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SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE.

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1 SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE DE S ÃO P AULO UTI-R ESPIRATÓRIA – 26 anos

2 Í NDICES DE M ORTALIDADE NA SARA % Mortalidade

3 Í NDICES DE M ORTALIDADE NA SARA % Mortalidade Convencional Protetora

4 ACCP - C ONSENSUS C ONFERENCE M ECHANICAL V ENTILATION - ARDS ventilation mode: clinicians experience ventilation mode: clinicians experience oxygenation: SaO 2 > 90% oxygenation: SaO 2 > 90% plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) PEEP: always (the least level according to oxygenation) PEEP: always (the least level according to oxygenation) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position A. S. Slutsky - Chest 1993

5 ACCP - C ONSENSUS C ONFERENCE M ECHANICAL V ENTILATION - ARDS ventilation mode: clinicians experience ventilation mode: clinicians experience oxygenation: SaO 2 > 90% oxygenation: SaO 2 > 90% plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) PEEP: always (the least level according to oxygenation) PEEP: always (the least level according to oxygenation) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position A. S. Slutsky - Chest 1993

6 ESTRATÉGIAS PROTETORAS MORTALIDADE BRASIL n = 53 CANADÁ n = 120 FRANÇA n = 116 EUA n = 52 NIH n = 861 p < 0,001 p = 0,72 p = 0,38 p = 0,007 não sig

7 ESTRATÉGIAS PROTETORAS MORTALIDADE BRASIL n = 53 CANADÁ n = 120 FRANÇA n = 116 EUA n = 52 NIH n = 861 p < 0,001 p = 0,72 p = 0,38 p = 0,007 não sig

8 Chest 2007, 131: 921

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11 J Bras Pneumol 2007 (suplemento)

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16 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO H +

17 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO H +

18 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO H +

19 Curr Opin Crit Care 2005, 11: 56

20 Hipercapnia Permissiva Mecanismo do efeito protetor da Acidose + Hipercapnia NF- B regula a expressão de genes envolvidos na inflamaçãoNF- B regula a expressão de genes envolvidos na inflamação Acidose ( PaCO 2 ) inibe a ativação do NF- B endotoxina induzidaAcidose ( PaCO 2 ) inibe a ativação do NF- B endotoxina induzida Acidose ( PaCO 2 ) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8Acidose ( PaCO 2 ) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8 Takeshita et al., Am J Respir Cell Mol Biol 2003, 29:124

21 Hipercapnia Permissiva Qual o limite (tolerância) para o PaCO 2 ? Status Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO 2 293Status Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO Mazzeo et al., Paediatr Anaesth 2004, 14:596 Mulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO mmHgMulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO mmHg Urwin et al., Emerg Med J 2004, 21:119

22 Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 1458

23 SDRA - P ROTOCOLO DE T RATAMENTO escore de lesão pulmonar > 2,5 cateter de Swan-Ganz P wedge < 16 mmHg 30 min de ventilação mecânica padronizada (período controle) Curva P X V estática RANDOMIZAÇÃO CONVENCIONALESTRATÉGIA PROTETORA

24 p < PCO 2 ARTERIAL ( mmHg ) pH ARTERIAL Protective Strategy Conventional CONTROL HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION p < NS * * Carvalho et al. - AJRCCM 1997 A RTERIAL PCO 2 & pH

25 V ASCULAR P ULMONARY P RESSURES p = p = PULMONARY ARTERIAL PRESSURE ( mmHg ) WEDGE PRESSURE ( mmHg ) Protective Strategy Conventional HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION CONTROL NS * * Carvalho et al. - AJRCCM 1997

26 V ASCULAR R ESISTANCES I NDEX p = 0.04 p = 0.80 PULMONARY RESISTANCE ( dyne.sec/cm 5.m 2 ) SYSTEMIC RESISTANCE Protective Strategy Conventional ( dyne.sec/cm 5.m 2 ) HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION CONTROL NS Carvalho et al. - AJRCCM 1997

27 C ARDIAC E FFECTS p = 0.02 p = CARDIAC INDEX (L /min/ m 2 ) HEART RATE (beats/min) Protective Strategy Conventional CONTROL HOURS DAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION NS * * Carvalho et al. - AJRCCM 1997

28 S YSTEMIC O XIGENATION p < p = INDEX OF OXYGEN DELIVERY (mL /min/ m 2 ) LACTATE ( mg / dL ) Protective Strategy Conventional p = HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION CONTROL NS * Carvalho et al. - AJRCCM 1997

29 I NCIDÊNCIA DE SDRA Courtesia A Esteban, 2001

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31 M ORTALIDADE Courtesia A Esteban, 2001

32 Í NDICES DE M ORTALIDADE NA SDRA % Mortalidade Convencional Protetora

33 ESTRATÉGIAS PROTETORAS MORTALIDADE BRASIL n = 53 CANADÁ n = 120 FRANÇA n = 116 EUA n = 52 NIH n = 861 p < 0,001 p = 0,72 p = 0,38 p = 0,007 não sig

34 ( n = 171 )( n = 166 ) N = PROTECTIVECONTROL PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

35 HIPÓTESE: 1.Superposição das pressões inspiratórias entre as 2 estratégias 2. A sobrevida é influenciada pela forma de ventilação aplicada nas primeiras horas ventilação aplicada nas primeiras horas

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37 Frequency Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

38 Frequency Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

39 Frequency Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

40 Frequency Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

41 DIAS APÓS ENTRADA BROCHARD & BROWER & STEWART juntos P = n = 287 SOBREVIDA CUMULATIVA P PLAT < 23 P PLAT > 33

42 DIAS APÓS ENTRADA P < n = 341 SOBREVIDA CUMULATIVA P PLAT > 33 P PLAT < ( Ajustado para APACHE & pH & PEEP ) BROCHARD & BROWER & STEWART & AMATO

43 ( n = 171 )( n = 166 ) N = PROTECTIVECONTROL PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

44 VOLUME CORRENTE (mL) ( n = 171 )( n = 166 ) PROTECTIVECONTROL

45 Std. Dev = 161 Mean = N = 285 Brochard & Brower & Stewart juntos TIDAL VOLUME (mL) Freqüência

46 Std. Dev = 161 Mean = N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled V T > 690 mL Brochard & Brower & Stewart juntos Freqüência

47 Std. Dev = 161 Mean = N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled mL Brochard & Brower & Stewart juntos Freqüência

48 Std. Dev = 161 Mean = N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled mL Brochard & Brower & Stewart juntos Freqüência

49 Std. Dev = 161 Mean = N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled Freqüência V T < 430 mL Brochard & Brower & Stewart juntos

50 P = 0.12 < 430 mL > 690 mL Dias após entrada Sobrevida Cumulativa V T e Sobrevida (Brochard & Brower & Stewart - juntos) *: adjusted for Apache, pH, FIO 2 N = 288

51 Mensagem: Altos V T são deletétrios quando Altos V T são deletétrios quando associados a altas P PLAT

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