAN STP AntiHip Estatina Insulina Diurético

32 MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES
CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO INTERVENÇÕES PARA PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL IECA e/ou BLOQUEADOR do RA1 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL CONTROLE DA GLICEMIA RESTRIÇÃO PROTEICA MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES DIAGNÓSTICO E Rx DAS COMPLICAÇÕES NÃO IMUNES DAS COMORBIDADES ADEQUAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO ANEMIA METABOLISMO DO CÁLCIO E PO4 ACIDOSE K, Na e H2O MÁ-NUTRIÇÃO DOENÇA CARDÍACA VASCULAR NEUROPATIA DIABÉTICA RETINOPATIA PROFILAXIAS INFECCIOSAS VIGILÂNCIA NEOPLASIAS EVITAR/DIMINUIR NEFROTOXICIDADE BALANÇO PACIENTE-ÓRGÃO Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000

33 Hora de Prevenir Hora da Diálise Hora do Transplante
Relógio Biológico da Nefropatia Diabética A Visão do Nefrologista (incompleta) 5 Hora de Prevenir Hora da Diálise Hora do Transplante 105 15 90 30 TFG mL/min 75 Pagina inicial padrão 45 60 Modificado de Noronha IL.

34 Diabete Mélito e DRC Terminal
Diálise e Transplante Mau controle: DM, HAS, DCV, anemia. Diálise. Insuficiente Ótimo controle Transplante. DV, pré- emptivo, TSRP

35 Obrigado