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Prof. Marco Aurélio. O que é MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir. Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma.

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1 Prof. Marco Aurélio

2 O que é MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir. Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica. Monitorização Visa a medição, frequente e repetida, das variáveis fisiológicas.

3 O que é estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA Hemodinâmica Estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, de forma invasiva e não invasiva.

4 PROPÓSITO Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardivasculares; Orientar as terapias para minimizar a disfunção cardiovascular; Prognóstico com os dados obtidos; Tratar distúrbios; Avaliar a resposta a terapia; Fornece informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares. Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica

5 FINALIDADE Reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo hábil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e adequada. Monitorização Hemodinâmica

6 MÉTODOS Invasivos e não-invasivos, abrangendo um conjunto de variáveis fisiológicas. Monitorização Hemodinâmica

7 RESPONSABILIDADE Enfermeiro Médico Intensivista Avaliação e interpretação dos dados hemodinâmicos (assistência qualificada) Monitorização Hemodinâmica

8 Pacientes graves avaliação contínua de seu sistema cardiovascular sistemas de monitorização direta da pressão Monitorização Invasiva MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

9 Manômetros de água ou mercúrio: O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado diretamente a uma coluna de água (Pressão Venosa Central) ou a uma coluna de mercúrio (Pressão Arterial Sistêmica) graduadas. Métodos utilizados para mensuração das pressões

10 Transdutores eletrônicos de pressão: O cateter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro (Strain- Gauge) Métodos utilizados para mensuração das pressões

11 A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico, podendo ser registrado em tela ou papel. A pressão é dada em mmHg.

12 Como o impulso mecânico é transformado em elétrico Métodos utilizados para mensuração das pressões Onda de pressão intravascular Diafragma do transdutorImpulso elétrico Impulso mecânico Transformar

13 Monitorização da PAS Monitorização da PAM Monitorização da PVC Monitorização da PAP Monitorização da PIC Monitorização Invasiva

14 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

15 PRESSÃO ARTERIAL pressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole e diástole dos ventrículos Depende do DC ( débito cardíaco ), RVP ( resistência vascular periférica ), volume sanguíneo e viscosidade sanguínea. MONITORIZAÇÃO DA PAS PA = DC X RVP(mmHg) Sístole VentricularDiástole Ventricular

16 INDICAÇÃO: Pós-operatório de cirurgias cardíacas; Pós-operatório de cirurgias nas quais não podem ocorrer grandes alterações da pressão arterial sistêmica (Ex: endarterectomia) Em situações nas quais há necessidade de um rigoroso controle de PA (Ex: controle de hipotensão); Quando um rigoroso controle dos gases arteriais é necessário; Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina). MONITORIZAÇÃO DA PAS

17 LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Artéria radial Artéria femoral Artéria axilar Artéria pediosa

18 LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Artéria radial Vaso de escolha É considerada: Complicações Localização distalPequeno diâmetro Mensuração pouco acurada

19 LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Artéria braquial A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão.

20 LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção, e, portanto, apresentariam o menor risco de trombose. Artéria femoral Artéria axilar Os inconvenientes das punções na axila e região inguinal são a dificuldade da realização de curativos e o maior potencial de contaminação destas regiões.

21 LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS A linha arterial pode ser obtida por: Punção; ou Dissecção arterial. É mais indicada A punção percutânea com dispositivo plástico sobre a agulha Que diminui a possibilidade de lesão arterial A punção percutânea com cateter sobre a agulha é um procedimento de enfermagem. Deve-se: utilizar técnica asséptica, um anestésico tópico local (xylocaína gel) e infiltração com xylocaína a 2% sem vasoconstrictor.

22 LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Se não for possível puncionar a artéria radial: A segunda escolha é a pediosa dorsalis; E, por último, deve-se tentar a femoral.

23 PA normal possui uma curva característica, com dois componentes: ANACRÓTICO Ejeção do sangue e a pressão sistólica. DICRÓTICO Diastóle e o nó dicrótico representa o fechamento da valva aórtica. Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constrictiva podem afetar a curva da PA Hematomas, trombos, impactação da ponta ou dobras podem amortecer a curva.

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25 RISCOS E COMPLICAÇÕES Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo vascular); Desconexão e exsanguinação; Injeções acidentais de drogas; Infecção local e sistêmica; Lesão; Necrose e gangrena; Fenômenos embólicos distais e proximais; Embolização da artéria vertebral (punção axilar). Entre outros... MONITORIZAÇÃO DA PAS

26 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações: Utilização das artérias radial e pediosa sempre que possível; Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial; Uso de técnica asséptica para punção; Uso de cateter sobre agulha, 20G, evitando-se cateteres maiores; Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala; Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo (solução salina estéril heparinizada); Realizar checagem diária do local de inserção do cateter; Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs; Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter).

27 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA

28 A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. A PAM determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.

29 Medida Não-Invasiva da Pressão Arterial

30 Método Não-Invasivo Aferindo a PA obtêm-se a pressão sistólica (PAS) e a pressão diastólica (PAD). Para verificarmos a PAM utilizamos a seguinte fórmula: PAM= PAS + (PAD x 2) 3 Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg, Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg, sendo a média de 8mmHg. sendo a média de 8mmHg.

31 Pressão Arterial Média Calculada Sistólica + (2 x Diastólica) / (2 X 80)/3 = 93,33 Sistólica + (2 x Diastólica) / (2 X 80)/3 = 93,33 Diastólica + 1/3 da pressão de pulso 80 + (120-80)/3 = 93,33 Pressão de Pulso = Sistólica - Diastólica Diastólica + 1/3 da pressão de pulso 80 + (120-80)/3 = 93,33 Pressão de Pulso = Sistólica - Diastólica

32 Medida Invasiva da Pressão Arterial

33 Medida Direta (Invasiva) da Pressão Arterial Um cateter é introduzido dentro de uma artéria (radial, braquial, femoral ou pediosa); Punção arterial (ou dissecção). Introdução de um cateter. Conexão a um sistema de medição com coluna líquida ou eletromecânico. Manutenção do sistema desobstruído e calibrado. Registro: contínuo, tendências...

34 Procedimento: 1) Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger. 2) Conectado a um sistema transdutor SINAIS MECÂNICOS (pulso radial) SINAIS ELÉTRICOS 3) Curvas no monitor - manômetro de mercúrio ou esfigmomanômetro MONITORIZAÇÃO DA PAM

35 NÃO INVASIVOINVASIVO Baixo custo Baixo custo Fácil aplicação Fácil aplicação Fácil manutenção Fácil manutenção Demora de medida Demora de medida Posicionamento do manguito Posicionamento do manguito Baixo custo Baixo custo Fácil aplicação Fácil aplicação Fácil manutenção Fácil manutenção Demora de medida Demora de medida Posicionamento do manguito Posicionamento do manguito Alto custo Alto custo Riscos Riscos Pessoal especializado Pessoal especializado Manutenção Manutenção Precisão Precisão Rapidez Rapidez Alto custo Alto custo Riscos Riscos Pessoal especializado Pessoal especializado Manutenção Manutenção Precisão Precisão Rapidez Rapidez

36 Não Invasivo X Invasivo Invasivo – Mede a pressão diretamente Não Invasivo – Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a pressão indiretamente. – Medida de uma pressão externa (no sistema manguito - medidor) que comprime estruturas com diferentes resistências.

37 CURVA DA PRESSÃO ARTERIAL 1- Subida sistólica 2- P. sistólica de pico 3- Descida sistólica 4- Comissura dicrótica 5- Rampa diastólica 6- P. Diastólica final

38 A canulação arterial ou o posicionamento de um catéter intra- arterial permite: - Monitorização contínua direta da pressão arterial; - Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados pela punção frequente; - Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina, adrenalina etc.).

39 Locais de inserção: Preferencialmente, artéria radial, dorsal do pé ou pediosa e femural, obtida pelo método da punção percutânea com Abocath no 18 ou 20. Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial, após a realização do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).

40 Principais alterações encontradas: a) OVERSHOOT: onda de pico de pressão sistólica apiculada (em agulha), de valor maior que o real, ocasionada por fenômeno de ressonância em catéteres excessivamente longos (maiores que 120cm). b) CURVA AMORTECIDA: curvas de pressões achatadas, muitas vezes de valor inferior ao real. Podem ser ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no sistema, vazamentos, trombose ou obstrução da artéria ou catéter. c) OSCILAÇÃO DA LINHA DE BASE: ocasionada por movimentos respiratórios excessivos, movimentação do transdutor ou do braço do paciente. Obs.: Estes fenômenos também ocorrem no Swan-Ganz, na PVC e PAE (pressão de átrio esquerdo) que estejam conectadas ao monitor eletrônico.

41 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; Organizar todo material próximo ao leito; Organizar todo material próximo ao leito; Realizar preparo da pele com a solução degermante (movimentos circulares do centro para periferia); Realizar preparo da pele com a solução degermante (movimentos circulares do centro para periferia); Remover o excesso da solução degermante com soro fisiológico; Remover o excesso da solução degermante com soro fisiológico; Proteger o local com compressa ou gaze estéril; Proteger o local com compressa ou gaze estéril; Auxiliar o médico na paramentação; Auxiliar o médico na paramentação; Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que o médico faça a conexão; Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que o médico faça a conexão; Curativo no local; Curativo no local; Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de posição no leito; Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de posição no leito; Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do cateter e adjacente; Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do cateter e adjacente;

42 Comunicar alterações; Observar extremidade do membro envolvido; Promover a fixação adequada do cateter; Explicar em relação a retirada do sistema; Fechar o fluído heparinizado ao cateter; Despressurizar o sistema; Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de fixação do cateter (técnica asséptica); Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra mão, remover o cateter e desprezá-lo; Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção; Diminuir a compressão manual gradualmente até que cesse todo sangramento; Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 a 12 horas.

43 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

44 A pressão venosa central é a pressão exercida pelo sangue nas veias de grande calibre, no retorno ao coração pelo átrio direito (veia cava superior).

45 PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO MONITORIZAÇÃO DA PVC Pré-carga do VD Enchimento do VD no final da diástole Capacidade

46 Qual o principal propósito da mensuração do PVC? MONITORIZAÇÃO DA PVC É estimar a pressão diastólica final do VD; É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita;

47 INDICAÇÕES MONITORIZAÇÃO DA PVC Avaliação da função cardíaca; Coleta de sangue; Infusão de drogas; Passagem de marcapasso; Passagem de cateter de artéria pulmonar.

48 OBTENÇÃO DA PVC MONITORIZAÇÃO DA PVC É usualmente obtida através de um cateter localizado na veia cava superior; O cateter de artéria pulmonar pode também mensurar a PVC através do orifício proximal que desemboca no AD.

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50 OBTENÇÃO DA PVC MONITORIZAÇÃO DA PVC As principais veias utilizadas para a monitorização da PVC são: Veia braquialVeia subcláviaVeia jugular

51 VISUALIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO DA PVC

52 VISUALIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO DA PVC É checado radiologicamente para se certificar que o cateter esteja bem posicionado e não esteja dentro do átrio direito.

53 Como pode ser monitorizada a pressão? MONITORIZAÇÃO DA PVC Transdutor eletrônico (continuamente) Manômetro de água (Forma intermitente)

54 Quais os valores médios normais da PVC? MONITORIZAÇÃO DA PVC Variam de 3-6 mmHg ou 6-12 cmH2O É mensurada através da linha axilar média como "zero" de referência.

55 Fatores que interferem no valor real da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC Em relação ao paciente: Mudança de posição no leito; Movimentação excessiva; Movimentos respiratórios amplos (inspiratórios ou expiratórios);

56 Fatores que interferem no valor real da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC Em relação ao cateter e os sistemas de conexão: Mau posicionamento da ponta do catéter; Coágulo no cateter; Cateteres excessivamente finos Presença de bolhas de ar no sistema; Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento; Cateteres e conexões com vazamentos.

57 Fatores que interferem no valor real da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC Em relação ao sistema de mensuração: Zero de referência inadequadamente posicionado Alteração na membrana do transdutor; Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados;

58 Alterações nos valores da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC Hipovolemia (Taquicardia ); A vasodilatação venosa, causada por sepse, droga ou causas neurológicas, também podem diminuir a PVC. Droga vasoconstrictora - noradrenalina PVC Hipervolemia (Bradicardia); Insuficiência do VD; Tamponamento cardíaco (acúmulo de líquido no pericárdio); Sobrecarga de volume de liquido; Hipertensão pulmonar Doença da válvula tricúspide; Insuficiência crônica do ventrículo esquerdo. Droga vasodilatadora PVC

59 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC Checar radiologicamente a posição do cateter antes de instalar a PVC; Preencher o sistema com solução salina; Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração;

60 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC Medir a PVC através da coluna dágua graduada em cm ou medir por meio de transdutor e monitor calibrados em mmHg; Observar a oscilação da coluna dágua ou da linha de base no monitor elétrico; Manter local de punção com curativo estéril; Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema; Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, e edema; não deixar o catéter por mais que 5 dias;


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