Ms. Roberpaulo Anacleto

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1 Ms. Roberpaulo Anacleto
DISLIPIDEMIAS Ms. Roberpaulo Anacleto

2 Considerações Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicações focais em diferentes leitos vasculares

3 Considerações A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado para o desenvolvimento da aterogênese A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retenção subendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína

4 Considerações A resposta biológica a está retenção é caracterizada por: Macrófagos cronicamente mal adaptados Resposta inflamatória mediada – linfócitos T Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas

5 Base fisiopatológica Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendo difícil separar os componentes implicados na sua manifestação

6 Sinais clínicos Exame físico
Geralmente a primeira manifestação é a de doença aterosclerótica, especialmente DAC Em alguns casos pode ocorrer arco corneano em adolescente e adulto jovem Em idosos é comum e tem pouca importância xantelasma xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos e túbero-eruptivos

7 Sinais clínicos Hipercolesterolemia familiar Hipertrigliceridemia
Xantomas tuberosos tendíneos Arco corneal Xantelasmas Hipertrigliceridemia Xantomas eruptivos Alterações retinianas

8 Avaliação laboratorial
O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas Colesterol total ou CT Colesterol ligado à HDL ou HDL-colesterol (HDL-C) Triglicerídeo ou TG Colesterol ligado à LDL ou LDL-colesterol (LDL-C) Após jejum de 12 a 14 horas

9 Avaliação laboratorial
A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame Deve-se evitar Ingestão de álcool – 72 horas Atividade física vigorosa – 24 horas

10 Classificação A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C Compreende quatro tipos principais: Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo

11 Classificação Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada
Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL) Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL), Reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomícrons

12 Classificação Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos
LDL-C (≥ 160 mg/dL) TG (≥150 mg/dL) Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL

13 Classificação HDL-C baixo Redução do HDL-C
Homens <40 mg/dL Mulheres <50 mg/dL Isolada ou em associação com aumento de LDL Colesterol ou de TG

14 Dislipidemia secundária
Doenças Obesidade ( CT ,  TG  HDL ) Diabetes ( TG,  HDL ) Hipotireoidismo ( CT ,  TG ) Síndrome nefrótica ( CT ,  TG ) Insuficiência renal crônica ( CT ) Hepatopatias colestáticas crônicas (  CT ) Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

15 Dislipidemia secundária
MEDICAMENTO CT TG HDL-C Diuréticos tiazídicos –   Beta bloqueadores (sem at. simpatomimética intrínseca ) Anticoncepcionais Corticosteróides Estradiol (Transdérmico não altera TG ) Ciclosporínas   Inibidores de Protease   

16 Estratificação de risco
Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes Escore de risco Fatores agravantes Metas terapêuticas e reavaliação do risco

17 Doença aterosclerótica
O risco de doença aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de características que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver a doença

18 Doença aterosclerótica
O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença ou de seus equivalentes Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares

19 Escore de risco Pode-se estimar pelo Escore de Risco de Framingham (ERF) Risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)

20 Escore de risco Risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes

21 Escore de risco Risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)

22 Escore de Framingham Idade Gênero Colesterol total Colesterol HDL
Tabagismo Pressão sistólica Tratamento

23 Fatores agravantes A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário, na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres Os critérios agravantes levam o indivíduo à categoria de risco imediatamente superior

24 Influência Perda de peso (5Kg) Exercício regular  LDL- C de 5 a 8%
 TG 15% Exercício regular  TG 24% Não altera o Colesterol e LDL- C  HDL-C 8% Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

25 Influência Dieta  Gordura saturada ( LDL- C de 8% a 10%)
 Colesterol - 200mg/dia - (LDL- C de 3% a 5%)  Fibras solúveis 5 a 10g/dia (LDL- C de 3% a 5%) Fitosteróis 2g/dia ( LDL- C 6% a 15%) Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

26 Medicamentos para Colesterolemia
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico

27 Medicamentos para Colesterolemia
Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como consequência, há aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular

28 Medicamentos para Colesterolemia
–6% –6% –6% 20 mg 40 mg 80 mg Titulação em três etapas Estatina 10 mg 10 20 30 40 50 60 % DE REDUÇÃO DO LDL-C

29 e Manfestações Clínicas
ATEROSCLEROSE Fisiopatologia e Manfestações Clínicas

30 ATEROSCLEROSE Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e progressiva com múltiplos estágios caracterizada por um endurecimento e estenose da camada íntima com acúmulo de placa contendo partículas de lipoproteínas intra e extracelular e macrófagos.

31 FISIOPATOLOGIA Os estágios do desenvolvimento da aterosclerose

32 Parede Arterial: estrutura e função
Adventícia Vascularização Inervação Media Tônus Vascular Íntima Endotélio Hemostasia vs trombose Regulação do Tônus vascular Regulação da permeabilidade vascular Endotélio Moléculas de adesão Figure 7 In order to understand AS, one must understand the structure and function of the artery. The artery has three structural components: adventitia (which carries blood and nerve supply to the artery itself); media (comprised of smooth muscle, which controls vascular tone); intima (a basement membrane covered by endothelium which regulates hemostasis, thrombosis, vascular tone and permeability). The intima is the site of AS. Endotélio

33 Diferentes estágios do desenvolvimento da placa aterosclerótica
Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Grau VI Células espumosas Linha gordurosa Linha gordurosa extracelular Núcleo lipídico Núcleo lipídico de placa aterosclerótica envolvido na fibrose Placa aterosclerótica complicada (Rotura da placa, trombose, hemorragia) Figure 8 There are six stages of development of AS: Grades I – IV: accumulation of lipids, first intracellularly, then extracellularly; Grade V: fibrosis around the lipid core forming an atherosclerotic plaque; Grade VI: complicated plaque (rupture, clot or bleed) leading to a clinical event. Acúmulo de lípides Intra- e Extracelular Formação de núcleo lipídico Desenvolvimento da fibrose que circunda o núcleo lipídico Crescimento da placa Aterotrombose Rotura da placa Assintomático Eventos Clínicos eventuais

34 Da placa para trombose, evento chave: ruptura da placa
Figure 13 The key event in transformation of a stable plaque to an unstable plaque is rupture, which results in either partial or complete occlusive thrombosis. Trombose oclusiva parcial Trombose oclusiva

35 FISIOPATOLOGIA O papel dos macrófagos

36 Diminuição da resistência
Placa Vulnerável O papel chave dos macrófagos na inflamação da parede vascular Inflamação Recrutamento de outras células Figure 15 Macrophages play a key role in the formation of a vulnerable plaque. This is achieved because they: liberate cytokines, which cause vascular wall inflammation; produce Tissue Factor (TF), which results in further cell recruitment; decrease fibrous cap resistance. LDL Oxidada Fator tissular Diminuição da resistência da capa fibrótica Citocinas Macrófagos Céls musculares lisas

37 Fibrinogênio como um fator de risco independente para aterosclerose
Aumento da expressão do fibrinogênio B hepático Liberação dos mediadores inflamatórios por macrófagos Aumento da concentração plasmática de fibrinogênio Figure 16 Activated macrophages release pro-inflammatory cytokines (IL-6, IL-1, TNFa). Cytokines increase hepatic fibrinogen expression and hence plasma concentration. The risk of cardiovascular disease increases with increasing fibrinogen concentrations. Risco cardiovascular aumentado LDL Oxidada Risco Relativo Macrófagos Fibrinogênio (mg/dL)

38 Fator tissular: O iniciador da coagulação e da trombogênese in vivo
Plaquetas Plaquetas Fator Tissular Trombogênese Figure 19 Tissue Factor initiates the coagulation cascade, which culminates in thrombus formation. It is released from platelets and endothelium as well as activated macrophages. Agressão Vascular Cél. Endotelial Fator Tissular

39 FISIOPATOLOGIA O papel das lipoproteínas aterogênicas

40 LDL Oxidada e trombogênese
Hipercoagulabilidade Inibição da fibrinólise Plaquetas Estimula expressão de Fator Tissular Aumento da produção de PAI-1 Figure 20 Oxidized LDL activates macrophages and stimulates TF expression. It also stimulates increased production of plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1), which inhibits fibrinolysis. The end result is a state of hypercoagulability around the plaque, which plays a major role in thrombus formation during plaque rupture. LDL Oxidada

41 FISIOPATOLOGIA A influência dos fatores de risco

42 Diabetes e aterosclerose
Acúmulo sangüíneo de proteínas glicadas Hiperglicemia Crônica Aumento da permeabilidade vascular Figure 26 Chronic hyperglycemia leads to accumulation of glycated proteins in the blood. This causes an increase in vascular permeability which, in turn, increases the level of oxidized LDL. There is also a release of cytokines, which increases the level of vascular inflammation. Liberação de citoquinas IL-1, TNFα Aumento do LDL oxidada Vasoconstrição Leve proliferação de células musculares lisas Ativação da coagulação

43 Tabagismo e aterosclerose
Nicotina Citoquinas Radicais livres oxidativos Figure 27 Smoking increases the formation of oxidative free radicals, which raises the level of oxidized LDL. Nicotine has several direct effects, which include: increased cytokine production (which raises the level of vascular inflammation); direct cytotoxicity; vasospasm. Citotoxicidade direta Aumento da oxidação do LDL Inflamação Vasospasmo

44 Dislipidemia e aterosclerose
Aumento da expressão de moléculas de adesão Aumento do LDL Lp-B; C-III Figure 28 Atherogenic lipoproteins (e.g. LDL, apo B-rich particles like Lp-B:C-III) penetrate the arterial wall and induce: expression of adhesion molecules (which capture monocytes which then migrate into the intima); differentiation of macrophages (which release inflammatory cytokines); increased lipoprotein capture and penetration. Aumento da captura das lipoproteínas Aumento da penetração do LDL