Transtornos Afetivos Transtorno Afetivo Bipolar Depressão unipolar

Apresentação em tema: "Transtornos Afetivos Transtorno Afetivo Bipolar Depressão unipolar"— Transcrição da apresentação:

1 Transtornos Afetivos Transtorno Afetivo Bipolar Depressão unipolar
Elie Leal de Barros Calfat Psiquiatria Geral e Interconsulta ISCMSP

2 Transtornos de Humor São melhor classificados como síndromes e envolvem uma gama muito grande de doenças; Antigamente chamadas de transtornos afetivos;

3 Humor X Afeto O termo humor é mais correto visto que o afeto é apenas a expressão do humor e portanto os transtornos de humor indicariam alterações persistentes que podem levar a um grande sofrimento subjetivo.

4 Histórico Rei Saul do Antigo Testamento
Suicídio de Ajax na Ilíada de Homero Hipócrates- Depressão e Melancolia Celsus –ano 30 –Melancolia depressão causada pela bile negra.

5 Histórico 1686- Bonet “Maníaco-Melancholicus”
1854- Falret “folie circulaire” 1882- Kahlbaum “ciclotimia”

6 Histórico 1899- Emil Kraepelin Psicose Maníaco-Depressiva
Hoje Transtorno Afetivo Bipolar tipo 1 Melancolia Involutiva Hoje Depressão Unipolar

7 Depressão Unipolar

8 Depressão Unipolar Aspectos Culturais:
Variação do entendimento da doença; Apesar de benigna pode ser incapacitante; Pouco entendimento sobre a gravidade do quadro; Grande número de dias de afastamento por conta do diagnóstico; Gastos sociais importantes;

9 Depressão Para o Público
71%- causada por fraqueza emocional 65%- más influências dos pais 45%- culpa do paciente 43%- incurável 35%- conseqüência de comportamento pecaminoso 10%- base biológica envolve o cérebro

10 Episódio Depressivo Maior
Alterações: Humor; Peso; Sono; Falta de energia; Anedonia; Dificuldade de tomar decisões; Pensamentos de morte e ideação suicida.

11 Epidemiologia Prevalência de 15 a 25% da população; Sexo;
Entre a população internada em hospital geral- 15%; Sexo; Duas vezes maior nas mulheres que em homens,independente do país ou cultura; Deve-se ao fato de estressores sociais diferentes; Diferenças hormonais importantes; Gestação.

12 Epidemiologia Idade: Estado Conjugal: Fatores sócio-econômicos:
Por volta dos 40 anos porém hoje em dia sabe-se que pode começar na infância, adolescência e velhice. Estado Conjugal: Divorciados, separados ou solteiros; Fatores sócio-econômicos: Mais comum em áreas rurais, sem relação com raça.

13 Receitas 18% Depressão 10% Drogadição 9%

14

15 Etiologia

16 Fatores Biológicos

17 Fatores Biológicos Falta de regulação das aminas biogênicas:
HVA 5-HIAA MPHG Diminuição e alterações nas relações entre as concentrações destas substâncias, na urina, sangue e líquor.

18 Porque isto é importante?
Estas substâncias são produtos da degradação de neurotransmissores,que não podem ser dosados diretamente como:

19 Norepinefrina Descobriu-se seu papel na depressão pela bloqueio beta-adrenérgico dos antidepressivos.

20 Serotonina É a amina biogênica mais envolvida coma sintomatologia depressiva visto que se descobriu vários receptores novos para a serotonina;

21 Dopamina Seu papel é mais relacionado a sintomatologia psicótica,mas evidenciou-se que está diminuída na depressão e aumentada na mania. Medicamentos que diminuem a dopamina causam sintomas depressivos como os anti-parkinsonianos.

22 Outros Neurotransmissores
Gaba, Opióides;

23 Outras anormalidades Diminuição da secreção noturna de melatonina;
Redução da prolactina, FSH, LH, testosterona.

24 Eixo Adrenal O aumento do cortisol e a depressão é uma das relações mais bem estudadas da psiquiatria. 50% dos pacientes deprimidos tem níveis de cortisol elevados, isto se deve à uma produção anormal do ACTH( hipófise) que é hiperestimulada pelo hipotálamo

25 Eixo da Tireóide Alterações subclínicas da tireóide estão presentes em 5 a 10% dos pacientes deprimidos; Isto traduz-se por aumento discreto do TSH.

26 Anormalidades do Sono Alterações no EEG são bem conhecidas na depressão: Retardo no início do sono; Diminuição no período do sono REM; Sono delta anormal.

27 Ritmos circadianos Relógio biológico;
Vai estar alterado, provavelmente devido a mudanças na arquitetura do sono.

28 Imagem cerebral Aumento de ventrículos em pacientes com depressão psicótica foi único achado anatômico. Há diminuição do fluxo sanguíneo em áreas corticais em neuroimagem funcional.

29 Fatores Genéticos

30 Herança Embora esteja bem documentada, em famílias não há um modelo genético que explique a depressão. Estudos de famílias; Parentes de primeiro grau de pacientes tem chance duas a três vezes maior de desenvolver transtornos do humor.

31 Estudos de adoção Filhos de pais deprimidos tem maior chance de desenvolver depressão mesmo criados em outras famílias.

32 Estudos de Gêmeos Monozigóticos; 50% Dizigóticos; 5 a 25%

33 Fatores Psicossociais

34 Acontecimentos na vida e estresse ambiental
Estão mais fortemente associados ao primeiro episódio depressivo, postula-se que tais eventos levariam a uma alteração duradoura na biologia do cérebro.

35 Fatores da personalidade
Personalidades anancástica, histriônica e boderline estariam mais sujeitas a quadros depressivos.

36 Teoria Cognitiva A depressão seria o resultado de um conjunto de distorções cognitivas: Visão de si próprio de forma depreciativa, Visão do ambiente e do mundo de forma a encará-lo como hostil, Visão pessimista do futuro.

37 Impotência Aprendida A perda da auto-estima seria explicada por eventos externos traumáticos e a pessoa passaria a entender-se como controlada pelo ambiente.

38 Diagnóstico DSM-IV

39 Estabilidade O diagnóstico é clínico por definição,mas por tratar-se de um transtorno praticamente crônico, ao longo do tempo em estudos, verificou-se que pacientes deprimidos tinham também outros diagnósticos psiquiátricos 25 a 50% dos casos. A primeira diferenciação se faz entre:

40 Transtorno Depressivo Maior
TDM, episódio único TDM,recorrente O indivíduo deve apresentar pelo menos um segundo episódio que deve ser distante do primeiro pelo menos em 2 meses.

41 Diretrizes diagnósticas
5 dos seguintes por pelo menos duas semanas: Humor deprimido a maior parte do dia; Anedonia; Perda ou ganho de peso- deve ser superior a 5% em 30 dias; Insônia ou hipersonia; Agitação ou retardo psicomotor; Fadiga ou perda de energia;

42 Diretrizes diagnósticas
Sentimento de inutilidade ou culpa; Capacidade de pensar ou concentrar-se diminuída; Pensamentos de morte recorrentes.

43 Especificadores do Episódio mais recente

44 Manifestações psicóticas:
Conceito de Psicose; Indicador de mau prognóstico; Estudos recentes indicam que podem ser doenças distintas; Os sintomas psicóticos podem ser ou não congruentes com o humor; Tratamento diferenciado.

45 Manifestações Melancólicas
Termo usado por Hipócrates; Episódio muito grave; Anedonia intensa; Despertar precoce; Perda de peso; Sentimentos profundos de culpa; Sem fatores desencadeantes; Recebe também o nome de endógena (bile negra).

46 Manifestações Atípicas
Sintomatologia ansiosa importante; Recebe também o nome de disforia histeróide; Agitação ou lentificação mais grave; Hipersonia Ganho de peso Comorbidades com transtornos ansiosos.

47 Catatonia Imobilidade evidenciada por catalepsia;
Atividade motora excessiva; Negativismo extremo Peculiaridades de movimentos Ecolalia Ecopraxia;

48 Início no pós parto Quatro semanas após o parto

49 Crônico Todos os critérios diagnósticos foram preenchidos por dois anos.

50 Especificadores para episódios recorrentes

51 Sazonalidade Depressão durante uma estação do ano em particular, mais comumente o inverno.

52 Quadro Clínico

53 Quadro clínico Aparência; Desesperança; Desespero; Desvalorização;
2/3 pensam em suicídio e 15% comete; 97% refere perda de energia; 80% dificuldades com o sono; 90% refere ansiedade 50% piora matutina com melhora a noite.

54 Crianças, adolescentes e idosos.
Crianças- maior irritabilidade; Idosos- mais sintomas somáticos Ambos apresentam maior índice de sucesso nas tentativas de suicídio

55 Comorbidades comuns Transtornos de ansiedade -postula-se pela mesma etiologia. Transtorno misto ansiedade-depressão. Dependência do álcool- mais comum em mulheres deprimidas que venham a desenvolver. Dependência química- comum nos jovem de forma a aliviar sintomas.

56 Condições médicas outras- quando ocorre a depressão, seu tratamento melhora inclusive o prognóstico do paciente.

57 Exame Psíquico

58 Humor, afeto e sentimentos- 50%vão negar; Sensopercepção;
Aparência geral; Humor, afeto e sentimentos- 50%vão negar; Sensopercepção; Pensamento- conteúdo pobre; Cognição: Orientação- sem alterações; Memória 50 a 75% vão ter prejuízo- pseudo-demência. Controle de impulsos- suicídio e homicídio.

59 Julgamento e insight prejudicados;
Confiabilidade – prejudicada para informações pregressas;

60 Diagnóstico diferencial
Depressão Primária e Secundária Esta nomenclatura serve para discernir se o episódio é “puro” ou secundário à patologia psiquiátrica ou clínica (tireoidopatias ou alcoolismo)

61 Diagnóstico Diferencial
Varia de acordo com a idade Luto- de dois a quatro meses Pacientes clínicos que apresentam alto índice de depressão não diagnosticada(comorbidade) : Câncer -20 a 45% Pós-AVC-50% Parkinson- 40 a 90% Artrite Reumatóide-21%

62 Diagnóstico Diferencial
Pós –IAM- 30% e 70% destes continuam deprimidos por mais de um ano.

63 Diagnóstico Diferencial
Depressão X Psiquiatria TAB Esquizofrenia Transtorno Esquizoafetivo Transtornos Ansiosos TOC Transtornos Alimentares Transtornos de Personalidade

64 Diagnóstico Diferencial
Abuso e/ou dependência de álcool e outras drogas

65 Diagnóstico Diferencial
Condições Clínicas que causam depressão 1-    Doenças cardiovasculares- miocardiopatias ,insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio. 2-    Doenças auto-imunes- lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, poliarterite nodosa e sarcoidose.

66 Diagnóstico Diferencial
3-    Doenças Endócrinas – diabete melito, hiper e hipotireoidismo,hiper e hipo adrenalismo, hiperparatireoisdismo ,hipopituitarismo. 4-    Infecções – vírus EB, encefalites ,hepatite,SIDA, mononucleose, pneumonia, sífilis. 5-Neoplasias- SNC, pâncreas ,pulmão ,gastrintestinal e renal

67 Diagnóstico Diferencial
6-Doenças Neurológicas- Parkinson, doenças degenerativas, hidrocefalia de pressão normal,AVC, hemorragia sub-aracnóide,demências reversíveis ,doença de Huntington, esclerose múltipla ,miastenia grave, pós –concussão ,epilepsia principalmente de lobo temporal

68 Diagnóstico Diferencial
7-    Deficiências vitamínicas – beribéri (B-1) ,pelagra(ac.nicotínico), anemia perniciosa(B12) e encefalopatia de Wernicke 8-    Outros- alcoolismo, anemia,anormalidades eletrolíticas,envenenamento por metais pesados, hemodiálise ,hipertensão e pós- cirurgia de miocárdio .

69 Medicamentos que podem causar depressão
1-Anti-hipertensivos- clonidina ,diuréticos,guanetidina,hidralazina,metildopa,prazosin e reserpina. 2- Antipakinsonianos- amantadina,bromocriptina,carbidopa e levodopa. 3- Drogas anti-tuberculose- etionamida e isoniazida

70 Medicamentos que podem causar depressão
4-    Álcool (abstinência) 5-    Anticonvulsivantes 6-    Aclofen 7-    Benzodiazepínicos 8-    Beta-bloqueadores 9-    Inibidores de colinesterase 10-    Corticóides

71 Medicamentos que podem causar depressão
11-    Cicloserina 12-    Disopiramida 13-    Halotano 14-    Metrizamida 15-    Metronidazole 16-    Pentazocina 17-    Ranitidina 18-    Timolol

72 Medicamentos que podem causar depressão
19-    Anfetaminas 20-    Asparaginase 21-    Barbitúricos 22-    Cimetidina 23-    Cocaína (abstinência) 24-    Contraceptivos orais 25-    Ciclosporina 26-    Dissulfiram 27-    Metoclopramida 28-    Opiaceos 29-    Antiinflamatórios não-esteroides 30-    Enilefrina 31-    Hormônios da tireóide 32-    Vinblastina

73 Exames Complementares
Diferenciar patologias orgânicas de funcionais; Busca de marcadores biológicos;

74 Curso Início- por volta dos 40 anos de idade.
Duração- se não tratado 6 a 13 meses; Episódios maníacos vão ocorrer em 5 a 10% dos casos;

75 Prognóstico Tende a ser crônico; Sinais de bom prognóstico:
Ausência de transtornos de personalidade; Poucos episódios; Paciente aderente ao tratamento; Uma ou nenhuma internação; Sexo feminino

76 Prognóstico 50% dos pacientes apresentam recidivas
Com dois ou mais episódios 70 a 80% Maioria dos pacientes tem bom prognóstico 20% apresenta cronificação do processo Deprimidos idosos tem maior risco de cronificar-25%

77 Evolução e Prognóstico
Ausência de tratamento aumento risco de cronificação, pois há melhora apenas parcial. Nas depressões não psicóticas após o terceiro episódio é importante manter a profilaxia; Nas psicóticas após o segundo episódio deve-se manter a profilaxia.

78 Outros Transtornos Depressivos

79 Distimia Leve e intermitente
Oscilações súbitas ao longo do dia ou períodos Humor Triste e melancólico Irritável Não tem sintomas psicóticos

80 Distimia Eventualmente ocorre episódio depressivo franco
Depressão dupla de difícil prognóstico.

81 Ciclotimia Instabilidade persistente do humor
Distimia X Hipomania Comum entre familiares de TAB pode evoluir .

82 Transtorno Afetivo Bipolar

83 Transtorno Afetivo Bipolar
Prevalência de 1 a 1,2% na população geral Idade de início: em torno da segunda década de vida; Primeira internação: por volta dos 25 anos Relação igual entre os sexos

84 Etiologia

85 Fatores Biológicos Falta de regulação do sistema dopaminérgico
Etiologia semelhante a estudada na esquizofrenia

86 Fatores Genéticos Maior concordância entre membros da mesma família.
Parentes de primeiro grau tem risco aumentado para 50%

87 Quadro Clínico

88 Linhas Gerais Alteração persistente do humor caracterizada por alternância de fases maníacas e depressivas, em geral com remissão completa no período intercrise

89 Episódio maníaco Humor eufórico com alegria patológica;
Elação e expansão do eu; Alargamento do campo vivencial Taquipsiquismo- aceleração de todas as funções psiquicas

90 Episódio maníaco Aumento da auto-estima; Insônia Taquilalia
Pressão de fala; Distraibilidade; Agitação Psicomotora Irritabilidade Heteroagressividade;

91 Episódio maníaco Idéias de grandeza Compras excessivas Alucinações

92 Hipomania Episódio mais brando; Pode passar desapercebida;
Prejuízo social importante Não apresenta sintomas psicóticos;

93 Episódio depressivo Sintomatologia igual da depressão unipolar.

94 Critérios Diagnósticos
DSM-IV

95 Episódio Maníaco Critério A
Período distinto de humor anormal e elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de uma semana ou qualquer duração se for necessária a hospitalização.

96 Episódio Maníaco Critério B - 3 ou mais dos seguintes:
Grandiosidade ou auto-estima inflada; Redução da necessidade de sono; Pressão de fala; Fuga de idéias Distraibilidade Aumento de atividade dirigida; Envolvimento excessivo com atividades prazerosas

97 Episódio Maníaco Critério C- não satisfaz critérios para episódio misto; Critério D- a perturbação é grave para ser observada por outras pessoas.

98 Episódio Misto Satisfaz critérios para um episódio maníaco e depressivo concomitantemente; pelo período de uma semana.

99 Episódio Hipomaníaco Humor elevado ou expansivo, anormalmente por um período de 4 dias. Não apresenta sintomas psicóticos.

100 Diagnóstico diferencial

101 Diagnóstico diferencial
TAB X Psiquiatria Depressão; Esquizofrenia; Transtorno esquizoafetivo.

102 Diagnóstico diferencial
TAB X Condição Médica Geral; Endócrinopatias; Infecções: encefalites, influenza,neurossífilis e criptococose. Dçs Neurológicas: AVC, TCE, dç de Wilson, esclerose múltipla, epilepsia. Neoplasias de SNC Medicamentos: corticóides, hormônios da tireoíde , antidepressivos e anfetamínicos.

103 Mania Diagnóstico Diferencial.
Infecciosas Encefalites Influenza Sífilis Aids Endócrinas Hipertireoidismo Neurológicas Convulsão TCE Esclerose múltipla AVC Doença de Wilson

104 Mania Diagnóstico Diferencial.
Tumores: Talâmicos Gliomas Meningeomas Medicamentos Esteróides Isoniazida Simpatomiméticos Outros Abuso de álcool e drogas Anfetaminas Alucinógenos Anemia Hemodiálise

105 Evolução e Prognóstico
Curso crônico- 85 a 95% dos pacientes que apresentaram um episódio de mania ou hipomania, vão recair. 13 a 20% dos casos vão apresentar ciclagem rápida. Se não tratado,duração de 6 a 13 meses.

106 Subtipos TAB tipo I- fases depressivas leves a graves e quadros de mania bem caracterizados. Inclui-se aqui os episódios mistos; TAB tipo II- fases depressivas leves a graves e quadros de hipomania bem, caracterizados; NÃO cursa com episódios psicóticos.

107 Subtipos TAB tipo III- não faz parte do DSM, mas seria aquele em que o episódio de mania ou hipomania foi induzido por antidepressivos. Ciclador rápido- o sujeito deve apresentar pelo menos quatro fases de mania ou hipomania intercalados por períodos de depressão em 12 meses

108 Tratamento

109 Depressão Unipolar

110 Tripé

111 Quando internar? Critério A: Doença mental. (exceto Transtorno de Personalidade Anti-Social). Critério B: Risco de auto-agressão. Risco de heteroagressão. Risco de agressão a ordem publica. Risco de exposição social. Incapacidade grave de autocuidado.

112 Tratamento Psicoterápico

113 Terapia cognitiva Visa focar as possíveis distorções percebidas pelo paciente e fazê-lo perceber o mundo de outra forma

114 Terapia Interpessoal Visa focar um ou dois relacionamentos interpessoais problemáticos do paciente uma vez que postula: Os problemas atuais tem suas raízes em relacionamentos precoces; Estes problemas podem estar precipitando o quadro atual; Abordagem terapêutica ativa.

115 Terapia Comportamental
Comportamentos mal-adaptativos levariam o indivíduo a receber pouca retro-alimentação positiva. A terapia visa fazer com que o paciente reconheça estes comportamentos e possa mudá-los.

116 Psicanálise Tem por objetivo mudar a estrutura da personalidade do paciente e não apenas melhorar sintomas.

117 Terapia familiar Não é a principal mas ajuda a prevenir recaídas visto que os familiares passam a entender melhor a doença. Estudos comprovam que muitos cônjuges preferiam não ter casado se soubessem do quadro futuro. Altas taxas de divórcio- 50% aproximadamente.

118 Farmacoterapia É considerada um dos grandes sucessos da psiquiatria no que diz respeito a depressão; Deve sempre ser baseado em um relacionamento franco com o paciente podendo desfazer mitos;

119 Medicamentos: Tricíclicos ISRS IMAOS Antidepressivos de ação dupla
Sais de lítio Anticonvulsivantes

120 Não- Medicamentosos ECT Privação de sono Fototerapia

121

122

123

124 Transtorno Afetivo Bipolar

125 Tratamento O tratamento ideal para o TAB, é aquele que além de tratar as fases agudas de mania e depressão serviria para prevenir recaídas

126 Lítio É o estabilizador clássico (1949), na forma de carbonato. Mas.... Possui janela terapêutica bem estreita; Mecanismo de ação não muito conhecido; Efetivo em apenas 50% dos pacientes; Risco alto de toxicidade;

127 Anticonvulsivantes Seu efeito no TAB, foi postulado após o estudo do fenômeno de Kindling, particularmente na epilepsia Aumentam a síntese do ácido gama-aminobutírico ( GABA), bem como diminuem a produção do glutamato.

128 Anticonvulsivantes São mais efetivos para o controle dos cicladores rápidos e de episódios mistos.

129 Polifarmácia Benzodiazepínicos Antipsicóticos- olanzapina;

130 Outros tratamentos Não- Medicamentosos ECT Psicoterapias