Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Novembro de 2001

MORTALIDADE BRASIL 1998 AP CIRC CAUSAS EXT NEOPLASIAS AP RESP INF PA 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Diapositivo 01 Causas de Mortalidade no Brasil Segundo Atestados de Óbito - DATASUS Dados levantados pelo SUS mostram que as doenças do aparelho circulatório são a principal causa de óbito no Brasil sendo responsáveis por cerca de 1/3 das mortes. DATASUS 1998 0 % AP CIRC CAUSAS EXT NEOPLASIAS AP RESP INF PA OUTRAS DATASUS 1998

MORTALIDADE CARDIOVASCULAR BRASIL 1998 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Diapositivo 02 Causas de Mortalidade no Brasil em 1998 Isoladamente, os acidentes vasculares cerebrais foram a principal causa de óbito, 33% do total. Entretanto, se somarmos o infarto do miocárdio às causas isquêmicas, vemos que a doença coronária vem logo seguir como causa de mortalidade em nosso país, com a incidência de 30%. DATASUS 1998 0 % IAM ISQUÊMICOS HIPERTENSÃO AVC OUTROS DATASUS 1998

Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidadez Colesterol Total (mg/dL) 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Taxa de Mortaldae por 1000 Homnes 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Diapositivo 10 Para discutirmos esse caso é necessário considerarmos os seguintes dados: Quanto Maior o Valor do Colesterol Maior a Chance de Morte por DAC - Dados do Estudo MRFIT Há uma nítida correlação direta entre os valores do colesterol total ou LDL - C e o risco de mortalidade por DAC. Quanto maiores os valores maior o risco. MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936. MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936.

A maior Parte dos Infartos não Ocorre com Níveis Elevados de Colesterol Sem DAC DAC 20/100 40/100 90/100 150 200 225* 300 Colesterol (mg/dL) Adaptado de Castelli W. Can J Cardiol 1988;4(supl):5A-10A

Associação de Fatores de Risco e Incidência de Doença Coronária- NCEP-ATP II EUA - 1984 200 Fatores de Risco Fumo Taxa de Colesterol Elevada Hipertensão Arterial 160 120 Incidência de DAC por 1000 pessoas 80 60 Diapositivo 15 Associação de Fatores de Risco e Incidência de Doença Coronária Dados do Estudo de Framingham, mostram que quanto maior o número de fatores de risco maior a incidência de eventos coronários. Fonte - Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América. Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três fatores Fonte - Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América.

Fatores de Risco Para Aterosclerose Independentes Fumo Hipertensão CT e LDL-C altos HDL-C baixo Diabetes mellitus Idade avançada Menopausa Predisponentes Obesidade Obesidade abdominal Sedentarismo História familiar precoce Etnia Fatores psicossociais Condicionais Triglicérides LDL tipo B Homocisteína Lp(a) Fibrinogênio Marcadores inflamatórios Grundy et al. Circulation 1999;100:1481-1492

Classificação das Dislipidemias Laboratorial Hipercolesterolemia isolada (aumento isolado de colesterol) Hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicérides) Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG) HDL-colesterol baixo (isolado ou assoc. a aum. dos TG) Etiológica Dislipidemias Primárias Dislipidemias Secundárias Causadas por doenças: DM, obesidade hipotireoidismo, doenças renais, hepatopatias colestáticas crônicas. Causadas por medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, corticosteróides, anabolizantes, ciclosporinas. Causadas por hábitos de vida inadequados: tabagismo, etilismo, vida sedentária.

NÍVEIS DE COLESTEROL E MORTALIDADE Lipid Research Clinics Study 18 16 14 Sem doença 12 cardiovascular 10 prévia Mortes / 1000 pessoas-ano 8 Com doença cardiovascular 6 pré-existente 4 Diapositivo 03 Identificando Indivíduos de Alto Risco para Morte por Doença Arterial Coronária (DAC): Papel do Colesterol e Presença de DAC Prévia Dados de vários estudos, como os do Lipid Research Clinics, mostram que o colesterol é um importante fator de risco para a mortalidade. Esse fator é potencializado pela presença de doença arterial coronária (DAC), nesses indivíduos, para um mesmo valor de colesterol, o risco de morte é de 7-8 vezes maior do que nos indivíduos sem DAC. Podemos notar que isso ocorre mesmo quando os níveis de colesterol total encontram-se na faixa de 200-240 mg/dL que é a faixa colesterol que mais abrange a população em geral. Lipid Research Clinics Program. JAMA. 1984;251:351-364. 2 < 200 200-240 > 240 Colesterol total (mg/dL) Lipid Research Clinics Program. JAMA. 1984;251:351-364.

Impacto da Redução do LDL - C nos Eventos Cardiovasculares e na Mortalidade Total *IC não reportado. †95% IC, 14%-41%. ‡95% IC, 16%-37%. §95% IC, 12%-31%. -30 -33 -29 -28 -22 -40 -20 -10 LDL-C AVC % * † ‡ § DAC fatal ou não Mortalidade por DAC Total Diapositivo 04 Reduzir o Colesterol diminui a Morbidade e Mortalidade Atualmente, não há mais dúvidas de que a redução do colesterol muda a história natural da doença arterial coronária. Nesse diapositivo encontram-se os dados de metanálise dos estudos que avaliaram os efeitos da redução do LDL - C nos eventos clínicos. O tratamento diminui os eventos coronários, a necessidade de revascularização do miocárdio e o risco de acidente vascular cerebral isquêmico. Mais importante, há redução da mortalidade cardiovascular o que reflete em menor mortalidade total. Não há aumento de morte por câncer ou morte violenta, como havia sido sugerido por estudos da década de 70 e 80. Nesses estudos a redução do LDL - C foi na faixa de 30% (variando de 25-35%). Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321. Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.

Número de Homens Dislipidêmicos a Serem Tratados Para Prevenir Evento Coronário Prevenção Primária 50 50 WOSCOPS Alto Risco 40 Prevenção Secundária AFCAPS / TEXCAPS Todos 40 32 32 WOSCOPS Todos 28 30 NNT CARE 4S 20 LIPID 13 10 Baixo Risco Alto Risco* Quanto maior o risco do indivíduo maior o benefício do tratamento medido no caso pelo número necessário para se tratar para a prevenção de 1 evento coronário. 1,15 1,5 2 2,64 3,19 4,5 Risco % de DAC / Ano *Alto risco segundo a Sociedade Européia de Cardiologia Adaptado de Sirtori et al. Atherosclerosis 2000;152:1-8

Níveis desejáveis (alvo) de LDL-C: Estratificação de Risco LDL-C = F.R. modificável Níveis desejáveis (alvo) de LDL-C: Estratificação de Risco

Risco de Doença Coronária Alto Risco absoluto  20% em 10 anos Prevenção secundária ou primária de alto risco Médio ou intermediário Risco absoluto 10-20% em 10 anos Prevenção Primária Baixo Risco absoluto < 10% em 10 anos

Presença de Doença Aterosclerótica Manifesta Clinicamente (Alto Risco) PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Presença de Doença Aterosclerótica Manifesta Clinicamente (Alto Risco) Doença Arterial Coronária Doença Cerebrovascular (Ateromatose Carotídea Sintomática, AVCI, TIA, Insuficiência Vascular Cerebral) Insuficiência Vascular Periférica

Avaliando os riscos Escores de Risco de Framingham III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol 2001;77 supl III:1-48

FATORES DE RISCO MAIORES + Colesterol Avaliando Risco FATORES DE RISCO MAIORES + Colesterol Fumo Hipertensão HDL-C baixo (< 40 mg/dL) Idade (>45a masc. / >55a fem.) AF + DAC / parentes de 1°grau (<55a masc. / <65a fem.) Diabetes

Doença Aterosclerótica PREVENÇÃO ALTO RISCO Doença Aterosclerótica DM Prevenção Primária de alto risco (geralmente > 2 FR além do colesterol e idade > 55 anos) - uso de tabelas de risco de Framingham

MÉDIO RISCO Risco absoluto de eventos > 10% < 20 % em 10 anos. Indivíduos com 2 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL). USE O ESCORE DE RISCO DE FRAMINHAM PARA O CÁLCULO DO RISCO ABSOLUTO DE EVENTOS CORONÁRIOS EM 10 ANOS

BAIXO RISCO Risco absoluto de eventos < que 10% em 10 anos. Indivíduos com 1 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL) ou LDL-C elevado isolado. Não é necessário o uso de Escores de Risco de Framingham para o cálculo .

Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de Doença Arterial Coronariana (mulher) Colesterol Total (mg/dL) <160 160-199 200-239 240-279 ³ 280 Pts. -2 1 3 HDL - C (mg/dL) < 35 35-44 45-49 50-59 ³ 60 Pts. 5 2 1 -3 Fat. Risco (DAC) Idade Anos Pts. 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 -9 -4 3 6 7 8 PAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 ³ 160 Pts. -3 2 3 PAD < 80 80-84 85-89 90-99 ³ 100 Diabetes Pts. Não 0 Sim 4 Diapositivo 46 Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de Doença Arterial Coronariana (Mulher) É importante destacar o conceito de risco cardiovascular global. Assim, segundo dados obtidos pelos estudos de Framingham e considerando a importância relativa de cada fator de risco, pode-se calcular o risco de determinado paciente desenvolver doença arterial coronariana em 10 anos. São considerados a idade, o sexo, o HDL- C, o CT ou o LDL- C, a pressão arterial sistólica e a diastólica, a presença de diabetes mellitus e o tabagismo. Obtém-se o escore pela soma dos pontos referentes às características clínicas do paciente. Arq Bras Cardiol Vol77, supl III. Nov.2001. Wilson PWF et al.Circulation 1998;97:1837-1847. Pts. Não 0 Sim 2 Fumo Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.

Tabela de Framingham para homens Colesterol Total (mg/dL) <160 160-199 200-239 240-279 ³ 280 Pts. -3 1 2 3 HDL - C (mg/dL) < 35 35-44 45-49 50-59 ³ 60 Pts. 2 1 -1 Fat. Risco (DAC) Idade Anos Pts. 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 -1 -0 1 2 3 4 5 6 7 PAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 ³ 160 Pts. 1 2 3 PAD < 80 80-84 85-89 90-99 ³ 100 Diabetes Pts. Não 0 Sim 2 Diapositivo 49 Como Estratificar o Risco deste Paciente? Uma das principais modificações instituídas nas III Diretrizes sobre Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose é a estratificação do risco absoluto de eventos coronarianos. Para aqueles indivíduos com mais de 1 fator de risco além do colesterol (exceto diabetes), preconiza-se o uso dos escores de Framingham para determinação do risco absoluto. A meta lipídica de prevenção dependerá desse risco. Arq Bras Cardiol Vol 77, supl III. Nov.2001. Wilson PWF et al.Circulation 1998;97:1837-1847. Pts. Não 0 Sim 2 Fumo Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.

Escore de Risco em Homens e Mulheres Pontos Homens Risco de DAC em 10 anos % Mulheres Mulheres Risco de DAC em 10 anos % <-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  14 16 20 25 31 37 45 53 -2 -1 14 15 17 18 24  27 Wilson P Circulation 1998

Fatores que potencializam o risco determinado pelos escores de Framingham Escores de Risco de Framingham

Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular Lp(a) Fibrinogênio Homocisteína Marcadores inflamatórios (Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade)

Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular (PCR-as) São considerados de alto risco indivíduos com valores acima do terceiro quintil de distribuição na população. QUINTIL PCR-as 1. 0,1 – 0,7 mg/L 2. 0,7 – 1,1 mg/L 3. 1,2 – 1,9 mg/L 4. 2,0 – 3,8 mg/L 5. 3,9 – 15,0 mg/L

Novas Metas e Nova Estratificação Nível de Risco Metas Lipídicas LDL- C HDL- C TG Alto Risco Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea Pacientes com diabetes Risco de DAC* em 10 anos ³ 20% < 100 > 40 < 150 < 100 > 45 < 150 Médio Risco Diapositivo 59 Novas metas da nova Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia para Prevenção da Aterosclerose. Arq Br Cardiol Vol77, suplIII. Nov.2001. Risco de DAC* em 10 anos > 10% e < 20% < 130 > 40 < 150 Baixo Risco Risco de DAC* em 10 anos £ 10% < 130* > 40 < 150 A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/dL; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/dL

Abordagem do Estilo de Vida Exercício- orientação tempo/freqüência Dieta- papel e limitações Uso de fitosteteróis como adjuvantes Papel do álcool Consumo de alimentos ricos em folato Não recomendação para uso de antioxidantes como a vitamina E ou beta caroteno Ensinando a parar de fumar III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Terapia Farmacológica Quando indicar: Prevenção de alto risco Fármacos Hipolipemiantes Antiagregantes plaquetários Inibidores da ECA Betabloqueadores após o infarto do miocárdio III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Terapia Farmacológica Estatinas – “efeito de classe” Papel dos fibratos Uso na prevenção secundária em diabéticos com HDL e LDL-C baixos (VA-HIT) Antiagregantes plaquetários na prevenção primária Risco absoluto de eventos  20% 10 anos III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Terapia Farmacológica Uso de inibidores da ECA Para pacientes de prevenção secundária e para pacientes diabéticos com algum outro fator de risco (HOPE) Terapia de reposição hormonal após a menopausa Prevenção secundária- NÃO Prevenção Primária- se indicação ginecológica como terapia adjuvante para dislipidemia III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Novas Metas e Nova Estratificação Nível de Risco Metas Lipídicas LDL- C HDL- C TG Alto Risco Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea Pacientes com diabetes Risco de DAC* em 10 anos ³ 20% < 100 > 40 < 150 < 100 > 45 < 150 Médio Risco Diapositivo 59 Novas metas da nova Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia para Prevenção da Aterosclerose. Arq Br Cardiol Vol77, suplIII. Nov.2001. Risco de DAC* em 10 anos > 10% e < 20% < 130 > 40 < 150 Baixo Risco Risco de DAC* em 10 anos £ 10% < 130* > 40 < 150 A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/dL; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/dL

Conclusões-Diretrizes Mais agressivas ! São baseadas em evidências ! São um guia e não uma imposição ! Não são imutáveis ! Não são perfeitas ! Se seguidas irão reduzir a morbi-mortalidade !