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Aarão Mendes Pinto Neto DTG/FCM/UNICAMP. FONTE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE - CENSO 2010 DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SEXO,

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1 Aarão Mendes Pinto Neto DTG/FCM/UNICAMP

2 FONTE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE - CENSO 2010 DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SEXO, SEGUNDO OS GRUPOS DE IDADE

3 FONTE: IBGE. Tábua de mortalidade de 2004 a 2009 Período Anos

4 Síntese de indicadores sociais. IBGE, 2008 Doençasinfecto-contagiosas Doençascrônicas

5 35,2% das mulheres tem pelo menos uma doença crônica 35,2% das mulheres tem pelo menos uma doença crônica doença crônica %

6

7 Vogeli et al 2007 Smith at al 2007 Tatlor et al 2010 DOENÇAS CRÔNICAS Multimorbidades Maior uso de medicações Hospitalizações mais frequentes e longas Maior gasto com serviços de saúde

8 Parahyba et al 2005 Giacomin et al 2008 Multimorbidades Incapacidade funcional Dependência Pior qualidade de vida

9 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

10 PREVALÊNCIAS DAS MORBIDADES ENTRE MULHERES DE ANOS DE BH (N=377)

11 Variáveis Número de morbidades (n=377) 1 2 ou mais OR IC (95%) OR Autopercepção Não referido/não avaliado Péssimo/ruim/regular2,8 1,22 – 6,41 5,1 1,85 – 14,10 Bom/excelente1,01,0 Atividade física <3vezes/semana NS2,7 1,08 – 6,81 >3vezes/semana1,0 Obesidade <30NS1,0 >30 30,3 3,17 – 250 Menopausa pré-menopausaNS1,0 peri-menopausa2,6 0,87 – 7,66 pós-menopausa4,4 1,57 – 12,11 Nervosismo AusenteNS1,0 Presente3,8 1,45 – 9,80 VARIÁVEIS SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIADAS AO NÚMERO DE MORBIDADES – ANÁLISE MÚLTIPLA (N=377) – ANÁLISE MÚLTIPLA (N=377) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

12 * Faltou informação de 19 mulheres de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

13 Faltou informação de: (a) Uma mulher; (b) três; (c) Cinco; (d) oito; (e) duas mulheres Tipo de morbidade de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

14 Medicações% Anti-hipertensivos54,8 Ação no sistema nervoso central20,7 Reumatológicos17,4 Antilipidêmicos17,2 Antidiabéticos16,4 Cardiorespiratório14,3 Hormônio tireideano11,8 Tratamento da menopausa9,3 Antiulcerosos8,4 Outros7,8 Analgésico7,4 Tratamentos alternativos6,5 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

15 (179)51,448,6 > 8 (424)61,138,9 Até 8 0,035 Escolaridade (anos) ( 52)73,126,9 80 (124)78,221,8 70 – 79 (193)61,738,3 60 – 69 (234)41,558,5 50 – 59 <0,001 * Idade (anos) p(n) 2Até 1Variável Número de morbidades * Teste qui-quadrado de Pearson; Teste qui-quadrado de Yates. de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

16 * Teste qui-quadrado de Pearson; Teste qui-quadrado de Yates. ( 41) 73,226,8 Ruim/ péssima Ruim/ péssima (206)72,827,2 Regular Regular (264)51,148,9 Boa Boa ( 92) 39,160,9 Muito boa Muito boa <0,001 * Auto-percepção da saúde (311)54,046,0 Não Não (292)62,737,3 Sim Sim 0,038 0,038 Mulher tem convênio médico ( 76) 42,157,9 Fumante Fumante (140)65,734,3 Fumante no passado Fumante no passado (387)58,741,3 Nunca fumou Nunca fumou 0,003 * 0,003 *Tabagismo ( 54) 79,620,4 25,0 25,0 (222)57,742,3 20,0 – 24,9 20,0 – 24,9 (156)50,050,0 < 20,0 < 20,0 <0,002 * IMC (kg/m 2 ) aos anos p(n) 2 Até 1 Variável Número de morbidades de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

17 <0,0011,21 – 1,841,50Auto-percepção da saúde (regular, ruim ou péssima) <0,0011,01 – 1,041,02 Idade (anos) pIC 95% para RP RPVariável de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

18

19 Auto-percepção da saúde Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * Escolaridade (anos) <0,001 Até 8 Até 850,249,8(438) > 8 > 878,821,2(184) Renda mensal (R$) <0,001 Até R$ 1.500,00 Até R$ 1.500,0049,350,7(215) > R$ 1.500,00 > R$ 1.500,0069,930,1(186) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

20 (351)51,348,7 2 2 (252)26,673,4 Até 1 Até 1 <0,001 Número de morbidades (165)29,170,9 3 dias 3 dias (456)45,854,2 Até 2 dias Até 2 dias <0,001 Frequência de exercícios físicos na semana (397)48,651,4 Não Não (225)28,471,6 Sim Sim <0,001 Prática semanal de exercícios físicos (127)49,650,4 30,0 30,0 (190)36,363,7 25,0 – 29,0 25,0 – 29,0 (157)32,567,5 20,0 – 24,9 20,0 – 24,9 ( 27) 37,063,0 < 20,0 < 20,0 0,035 0,035 IMC (kg/m 2 ) ( 56) 58,941,1 25,0 25,0 (227)35,764,3 20,0 – 24,9 20,0 – 24,9 (160)34,465,6 < 20,0 < 20,0 <0,002 IMC (kg/m 2 ) aos anos p * (n) Regular, ruim, péssima Muito boa, boa Variável Auto-percepção da saúde * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

21 (322)50,349,7 Não Não (300)31,768,3 Sim Sim <0,001 Mulher tem convênio médico p * (n) Regular, ruim, péssima Muito boa, boaVariável Auto-percepção da saúde * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

22 0,016 0,016 1,01 – 1,04 1,02 IMC atual (kg/m 2 ) IMC atual (kg/m 2 ) <0,002 0,54 – 0,86 0,68 Prática semanal de exercícios físicos Prática semanal de exercícios físicos <0,002 0,59 – 0,86 0,71 Mulher tem convênio médico Mulher tem convênio médico <0,001 0,36 – 0,70 0,50 Escolaridade (>8 anos) Escolaridade (>8 anos) <0,001 1,48 – 2,63 1,97 Número de morbidades ( 2) Número de morbidades ( 2) p IC 95% para RP RPVariável de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

23 * Foram excluídas 394 mulheres que não relataram vida sexual de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

24 (190)44,255,8 Não Não ( 36) 61,138,9 Sim Sim 0,035 0,035 Mulher fez ou faz tratamento com remédios naturais ou outro ( 28) 28,671,4 Não Não (200)49,051,0 Sim Sim 0,025 0,025 Mulher parou de menstruar há mais de um ano p * (n) Regular, ruim, péssima Muito boa, boa Variável Auto-avaliação da vida sexual * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

25 0,0201,05 – 1,811,38 Mulher fez ou faz tratamento com remédios naturais ou outro pIC 95% para RP RPVariável de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

26 Doença cardiobvascular (Trichopoulou et al, 2004 ) Doença cardiobvascular (Trichopoulou et al, 2004 ) Câncer de mama (Renehan et al, 2008) Câncer de mama (Renehan et al, 2008) Doenças cerebrais degenerativas (Gao et al, 2007) Doenças cerebrais degenerativas (Gao et al, 2007) Osteoartrite (Spector et al, 1998) Osteoartrite (Spector et al, 1998) Diabete tipo II (The Eshere Capri Workshop Group, 2010) Diabete tipo II (The Eshere Capri Workshop Group, 2010)

27 Restrição: do consumo de gordura insaturada (<10% do total de calorias) colesterol (300 mg/ dia) ácidos graxos trans I, B, 1 DIETA SAUDÁVEL Arch Med Sci 2011 October, 7(5):

28 Maior capacidade cardiorespiratória Maior capacidade cardiorespiratória Maior definição muscular Maior definição muscular Menor chance fratura de quadril ou vertebral Menor chance fratura de quadril ou vertebral Maior chance de manutenção de peso corporal Maior chance de manutenção de peso corporal Maior chance de ter massa e composição corporal saudável Maior chance de ter massa e composição corporal saudável

29 Atividade física exercícios de intensidade moderada, por 30min (caminhada rápida), na maioria dos dias da semana, de preferência em todos os dias da semana exercícios de intensidade moderada, por 30min (caminhada rápida), na maioria dos dias da semana, de preferência em todos os dias da semana I, B, 1 I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5):

30 Manutenção ou redução do peso corporal Manutenção ou redução do peso corporal Equilíbrio adequado entre absorção calórica e atividade física Equilíbrio adequado entre absorção calórica e atividade física IMC de 18.5 kg/m 2 a 24.9 kg/m 2, circunferência abdominal<88 cm IMC de 18.5 kg/m 2 a 24.9 kg/m 2, circunferência abdominal<88 cm I, B,1 I, B,1

31 INGESTÃO DE ALIMENTOS Anos desde a menopausa 1ª avaliação menopausal Lovejoy et al., 2008, modified

32 Doença cardiovascular (Tavani et al, 2004 ) Doença cardiovascular (Tavani et al, 2004 ) Doença pulmonar obstrutiva crônica (Peto et al, 1983) Doença pulmonar obstrutiva crônica (Peto et al, 1983) Câncer de pulmão, oral, laringe, esôfago (Blot and McLaughhin, 2004, Rosetti et al, 2008) Câncer de pulmão, oral, laringe, esôfago (Blot and McLaughhin, 2004, Rosetti et al, 2008)

33 Tabagismo Consistentemente encorajar as mulheres a evitar o fumo, ativo ou passivo Consistentemente encorajar as mulheres a evitar o fumo, ativo ou passivo I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5):

34 Knoops et al, JAMA. 2004;292(12):

35 JAMA. 2004; 292: Dieta mediterrânea Estido de vida saudável Diminuição em 50% de todas as causas e causas específicas de mortalidade em indivíduos entre 70 e 90 anos +

36 CA de colon (Chlebowski et al, 2004 ) CA de colon (Chlebowski et al, 2004 ) Osteoporose (Wells G et al, 2002) Osteoporose (Wells G et al, 2002) DCV? (Kronos Early Estrogen Prevention Study -KEEPS) DCV? (Kronos Early Estrogen Prevention Study -KEEPS) Insônia (Silva BH et al, 2011) Insônia (Silva BH et al, 2011) Depressão (Baldinge et al, 2012, Grazziottin et al, 2009) Depressão (Baldinge et al, 2012, Grazziottin et al, 2009) Disfunção sexual (Valadares et al, 2011; Dennerstein et al 2008) Disfunção sexual (Valadares et al, 2011; Dennerstein et al 2008) Incontinência urinária? (Robson e Cardoso,2011) Incontinência urinária? (Robson e Cardoso,2011)

37 Manter um nível de PA < 120/80 mmHg durante a vida toda I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5):

38 Os diuréticos tiazídicos deve ser uma das drogas se não houver contra-indicações I, A, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): Farmacoterapia PA é > 140/90 mmHg < 140/90 mmHg + danos de órgãos alvos

39 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): LDL < 100 mg/dl LDL < 100 mg/dl HDL > 50 mg/dl HDL > 50 mg/dl Triglicérides < 150 mg/dl Triglicérides < 150 mg/dl Não – HDL = colesterol total < 130 mg/dl Não – HDL = colesterol total < 130 mg/dl I, B, 1

40 mudança de estilo de vida IA, 1, I B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): Farmacoterapia Estatinas LDL é 130 mg / dl Ácido nicotinico ou fibratos: HDL baixo, ou HDL não é elevado, após atingir alvo de colesterol LDL

41 I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): Mudança de estilo Estilo de vida Farmacoterapia para glicohemoglobina > 7%

42 Hábitos de vida saudáveis Hábitos de vida saudáveis Terapia de reposições hormonal na Janela de oprotunidade Terapia de reposições hormonal na Janela de oprotunidade Diagnóstico precoce das morbidades Diagnóstico precoce das morbidades

43 Fries,1980

44 COMPRESSÃO DA MORBIDADE (James Fries, 1980)

45 ( 83) 44,655,4 > R$ 1.500,00 > R$ 1.500,00 ( 60) 53,346,7 Até R$ 1.500,00 Até R$ 1.500,00 0,370 0,370 Renda mensal (R$) ( 72) 43,156,9 Outra Outra (153)48,451,6 Branca Branca 0,417 0,417 Cor/ raça (198)48,052,0 Com companheiro Com companheiro ( 29) 34,565,5 Sem companheiro Sem companheiro 0,185 0,185 Estado marital ( 82) 43,956,1 > 8 > 8 (146)47,952,1 Até 8 Até 8 0,577 0,577 Escolaridade (anos) ( 21) 42,957, ( 73) 52,147,9 60 – – 69 (134)44,056,0 50 – – 59 0,485 0,485 Idade (anos) p * (n) Regular, ruim, péssima Muito boa, boa Variável Auto-avaliação da vida sexual de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

46 ( 48)50,0 5 (176)46,054,0 Nenhum ou até 4 0,594 Número de cigarros por dia ( 26)34,665,4 Fumante ( 49)53,146,9 Fumante no passado (153)46,453,6 Nunca fumou 0,382Tabagismo ( 66)45,554,5 30,0 ( 71)47,952,1 25,0 – 29,0 ( 61)47,552,5 < 25,0 0,949 IMC (kg/m 2 ) ( 19)52,647,4 25,0 (105)44,855,2 20,0 – 24,9 ( 59)52,547,5 < 20,0 0,534 IMC (kg/m 2 ) aos anos p *(n)Regular, ruim, péssima Muito boa, boaVariável Auto-avaliação da vida sexual * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

47 * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) (113)53,146,9 2 2 (109)39,460,6 Até 1 Até 1 0,053 0,053 Número de morbidades ( 76) 46,153,9 3 dias 3 dias (152)46,753,3 Até 2 dias Até 2 dias 0,922 0,922 Frequência de exercícios físicos na semana (128)46,153,9 Não Não (100)47,053,0 Sim Sim 0,890 0,890 Prática semanal de exercícios físicos ( 23) 34,865,2 1 dia/sem. 1 dia/sem. (205)47,852,2 Não ou menos de 1 dia/sem. Não ou menos de 1 dia/sem. 0,235 0,235 Frequência de consumo de bebida alcoólica (187)48,151,9 Não Não ( 41) 39,061,0 Sim Sim 0,247 0,247 Consumo de bebida alcoólica p * (n) Regular, ruim, péssima Muito boa, boa Variável Auto-avaliação da vida sexual de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

48 VariávelRP IC 95%para RP p Número de morbidades ( 2) 1,87 1,45 – 2,41 <0,001 Escolaridade (>8 anos) 0,50 0,36 – 0,68 <0,001 Mulher tem convênio médico 0,73 0,62 – 0,85 <0,001 Prática semanal de exercícios físicos 0,69 0,56 – 0,84 <0,002 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

49 Ilza Maria Urbano Monteiro Piracicaba, 2012

50 50% tem alguma anormalidade (Nagele et al,1996; Vercellini et al,1997) 1 em cada 20 mulheres consultam o clínico no Reino Unido (Garside et.al, 2004) Prevalência de 4-27% (NICE, 2007) Mais frequente entre 40 e 49 anos (Fraser et.al, 2002)

51 SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Aumento da prevalência Maior número de ciclos menstruais Menarca mais precoce Diminuição no número de filhos e do período de amamentação Maior número de ciclos menstruais Menarca mais precoce Diminuição no número de filhos e do período de amamentação Speroff, 1983; Walker, 1997; Hardy e cols., 1993; Coutinho&Segal, 1999

52 Maiores taxas de obesidade e sobrepeso (WHO 2003, CLAO 2004) SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO

53 Definição : >7d, 80ml. Fraca correlação entre a queixa da mulher e a perda real Coágulos Sensação de perda abundante(flooding) Sangramento inesperado (impacto social) Definição : >7d, 80ml. Fraca correlação entre a queixa da mulher e a perda real Coágulos Sensação de perda abundante(flooding) Sangramento inesperado (impacto social)

54 Como quantificar? Hematina alcalina (Hallberg et. al., 1966)120ml (Warner et al, 2004) Pictorial blood assessment chart (Higham, OBrien, Shaw, 1990) Avaliação laboratorial (Hb, ferro sérico, ferritina) Como quantificar? Hematina alcalina (Hallberg et. al., 1966)120ml (Warner et al, 2004) Pictorial blood assessment chart (Higham, OBrien, Shaw, 1990) Avaliação laboratorial (Hb, ferro sérico, ferritina)

55

56 Complicações da gestação Complicações da gestação Miomas Miomas Pólipos Pólipos Adenomiose Adenomiose Malformações vasculares Malformações vasculares Hiperplasia endometrial Hiperplasia endometrial Ca endométrio/Sarcoma uterino/CorioCa/Tu ovário Ca endométrio/Sarcoma uterino/CorioCa/Tu ovário PALM-COEIN (FIGO, 2010)

57 Ecografia / Histerosonografia Histeroscopia Curetagem Uterina / BE Ecografia / Histerosonografia Histeroscopia Curetagem Uterina / BE

58 HEMOSTASIA Sixma, 1980 HEMOSTASIA Sixma, 1980 REGENERAÇÃO ENDOMETRIAL (Markee,1940) REGENERAÇÃO ENDOMETRIAL (Markee,1940) ALTERAÇÕES VASCULARES PG (Baird,1986) ALTERAÇÕES VASCULARES PG (Baird,1986) PROCESSO INFLAMATÓRIO (Salamonsen, 2000) PROCESSO INFLAMATÓRIO (Salamonsen, 2000)

59 SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Ciclos não ovulatórios Classificação Classificação Ciclos irregulares Ciclos irregulares Perimenarca e pré menopausa Perimenarca e pré menopausa Ausência da progesterona Ausência da progesterona

60 12%(Nigéria) (Barr et.al, 1998); 37%(Suécia) (Friberg et.al., 2006) Imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário 12%(Nigéria) (Barr et.al, 1998); 37%(Suécia) (Friberg et.al., 2006) Imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário

61 SANGRAMENT O IRREGULAR VASCULARIZAÇÃO VASCULARIZAÇÃO ESPESSAMENTOENDOMETRIALESPESSAMENTOENDOMETRIAL FALTA DE SUPORTE ESTRUTURAL IMATURIDADE DO EIXO SUPRESSÃO DO PICO DE LH ANOVULAÇÃO ESTRÓGENO PERSISTENTE AUSÊNCIA DE PROGESTERONA ANOVULAÇÃO ESTRÓGENO PERSISTENTE AUSÊNCIA DE PROGESTERONA ADOLESCÊNCIAADOLESCÊNCIA

62 Progestágenos segunda fase (acetato de medroxiprogesterona 10mg-12d a 14d) Progestágenos segunda fase (acetato de medroxiprogesterona 10mg-12d a 14d) Necessidade de anticoncepção: Necessidade de anticoncepção: ACO(30μg EE)ACO(30μg EE) Progestágenos contínuos Progestágenos contínuos AMPDAMPD SIU-LNG : promissor (poucos estudos)SIU-LNG : promissor (poucos estudos)

63 Prevalência(%) Doença de Von Willebrand5-20% (Adolesc:5-36%) Disfunção plaquetária severa<1-47% (Trombocitopenia em adolesc:13-20%) Deficiência do fator XI<1-4% Deficiências fatores raros<1% Doenças hematológicas em mulheres com Menorragia (Shankar, et.al, 2004.BJOG)

64 Quando suspeitar? (screening tool) (s=82%) Quando suspeitar? (screening tool) (s=82%) Duração maior que 7 dias e fluxo excessivoDuração maior que 7 dias e fluxo excessivo História familiar de doença hematológicaHistória familiar de doença hematológica História de tratamento de anemiaHistória de tratamento de anemia História de sangramento excessivo: extração dentária, partos ou cirurgiasHistória de sangramento excessivo: extração dentária, partos ou cirurgias James, A. Haemophilia, 2010

65 ACO(30μg EE) ACO(30μg EE) Ácido tranexâmico/DDAVP Ácido tranexâmico/DDAVP Análogo GnRH Análogo GnRH Progestágenos contínuos Progestágenos contínuos AMPDAMPD SIU-LNGSIU-LNG

66 PRÉ- MENOPAUSA SANGRAMENTO IRREGULAR VASCULARIZAÇÃO VASCULARIZAÇÃO ESPESSAMENTOENDOMETRIALESPESSAMENTOENDOMETRIAL FALTA DE SUPORTE ESTRUTURAL ESTRUTURAL SUPRESSÃO DO PICO DE LH ANOVULAÇÃO ESTRÓGENO PERSISTENTE AUSÊNCIA DE PROGESTERONA ANOVULAÇÃO ESTRÓGENO PERSISTENTE AUSÊNCIA DE PROGESTERONA NÚMERO DE FOLÍCULOS E 2 E 2

67 Avaliação histológica (>40a, FR) Avaliação histológica (>40a, FR) Terapia Hormonal Terapia Hormonal ACO(necessidade de anticoncepção) ACO(necessidade de anticoncepção) Progestágenos contínuos (AMPD,SIU-LNG) Progestágenos contínuos (AMPD,SIU-LNG) Avaliar condições clínicas

68 SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Ciclos ovulatórios Classificação Fraser,2002 Ciclos regulares Ciclos regulares Durante vida reprodutiva Durante vida reprodutiva Diminuição da vasoconstrição Diminuição da vasoconstrição Inibição do plug plaquetário Inibição do plug plaquetário Aumento da fibrinólise Aumento da fibrinólise

69 Sangramento Uterino Excessivo Tratamento Clínico ACO ACO AINE AINE Analogos de GnRH Analogos de GnRH Progestágenos Progestágenos Acido Tranexâmico Acido Tranexâmico Diu-LNG (Mirena®) Diu-LNG (Mirena®) Cirúrgico Ablação endometrial Ablação endometrial 1ª geração 1ª geração 2ª geração 2ª geração Histerectomia Histerectomia

70 Vantagem: anticoncepção reversível Vantagem: anticoncepção reversível Pílulas anticoncepcionais combinadas: Pílulas anticoncepcionais combinadas: pouca eficácia; pouca eficácia; redução de 20-40% no sangramento redução de 20-40% no sangramento (Cochrane Database, 2005) (Cochrane Database, 2005) Atualmente: Atualmente: valerato de estradiol e dienogest – resultados promissores valerato de estradiol e dienogest – resultados promissores Sangramento Uterino Excessivo ACO

71 AINEs Redução no sangramento ~ 20% Vantagem: Vantagem: diminuição da dismenorréia em 70% Ibuprofeno: 400 mg 8/8 h por 5 dias Ácido Mefenâmico: 500 mg 8/8 h por 5 dias Celecoxib 200 mg/dia por 5 dias Efeitos colaterais : Efeitos colaterais : Náusea, Vômito, Diarréia, Edema, Epigastralgia

72 Fase lútea: pouco eficaz Fase lútea: pouco eficaz Cíclicos (21 dias): mais eficazes; efeitos colaterais importantes Cíclicos (21 dias): mais eficazes; efeitos colaterais importantes Progestágenos contínuos: AMP injetável, Oral, Amenorréia em 30-50%; descontinuação por sangramento irregular/ganho de peso Progestágenos contínuos: AMP injetável, Oral, Amenorréia em 30-50%; descontinuação por sangramento irregular/ganho de peso (Cochrane, 2005)

73 Dose: 1,5g a 4,5g/dia, por 5 dias, durante a menstruação Dose: 1,5g a 4,5g/dia, por 5 dias, durante a menstruação Aos 3 meses: 80% de satisfação, com importante redução no impacto sobre as atividades sociais e no trabalho (Winkler, 2001) Aos 3 meses: 80% de satisfação, com importante redução no impacto sobre as atividades sociais e no trabalho (Winkler, 2001) Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais

74 Ácido tranexâmicoAcetato de medroxiprogesterona Redução de sangramento (%) 60,357,7 Kriplani et al, 2006 Ácido tranexâmico Ácido mefenâmico Etamsilato Redução de sangramento (%) 5420 Não significativo Gultekin et al, 2009

75 20 mcg de levonorgestrel por dia 20 mcg de levonorgestrel por dia Eficácia/tolerabilidade/aceitabilidade altas Eficácia/tolerabilidade/aceitabilidade altas 20 mcg de levonorgestrel por dia 20 mcg de levonorgestrel por dia Eficácia/tolerabilidade/aceitabilidade altas Eficácia/tolerabilidade/aceitabilidade altas Cilindro com levonorgestrel Membrana de controle Parede uterina Seccão do sistema Detalhe SIU-LNG

76 Diminuição da sensibilidade aos estrógenos Ação antiproliferativa Atuação nas IGFs endometriais Diminuição da sensibilidade aos estrógenos Ação antiproliferativa Atuação nas IGFs endometriais

77 EFICÁCIA DO MIRENA ® NO TRATAMENTO DA MENORRAGIA Meses de Uso Média da PSM (mL) Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: p< Antes da Inserção Antes da Inserção % - 97% - 91% % Redução

78 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% removido Ciclo Normal spotting oligomenorreia amenorreia Padrão de sangramento após LNG IUS em mulheres com falha na terapia medicamentosa para menorragia Porcentagem de Pacietnes Meses após LNG IUS inserção Monteiro et al Contraception 65:325-8,2002

79 SIU-LNGAINE (Flurbiprofeno) Ácido tranexâmico Redução do sangramento (%) Milsom et al,1991 SIU-LNGAblação endometrial Redução do sangramento (%) 9794 Gupta et al, 2006

80 Kaunitz, Monteiro, Bissonette, Jensen, 2010 N=165 SIU-LNG x AMP

81 Efeitos colaterais Dor de cabeça Dor de cabeça Mastalgia Mastalgia Náusea Náusea Acne Acne Hirsutismo Hirsutismo Dor em baixo ventre Dor em baixo ventre Aumento da secreção vaginal Aumento da secreção vaginal Mudanças de humor Mudanças de humor SPOTTING SPOTTING Risco de perfuração uterina: 1,2-2/1000 inserções Risco de perfuração uterina: 1,2-2/1000 inserções (Veldhuis et al, 2004)(Veldhuis et al, 2004) Bahamondes et al, 2008

82 Sowter – The Lancet Vol 361, April 26, 2003 / Banu 2005 Ablação Endometrial 1ª Geração Ressecção Endometrial Rollerball Ablação a Laser Ablacão Endometrial 2ª Geração Sistemas de balão térmico (ThermaChoice-CavaTerm, Menotreat) Laser Difuso (ELITT) Eletro Qx ( Vestablate, Novacept) Hidrotermoablação (Hydroterm Ablator) Radiofrequência ( NovaSure) Microondas Crioablação Endometrial Histerectomia Ablação Endometrial 1ª Geração Ressecção Endometrial Rollerball Ablação a Laser Ablacão Endometrial 2ª Geração Sistemas de balão térmico (ThermaChoice-CavaTerm, Menotreat) Laser Difuso (ELITT) Eletro Qx ( Vestablate, Novacept) Hidrotermoablação (Hydroterm Ablator) Radiofrequência ( NovaSure) Microondas Crioablação Endometrial Histerectomia ThermachoiceTM

83 HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA TRATAMENTO CIRÚRGICO

84 Sowter – The Lancet Vol 361, April 26, 2003 / Brenner 2006 Banu, Manyoda – Best Practice & Research Clin Obst and Gyn Vol 19, No. 3, 2005 EUA: Aos 51 anos, 1/3 das mulheres já foram histerectomizadas Risco de ser Histerectomizada durante a vida é de 25% Aos 51 anos, 1/3 das mulheres já foram histerectomizadas Risco de ser Histerectomizada durante a vida é de 25% Reino Unido: Aos 60 anos, 20% das mulheres já foram histerectomizadas(Maresh et.al, 2002) América Latina: Aproximadamente 20% das mulheres após a menopausa estão Histerectomizadas

85 Altamente efetiva Alta taxa de satisfação (> 95%) Melhora a qualidade de vida e função sexual Resolução COMPLETA de transtorno menstrual sem recorrência Altamente efetiva Alta taxa de satisfação (> 95%) Melhora a qualidade de vida e função sexual Resolução COMPLETA de transtorno menstrual sem recorrência Banu,Manyoda – Best Practice & Research Clin Obst and Gyn Vol 19, No. 3, 2005 Marjoribanks y Col. Cochrane Library 2007, Issue 3 Taxa mortalidade 0,38 – 1 x % complicações sérias 30% morbidade menor ( febre – infecção) Associação com Incontinência Urinária (Cooper et.al,2011) Associação Falência Ovariana Precoce Custos significativos Taxa mortalidade 0,38 – 1 x % complicações sérias 30% morbidade menor ( febre – infecção) Associação com Incontinência Urinária (Cooper et.al,2011) Associação Falência Ovariana Precoce Custos significativos A FAVOR CONTRA

86 Queda de 64% histerectomia ( ) no Reino Unido (Reid et.al, BMJ,2005) Queda de 64% histerectomia ( ) no Reino Unido (Reid et.al, BMJ,2005) Ablação de endométrio mais comum que histerectomia, principalmente 2ª geração Ablação de endométrio mais comum que histerectomia, principalmente 2ª geração (Reid et.al, 2007). (Reid et.al, 2007).

87 Nice Guideline, BMJ, 2007 National Institute for Health and Clinical Excellence Recomendação : histerectomia deve ser considerada a última opção no tratamento do sangramento uterino abundante (heavy menstrual bleeding)

88 TREINAMENTO TREINAMENTO SUS SUS CUSTO PARA O PACIENTE CUSTO PARA O PACIENTE CONVÊNIOS : TABELA AMB CONVÊNIOS : TABELA AMB ALGUNS LIBERANDO SIU-LNGALGUNS LIBERANDO SIU-LNG


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