TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL ( doador cadáver )

Apresentação em tema: "TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL ( doador cadáver )"— Transcrição da apresentação:

1 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL ( doador cadáver )
- Concresso de hepatologia com enfoque no CHC – Paraíba – II Simpósio de Hepatologia do Nordeste – I diretriz para o tratamento do hepatocarcinoma. - Expertise e domínio de JB em relação ao Tx // História do Tx de fígado na BA se confunde com a história do Prof. JB // Tempo na equipe < 2 anos. EQUIPE CIRÚRGICA Dr. Jorge Luiz Andrade Bastos Dr. Bruno da Silveira Almeida Dr. Eduardo Freitas Viana Dr. André Luiz Aleluia Dr. Daniel Viriato

2 HOSPITAL PORTUGUÊS DA BAHIA
TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL ( doador cadáver ) HOSPITAL PORTUGUÊS DA BAHIA - Início em 2000 no HP (Hospital privado de excelência na capital) após treinamento na Universidade de Birminghan, em 1998 1º tx, pct com VHC, faleceu no 2º DPO de choque hemorrágico. Não funcionou como desestímulo ao programa. 2º tx, final de 2000 – cirrose HCV, contraída durante tatuagem. Hoje Kg e 03 filhos, todos adquiridos após o Tx. Desde Melhora continuada dos resultados, que são condizentes com a literatura -> Atesta o Tx como tratamento de excelência para a DHT, conferindo qualidade adequada de vida em muitos casos. 2001 2014 Início das atividades: 31 de maio de 2000 Dr. Jorge Luiz Andrade Bastos

3 HOSPITAL SÃO RAFAEL BAHIA
TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL ( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael HOSPITAL SÃO RAFAEL BAHIA - Após experiência de 12 anos no estado (HP), com resultados semelhantes à de grandes centros, o HSR (H. de grande porte com interesse em Tx), convidou a equipe cirúrgica para estruturar o programa de fígado. - Mesma equipe cirúrgica em ambos os hospitais - composta por 05 cirurgiões. - Equipes de hepatologia diferentes, com atividades ambulatoriais também diferentes, mas com protocolos bastante semelhantes. Homogeneidade dos resultados em ambos os serviços. Início das atividades: 31 de maio de 2000 Início das atividades: 21 de Setembro de 2012

4 c TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael A BAHIA NO PANORAMA NACIONAL Transplantes por milhão de população por Estado Número atual de Transplantes por Estado c Panorama em relação ao Tx na BA tem como principal ponto à discutir a questão da doação, que ainda é bastante deficitária, e conseguentemente do número de Tx. Aspectos técnicos, de resultados e sobrevida alcançados na Bahia – semelhantes à outros serviços no Brasil e mundo. Bados ABNT ano passado: Bahia: 10º lugar em nº de Tx por milhão de habitantes – 4,6 /// 9º lugar em nº absoluto de transplantes – 64. 1º estado em nº de Tx pmpa – Ceará // 1º estado em nº absoluto – SP Resultado abaixo do esperado, sobretudo se considerarmos que a bahia possui a maior população do nordeste e a 4º do Brasil, ficando atrás de outros estados do nordeste como CE e PE em nª de Tx, mesmo com populações menores. Fonte: RBT (Jan / Dez ) - ABTO

5 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – PANORAMA LOCAL / NACIONAL Perfil dos Doadores de Órgãos no Brasil doadores efetivos: maioria de homens, cuja causa de ME foi TCE na maiorIa das vezes (leve inversão em relação à média brasileira), e com FE principal entre 18 e 49 anos (62%). GS: O > A > B > AB Perfil dos doadores na Bahia, exceto pela causa de ME, semelhante ao perfil médio percentual no Brasil – Gênero, faixa etária e outros. Objetivo de aumentar o nº de Tx: aceitação do fígado de acordo com a recomendação formal em relação a doadores > 50 anos. ABTO / RBT

6 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – PANORAMA LOCAL / NACIONAL Causas da não efetivação da Doação por Estado Análise sobre o número de potenciais doadores - Nº absoluto de notificações muito baixo quando comparado a outros estados, com CE e PE. Exemplificar: 417 x 527 x 546 notificações. Recusa acima da média em relação aos principais estados transplantadores e também acima da média nacional. Exemplificar: 65% x 44% x 54% --≥ 47 Contraindicações médicas de acordo com os resultados de outros serviços.

7 Causas de Sub-notificação:
TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – PANORAMA LOCAL / NACIONAL Causas da não efetivação da Doação por Estado Análise sobre o número de potenciais doadores Causas de Sub-notificação: Desconhecimento médico do conceito de ME. Questões estruturais como número inaquedado de leitos de UTI, o que leva à incapacidade de fazer diagóstico e manutenção do potencial doador em boas condições. Impossibilidade da unidade hospitalar de fazer a retirada. Impossibilidade de manejar a transferência para outro centro  Logística. Nº absoluto de notificações muito baixo quando comparado a outros estados, com CE e PE. MOTIVOS: desconhecimento médico do conceito de ME (EDUCAÇAO MEDICA), incluíndo suas implicações e benefícios, questões estruturais e logísticas como falta de UTI, o que leva à incapacidade de fazer diagóstico de ME e manutenção do potencial doador, impossibilidade da unidade de fazer a retirada e mesmo de manejar a transferência para um outro centro.

8 Causas de Recusa durante Entrevista:
TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – PANORAMA LOCAL / NACIONAL Causas da não efetivação da Doação por Estado Análise sobre o número de potenciais doadores Causas de Recusa durante Entrevista: Dúvidas da família com relação ao diagnóstico de ME. Desconhecimento da vontade do potencial doador. Potencial doador era contra a doação. Causas religiosas. Desconhecimento familiar do sistema de alocação. Entrevista inadequada. Assistência hospitalar prévia ao diagnóstico de ME. - Recusa acima da média em relação aos principais estados transplantadores. MOTIVOS: dúvidas da família com relação ao diagnóstico de morte encefálica, desconhecimento da vontade prévia do potencial doador; o conhecimento de que o potencial doador era contra a doação; causas religiosas; desconhecimento familiar do sistema de alocação; entrevista inadequada e dificuldades com a equipe hospitalar que assistiu o doente.

9 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – PANORAMA LOCAL / NACIONAL Número de notificações de potenciais doadores, doadores efetivos e doadores cujos órgãos foram transplantados por Estado Nº limitado de notificações- nº por milhão de habitantes 29,7 x 62,4 x 62,1 pmp e longe da média nacional (46,5). Perda na ordem de 77% de potenciais doadores. Somente 33% das notificações culminam em doadores efetivos. Dados um pouco acima da média nacional (72%). Doadores efetivos pmp 6,9 // Ceará 22,2 // Permanbuco 13,3, menor também que a média nacional (13,2). Queda de doadores efetivos para doadores que efetivamente os orgãos foram usados: esperado  negativa após a retirada – ex: esteatose hepática. EM SINTESE, QUANDO ANALISAMOS O PANORAMA ATUAL DO TX NA BAHIA, OBSERVAMOS QUE O SEU GRANDE LIMITADOR E O NUMERO DE NOTIFICACOES E DOACOES EFETIVAS. RBT (JAN – DEZ ) ABTO

10 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael TÉCNICA DE IMPLANTE DO ENXERTO 4,0 – 5,0 cm PREPARO DA VEIA CAVA - DOADOR Piggyback com anastomose látero-lateral. Todos os benefícios da técnica do piggyback como menor tempo de reconstrução, sem necessidade de exclusão vascular total ou de uso de circulação extra-corpórea. Diminuiu o tempo de cirurgia, incluindo tempo de isquemia quente, em 40 a 60 min. Técnica: preparo da cava na cirurgia de mesa, com fechamento dos cotos proximal e distal, atentando para o tamanho da incisão e sua altura em relação aos óstios das VHs (mais alto possível e medindo acima de 4,0 cm). Clamp lateral na cava, q não altera o fluxo venoso devido a seu amplo diâmetro. Após o término, o clampeamento é modificado de posição, passando da cava do receptor para a do enxerto, liberando a cava completamente. Tempo médio: 20 min. Preocupação inicial: Bloqueio de efluxo, Budd-Chiari, ascite. Não se confirmou nos estudos, corroborado pela presente casuística. - Estudo em modelo matemático, feito por físico, demonstrou que, respeitando tais critérios, e após concluída a anastomose, com fígado em sua posição natural, o diâmetro médio da anastomose é de em torno de 3 cm, equivalente ao diâmetro da veia cava, o que evitaria as complicações acima citadas. PIGGYBACK ANASTOMOSE CAVA – CAVA LATERO - LATERAL FASE ANEPÁTICA ANASTOMOSE CAVA-CAVA

11 Outros aspectos técnicos
TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL ( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael TÉCNICA DE IMPLANTE DO ENXERTO Outros aspectos técnicos Porto-porto-anastomose término-terminal. Reconstrução arterial depende das variações anatômicas.  Taça da gastroduodenal do enxerto na taça da gastroduodenal nativa. Colédoco-colédoco-anastomose término-lateral sem dreno. Drenagem da cavidade dom dois drenos de sistema fechado. Demais aspectos técnicos sem maiores modificações. Trombose de veia porta do receptor não tem sido uma contraindicação absoluta para o Tx – quase sempre trombectomia, ou implantação em outras veias com V.G.E. Tempo cirúrgico bastante favorável em pacientes sem grandes peculiaridades anátomo-clínicas, como Re-Tx, trombose de VP, variações anatômicas arteriais ou necessidade de DBD e outros. Tempo cirúrgico bastante favorável: Em torno de 3:40 min

12 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael RESULTADOS NÚMERO DE TRANSPLANTES: - Perfaz casuística expressiva, mas o serviço possui condições estruturais de aumento signficativo desta casuística, a depender da melhoria no número de notificações e doações. 346 TOTAL:

13 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael INDICAÇÕES Hepatite C ,3 % Hepatite C / Carcinoma Hepatocelular ,7 % Hepatite C / Doença Alcoólica ,0 % 41,0 % Doença Alcoólica ,5 % Doença Alcoólica / Carcinoma Hepatocelular .. 4,3 % 22,8 % Cirrose Criptogênica ,1 % Doença Auto Imune ,7 % Hepatite B ,6 % Falência Hepática Fulminante ,4 % Outros ,4 % Hepatite C (principal causa) + Álcool (Segunda): 63,8% Dados semelhantes á de outros serviços nacionais. - CHC: 19%, lembrando que estes pacientes entram em lista com MELD mínimo ajustado de 20, mesmo com MELD calculado menor, modificando para 24 em 3 meses e para 29 em 6 meses, se não forem transplantados. Provável excesso de priorização em relacão a outras causas. Inicialmente isto foi influenciado pelo risco potencial de perda de pacientes devido a progressão do CHC, porém pacientes de outras etiologias, podem estar sendo também comprometidos. Este tópico tem sido matéria de debate recente. Modelo atual de certa forma prioriza os paciente com CHC em detrimento dos demais. CHC: 19%

14 ∙ TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL RESULTADOS
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael RESULTADOS NÚMERO ABSOLUTO DE TRANSPLANTES / ANO N 70 60 50 ∙ 40 2001 – 2006: condensado todos os txs do período. Ascensão progressiva, sobretudo de 2008 em diante, atingindo em média 65 tx / ano. Queda não real em 2014 – dados até julho deste ano. Provavelmente teremos no final de 2014 nº equivalente de transplantes em relação a 2013 Equipe com potencial de maior número de Tx, no entanto limitado pelo número de doações. 30 20 10 2001 – * Até julho*

15 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael RESULTADOS *SOBREVIDA 30 DIAS HP HSR ** SOBREVIDA GERAL / ANO MÉDIA NACIONAL SOBREVIDA 100 % - 90 % - 80 % - 70 % - 60 % - 50 % - 40 % - 30 % - 20 % - 10 % - p = 0,01 Sobrevida cumulativa ou somatória anual (soma de casos ano a ano). Início do programa, até os primeiros 04 a 05 anos, a sobrevida estava aquém da média nacional, que é levemente acima de 70% A partir daí houve uma ascensão progressiva, atingindo níveis superiores à média nacional – mais de 80% ou mais. Final de 2012 – segunda média de sobrevida no Brasil, somente inferior aos resultados do H. Albert Einstein (um dos maiores centros transplantadores), o que denota experiência bastante sólida nesta modalidade terapêutica no estado. No entanto, chama a atenção uma queda significativa dos resultados deste então, ficando 2013 abaixo da média nacional, mesmo com técnica cirúrgica cada vez mais aprimorada, com tempos de isquemia fria e quente semelhantes aos de anos anteriores, uso da mesma solução de preservação, IMS, etc. ESTAMOS ESTUDANDO MELHOR ESTES ACHADOS PARA MELHOR ENTENDER A JUSTIFICATIVA PARA A QUEDA. ( ANO ) ( até 30 / 07 / ) * SOMENTE OS PACIENTES TRANSPLANTADOS NO PERÍODO ** TODOS OS PACIENTES

16 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael CAUSAS DE ÓBITOS Sepse ( diversas etiologias ) ,9 % Ausência Primária de Função do Enxerto ,7 % Recorrência de Carcinoma Hepatocelular ,2 % Recorrência de Hepatite C ,6 % Tuberculose ,5 % Choque Cardiogênico ,7 % Outros ,8 % Isquemia Mesentérica, Linfoma, Pneumonia, AVCH, leptospirose Coagulopatia, Edema Cerebral, Perda de seguimento, Rejeição, IAM, Neurotoxicidade FK, Edema Pulmonar Aspectos Técnicos: Choque Hipovolêmico ,9 % Trombose de Artéria Hepática ,8 % Trombose de Veia Porta ,5 % Parada Cardíaca ( em sala ) ,0 % CAUSAS DE OBITO GERAL (PRECOCE E TARDIA) 1º Sepse (papel da IMS) 2º PNF – Alta taxa, com aumento em relação aos anos anteriores, o que pode justificar a queda dos resultados nos últimos 02 anos.  Relacionada principalmente à questões do doador como idade, qualidade do enxerto, uso de DVA, PCR previamente à retirada, a técnica da captação e de preservação, tempos de isquemia e outros. É POSSÍVEL QUE ESTEJA RELACIONADO A QUALIDADE DOS ORGAOS UTILIZADOS. Critérios expandidos VERSUS Questões técnicas da retirada? 3º Sangramento  Trombose de artéria hepática – frequência relativamente baixa.

17 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA
SITUAÇÃO ATUAL 1° TRANSPLANTE DUPLO FÍGADO / RIM DA BAHIA M H B C ANOS - DOENÇA POLICISTICA HEPATO – RENAL 17 DE JULHO DE 2009 Paciente com síndrome compartimental – Tx no HP. Necessidade de drenagem cirúrgica de alguns cistos para permitir o tempo de espera em lista. 03 novos casos – mais 01 no HP e outros dois no HSR, todos com sucesso. Todos os dados aqui apresentados atestam, apesar dos percalços, a qualidade do serviço de transplante de fígado da Bahia, o que tornou este grupo, na pessoa do PJB, bastante respeitado e uma das referências em outros centros do Brasil.

18 TRANSPLANTES DE FÍGADO NA BAHIA – SITUAÇÃO ATUAL
( doador cadáver ) Hospital Português da Bahia / Hospital São Rafael Que existe uma demanda reprimida de transplantes, inclusive com perda de pacientes em lista, e isso se deve em grande parte aos números de doações efetivas, embora melhores, ainda inadequadas, sobretudo quando comparamos com outros centros, em especial do nordeste. Por isso é de suma importãncia o estímulo à doação e a busca incessante à melhora continuada de todos os processos que envolvem a doação e o transplante. Pense no Próximo hoje, porque amanhã, o próximo pode ser você São Francisco de Assis