SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE.

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1 SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE DE S ÃO P AULO UTI-R ESPIRATÓRIA – 26 anos

2 Í NDICES DE M ORTALIDADE NA SARA 1965197519801985199019952000 100 80 60 40 20 % Mortalidade

3 Í NDICES DE M ORTALIDADE NA SARA 1965197519801985199019952000 100 80 60 40 20 % Mortalidade Convencional Protetora

4 ACCP - C ONSENSUS C ONFERENCE M ECHANICAL V ENTILATION - ARDS ventilation mode: clinicians experience ventilation mode: clinicians experience oxygenation: SaO 2 > 90% oxygenation: SaO 2 > 90% plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) PEEP: always (the least level according to oxygenation) PEEP: always (the least level according to oxygenation) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position A. S. Slutsky - Chest 1993

5 ACCP - C ONSENSUS C ONFERENCE M ECHANICAL V ENTILATION - ARDS ventilation mode: clinicians experience ventilation mode: clinicians experience oxygenation: SaO 2 > 90% oxygenation: SaO 2 > 90% plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) plateau pressure < 35 mmHg (low V T if necessary) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis) PEEP: always (the least level according to oxygenation) PEEP: always (the least level according to oxygenation) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) F I O 2 : the lowest possible (oxymetry) if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position if hypoxemia: sedation/paralisis and prone position A. S. Slutsky - Chest 1993

6 ESTRATÉGIAS PROTETORAS MORTALIDADE BRASIL n = 53 CANADÁ n = 120 FRANÇA n = 116 EUA n = 52 NIH n = 861 p < 0,001 p = 0,72 p = 0,38 p = 0,007 não sig

7 ESTRATÉGIAS PROTETORAS MORTALIDADE BRASIL n = 53 CANADÁ n = 120 FRANÇA n = 116 EUA n = 52 NIH n = 861 p < 0,001 p = 0,72 p = 0,38 p = 0,007 não sig

8 Chest 2007, 131: 921

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11 J Bras Pneumol 2007 (suplemento)

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16 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H +

17 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H +

18 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H +

19 Curr Opin Crit Care 2005, 11: 56

20 Hipercapnia Permissiva Mecanismo do efeito protetor da Acidose + Hipercapnia NF- B regula a expressão de genes envolvidos na inflamaçãoNF- B regula a expressão de genes envolvidos na inflamação Acidose ( PaCO 2 ) inibe a ativação do NF- B endotoxina induzidaAcidose ( PaCO 2 ) inibe a ativação do NF- B endotoxina induzida Acidose ( PaCO 2 ) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8Acidose ( PaCO 2 ) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8 Takeshita et al., Am J Respir Cell Mol Biol 2003, 29:124

21 Hipercapnia Permissiva Qual o limite (tolerância) para o PaCO 2 ? Status Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO 2 293Status Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO 2 293 Mazzeo et al., Paediatr Anaesth 2004, 14:596 Mulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO 2 233 mmHgMulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO 2 233 mmHg Urwin et al., Emerg Med J 2004, 21:119

22 Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 1458

23 SDRA - P ROTOCOLO DE T RATAMENTO escore de lesão pulmonar > 2,5 cateter de Swan-Ganz P wedge < 16 mmHg 30 min de ventilação mecânica padronizada (período controle) Curva P X V estática RANDOMIZAÇÃO CONVENCIONALESTRATÉGIA PROTETORA

24 7.15 7.30 7.45 30 45 60 p < 0.0001 PCO 2 ARTERIAL ( mmHg ) pH ARTERIAL Protective Strategy Conventional CONTROL 0 36 234567 HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION p < 0.0001 NS * * Carvalho et al. - AJRCCM 1997 A RTERIAL PCO 2 & pH

25 V ASCULAR P ULMONARY P RESSURES 9 12 15 25 30 35 p = 0.001 p = 0.004 PULMONARY ARTERIAL PRESSURE ( mmHg ) WEDGE PRESSURE ( mmHg ) Protective Strategy Conventional 0 36 234567 HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION CONTROL NS * * Carvalho et al. - AJRCCM 1997

26 V ASCULAR R ESISTANCES I NDEX p = 0.04 p = 0.80 PULMONARY RESISTANCE ( dyne.sec/cm 5.m 2 ) SYSTEMIC RESISTANCE Protective Strategy Conventional ( dyne.sec/cm 5.m 2 ) 800 1200 1600 50 200 350 0 36 234567 HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION CONTROL NS Carvalho et al. - AJRCCM 1997

27 C ARDIAC E FFECTS 100 120 140 5.5 4.5 p = 0.02 p = 0.04 6.5 CARDIAC INDEX (L /min/ m 2 ) HEART RATE (beats/min) Protective Strategy Conventional CONTROL 0 36 234567 HOURS DAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION NS * * Carvalho et al. - AJRCCM 1997

28 S YSTEMIC O XIGENATION 16 28 40 800 600 p < 0.0001 p = 0.05 1000 INDEX OF OXYGEN DELIVERY (mL /min/ m 2 ) LACTATE ( mg / dL ) Protective Strategy Conventional p = 0.13 0 36 234567 HOURSDAYS PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION CONTROL NS * Carvalho et al. - AJRCCM 1997

29 I NCIDÊNCIA DE SDRA Courtesia A Esteban, 2001

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31 M ORTALIDADE Courtesia A Esteban, 2001

32 Í NDICES DE M ORTALIDADE NA SDRA 1965197519801985199019952000 100 80 60 40 20 % Mortalidade Convencional Protetora

33 ESTRATÉGIAS PROTETORAS MORTALIDADE BRASIL n = 53 CANADÁ n = 120 FRANÇA n = 116 EUA n = 52 NIH n = 861 p < 0,001 p = 0,72 p = 0,38 p = 0,007 não sig

34 ( n = 171 )( n = 166 ) N = 60 50 40 30 20 10 0 PROTECTIVECONTROL PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

35 HIPÓTESE: 1.Superposição das pressões inspiratórias entre as 2 estratégias 2. A sobrevida é influenciada pela forma de ventilação aplicada nas primeiras horas ventilação aplicada nas primeiras horas

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37 52.2 49.1 45.9 42.8 39.7 36.6 33.4 30.3 27.2 24.1 20.9 17.8 14.7 11.6 8.4 5.3 Frequency 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

38 52.2 49.1 45.9 42.8 39.7 36.6 33.4 30.3 27.2 24.1 20.9 17.8 14.7 11.6 8.4 5.3 Frequency 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

39 52.2 49.1 45.9 42.8 39.7 36.6 33.4 30.3 27.2 24.1 20.9 17.8 14.7 11.6 8.4 5.3 Frequency 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

40 52.2 49.1 45.9 42.8 39.7 36.6 33.4 30.3 27.2 24.1 20.9 17.8 14.7 11.6 8.4 5.3 Frequency 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis) Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados) Freqüência PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

41 6050403020100 1.1 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0.0 DIAS APÓS ENTRADA BROCHARD & BROWER & STEWART juntos P = 0.002 n = 287 SOBREVIDA CUMULATIVA 23 27 27 33 P PLAT < 23 P PLAT > 33

42 DIAS APÓS ENTRADA P < 0.0001 n = 341 SOBREVIDA CUMULATIVA P PLAT > 33 P PLAT < 23 23 27 27 33 ( Ajustado para APACHE & pH & PEEP ) BROCHARD & BROWER & STEWART & AMATO

43 ( n = 171 )( n = 166 ) N = 60 50 40 30 20 10 0 PROTECTIVECONTROL PRESSÃO de PLATÔ (cmH 2 O)

44 1200 1000 800 600 400 200 0 VOLUME CORRENTE (mL) ( n = 171 )( n = 166 ) PROTECTIVECONTROL

45 11501050 950 850 750 650 550450 350 250150 40 30 20 10 0 Std. Dev = 161 Mean = 580.3 N = 285 Brochard & Brower & Stewart juntos TIDAL VOLUME (mL) Freqüência

46 11501050 950 850 750 650 550450 350 250150 40 30 20 10 0 Std. Dev = 161 Mean = 580.3 N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled V T > 690 mL Brochard & Brower & Stewart juntos Freqüência

47 11501050 950 850 750 650 550450 350 250150 40 30 20 10 0 Std. Dev = 161 Mean = 580.3 N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled 560 690 mL Brochard & Brower & Stewart juntos Freqüência

48 11501050 950 850 750 650 550450 350 250150 40 30 20 10 0 Std. Dev = 161 Mean = 580.3 N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled 440 560 mL Brochard & Brower & Stewart juntos Freqüência

49 11501050 950 850 750 650 550450 350 250150 40 30 20 10 0 Std. Dev = 161 Mean = 580.3 N = 285 Brochard & Brower & Stewart pooled Freqüência V T < 430 mL Brochard & Brower & Stewart juntos

50 6050403020100 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0.0 P = 0.12 < 430 mL 440 560 560 690 > 690 mL Dias após entrada Sobrevida Cumulativa V T e Sobrevida (Brochard & Brower & Stewart - juntos) *: adjusted for Apache, pH, FIO 2 N = 288

51 Mensagem: Altos V T são deletétrios quando Altos V T são deletétrios quando associados a altas P PLAT

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